胡美娜,張 穎

(海淀區(qū)婦幼保健院婦女保健科，北京 海淀 100080)

北京市海淀區(qū)圍產(chǎn)兒死亡特征與干預(yù)措施探討

胡美娜,張 穎

(海淀區(qū)婦幼保健院婦女保健科，北京 海淀 100080)

圍產(chǎn)兒死亡率；死亡原因；出生缺陷；干預(yù)措施

圍產(chǎn)兒死亡率反映了一個(gè)國家及地區(qū)的文化、經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生工作的水平，是評(píng)價(jià)圍產(chǎn)保健、產(chǎn)科及新生兒醫(yī)療保健水平的重要指標(biāo)。研究圍產(chǎn)兒死亡率及死亡原因是提高圍產(chǎn)醫(yī)療水平的重要環(huán)節(jié)。本研究通過對(duì)北京市海淀區(qū)2011至2015年圍產(chǎn)兒死亡監(jiān)測情況進(jìn)行分析，找出導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，提出有效的干預(yù)措施，以進(jìn)一步提高圍產(chǎn)保健質(zhì)量、降低圍產(chǎn)兒死亡率。

1資料和方法

1.1資料

來源于2011至2015年海淀區(qū)各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科上報(bào)至區(qū)婦幼保健院的圍產(chǎn)兒死亡登記卡和病例報(bào)告、圍產(chǎn)兒死亡一覽表、產(chǎn)科質(zhì)量季度報(bào)表以及區(qū)級(jí)圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審記錄。

1.2定義及方法

圍產(chǎn)兒的定義為妊娠滿28周至產(chǎn)后7天內(nèi)(或出生體重≥1 000g)的胎兒和新生兒。采用世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，死胎的定義為胎兒出生前的死亡，其中分娩之前發(fā)生在宮內(nèi)的死亡稱為狹義的死胎，分娩過程中發(fā)生的死亡稱為死產(chǎn)。妊娠合并癥包括妊娠合并原發(fā)高血壓、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心臟病、妊娠合并血液病(含貧血)、妊娠合并肝病、妊娠合并腎病、妊娠合并甲狀腺功能障礙、妊娠合并風(fēng)濕免疫性疾病、妊娠合并惡性腫瘤等；妊娠并發(fā)癥包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入、羊水過多、羊水過少、胎膜早破、宮內(nèi)感染、羊水栓塞、子宮破裂等。

按國際疾病分類(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)，圍產(chǎn)兒死亡原因以臨床診斷的首位死因?yàn)橐罁?jù)，不計(jì)伴隨死因。海淀區(qū)每年對(duì)各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)上報(bào)的活產(chǎn)數(shù)、圍產(chǎn)兒死亡數(shù)及圍產(chǎn)兒死亡個(gè)案信息進(jìn)行質(zhì)控。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel錄入數(shù)據(jù)，SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行描述性分析，計(jì)數(shù)資料用χ2及趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1圍產(chǎn)兒死亡率

表1 2011-2015年海淀區(qū)圍產(chǎn)兒死亡率比較[n(‰)]

Table1 Comparison of perinatal mortality in Haidian District from 2011 to 2015[n(‰)]

2.2本市、外地戶籍人口圍產(chǎn)兒死亡率比較

在216 963例圍產(chǎn)兒中，本市戶籍的圍產(chǎn)兒數(shù)為118 172例，圍產(chǎn)兒死亡465例，圍產(chǎn)兒死亡率為3.93‰(465/118 172)；外地戶籍的圍產(chǎn)兒數(shù)為98 791例，圍產(chǎn)兒死亡561例，圍產(chǎn)兒死亡率為5.68‰。兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.76，P<0.01)，外地戶籍人口圍產(chǎn)兒死亡率高于本市。

2.3死胎原因及順位

出生缺陷是死胎的首位原因，占26.22%；其次是妊娠合并癥及并發(fā)癥，占25.04%；第三位原因是診斷不明，占19.11%；臍帶因素占15.70%；胎兒因素占10.22%；胎盤因素占2.08%；其他原因占1.63%，見表2。

表2 2011至2015年死胎原因及順位

Table 2 The causes of stillbirth and sequence from 2011 to 2015

死亡原因死亡例數(shù)(n)構(gòu)成比(%)順位出生缺陷17726．221妊娠合并癥及并發(fā)癥16925．042診斷不明12919．113臍帶因素10615．704胎兒因素6910．225胎盤因素142．086其他111．637合計(jì)675100

2.4早期新生兒死亡原因及順位

早產(chǎn)及低出生體重是早期新生兒死亡的第一位原因，占43.30%；其次是出生缺陷，占21.36%；第三位原因是新生兒窒息，占19.37%；新生兒疾病占15.38%；其他原因占0.57%，見表3。

表3 2011-2015年早期新生兒死亡原因及順位

Table 3 The causes of early neonatal death and sequence from 2011 to 2015

2.5圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審結(jié)果

在1 026例圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審中，可避免死亡為22例，占2.14%；創(chuàng)造條件可避免死亡為333例，占32.46%；不可避免死亡為671例，占65.40%，見表4。

表4 圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審結(jié)果[n(%)]

Table 4 Review results of perinatal death[n(%)]

死亡類別可避免創(chuàng)造條件可以避免不可避免合計(jì)(n)死胎12(1．78)252(37．33)411(60．89)675早期新生兒死亡10(2．85)81(23．08)260(74．07)351合計(jì)22(2．14)333(32．46)671(65．40)1026

3討論

3.1圍產(chǎn)兒死亡情況

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多國家圍產(chǎn)兒死亡率均有不同程度的下降。據(jù)世界衛(wèi)生組織1998年報(bào)道的數(shù)據(jù)，不少國家(特別是歐洲)都已降至5‰，但是發(fā)展很不平衡，最高的國家達(dá)130‰。我國圍產(chǎn)兒死亡率各地報(bào)道差異較大，浙江省2014年報(bào)道為7.60‰[1]，西藏自治區(qū)2016年報(bào)道為17.16‰[2]。本資料結(jié)果顯示，北京市海淀區(qū)2011-2015年的圍產(chǎn)兒死亡率平均為4.73‰，達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平。5年來，海淀區(qū)圍產(chǎn)兒死亡率總體呈下降趨勢(shì)，2012年圍產(chǎn)兒死亡率較2011年下降了1.37‰，之后4年一直處于較低水平。近年圍產(chǎn)兒死亡率的下降主要是早期新生兒死亡率降低所致，這與海淀區(qū)各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)兒科密切協(xié)作、新生兒救治水平提高及轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)的完善緊密相關(guān)。外地戶籍人口圍產(chǎn)兒死亡率(5.68‰)高于本市(3.93‰)，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，加強(qiáng)流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)保健宣教及孕產(chǎn)期管理，是控制圍產(chǎn)兒死亡的重點(diǎn)。

從評(píng)審結(jié)果看，1 026例圍產(chǎn)兒死亡中，不可避免死亡占多數(shù)，為65.4%；可避免及創(chuàng)造條件可以避免的死亡共占34.6%。說明近年海淀區(qū)圍產(chǎn)保健工作在各級(jí)政府、助產(chǎn)機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等多方的共同努力下，已取得了較好的成效，要進(jìn)一步降低圍產(chǎn)兒死亡率，必須采取更積極有效的針對(duì)性措施。

3.2圍產(chǎn)兒死亡原因分析

本資料顯示，出生缺陷是死胎的首位原因，占26.22%，與國內(nèi)許多報(bào)道一致。國外研究表明，隨著人均國內(nèi)生長總值的增長，圍產(chǎn)兒死亡和嬰兒死亡中出生缺陷占的比例會(huì)越來越高，兩者之間為正相關(guān)關(guān)系[3]。妊娠合并癥及并發(fā)癥是死胎的第二位原因，占25.04%，其中以重度子癇前期所占比例最大。子癇前期為孕婦特有的常見并發(fā)癥，相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率約占所有妊娠期疾病的4%左右[4]。重度子癇前期尤其是早發(fā)型重度子癇前期由于起病早(<34周)，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒發(fā)生各種并發(fā)癥及其死亡的一個(gè)主要因素。死胎的第三位原因是死因不明，占19.11%。目前高收入國家已開始采用胎盤檢查、精確診斷和尸體解剖聯(lián)合對(duì)死胎進(jìn)行死因分類，可有效提高死因診斷水平。在我國，由于傳統(tǒng)觀念的影響，尸檢率一直較低，胎盤檢查又尚未常規(guī)開展，在一定程度上影響了死胎的原因分析。故而要盡可能地動(dòng)員產(chǎn)婦及家屬對(duì)死胎進(jìn)行尸檢，積極尋找死亡原因，明確診斷，積累經(jīng)驗(yàn)，以指導(dǎo)再次妊娠。此外，臍帶因素也是導(dǎo)致死胎的重要原因，占15.70%，其中以臍帶纏繞和臍帶扭轉(zhuǎn)多見。臍帶因素致胎兒宮內(nèi)窘迫具有很大的不可預(yù)知性和無法避免性，但加強(qiáng)孕產(chǎn)期監(jiān)護(hù)可減少死胎的發(fā)生。

早期新生兒死亡的前三位原因依次是早產(chǎn)及低出生體重(43.30%)、出生缺陷(21.36%)、新生兒窒息(19.37%)。分析可能的因素為：一方面隨著生育政策的調(diào)整，高齡孕產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦逐漸增多，妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率相應(yīng)增加，再加上輔助生殖技術(shù)及多胎妊娠的增多，使得早產(chǎn)、低出生體重兒的發(fā)生率增高；另一方面由于產(chǎn)前血清學(xué)及超聲篩查技術(shù)的廣泛開展，產(chǎn)前診斷水平不斷提升，多數(shù)出生缺陷在產(chǎn)前得以明確診斷，發(fā)現(xiàn)畸形即進(jìn)行了優(yōu)生引產(chǎn)，減少了缺陷兒的出生；此外由于產(chǎn)科和兒科的發(fā)展，新生兒救治水平得到了很大提高，新生兒窒息、新生兒疾病所致早期新生兒死亡的比例降低，從而使早產(chǎn)及低出生體重所占比例相對(duì)增高。

3.3干預(yù)措施

3.3.1積極做好出生缺陷的防控工作

預(yù)防和減少出生缺陷的發(fā)生，是降低圍產(chǎn)兒死亡率的重要措施，主要應(yīng)做好以下幾個(gè)方面的工作：第一，要積極推行一級(jí)預(yù)防措施，廣泛開展社會(huì)宣傳，加強(qiáng)婚前醫(yī)學(xué)檢查，在孕前和孕期進(jìn)行健康教育、優(yōu)生檢查和指導(dǎo)，同時(shí)提倡婦女懷孕前3個(gè)月～早孕3個(gè)月口服葉酸，以預(yù)防神經(jīng)管缺陷;第二，要認(rèn)真落實(shí)二級(jí)預(yù)防措施，建立健全產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷網(wǎng)絡(luò)，不斷提高產(chǎn)前診斷水平，及早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的出生缺陷，爭取在孕28周前進(jìn)行治療性引產(chǎn)，避免進(jìn)入圍產(chǎn)期導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡。另外，還要大力開展遺傳咨詢工作，通過醫(yī)生的咨詢意見和指導(dǎo)，使孕婦及家屬了解缺陷兒生后的結(jié)局及可治療的手段，從而自主選擇終止妊娠，減少出生缺陷給家庭帶來的痛苦及負(fù)擔(dān)。

3.3.2加強(qiáng)高危妊娠和流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦的管理

各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷提高圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)的手段和質(zhì)量，做好高危妊娠的初篩、管理、監(jiān)護(hù)和轉(zhuǎn)診，以降低圍產(chǎn)兒死亡率[5-6]。通過篩查高危因素，及早發(fā)現(xiàn)存在的妊娠合并癥及并發(fā)癥，密切監(jiān)護(hù)并予以積極恰當(dāng)?shù)奶幚?，適時(shí)終止妊娠，從而避免圍產(chǎn)兒死亡。實(shí)際上，妊娠合并癥及并發(fā)癥所致的圍產(chǎn)兒死亡中又以流動(dòng)人口居多，這些孕產(chǎn)婦由于流動(dòng)性大，保健意識(shí)淡薄，不會(huì)定期進(jìn)行產(chǎn)檢甚至無產(chǎn)檢，導(dǎo)致有些高危孕產(chǎn)婦在孕期未得到良好監(jiān)護(hù)而產(chǎn)生不良結(jié)局。因此，應(yīng)擴(kuò)大圍產(chǎn)保健的宣教范圍，對(duì)流動(dòng)人口采取多渠道、多層次及有針對(duì)性的健康教育工作，提高流動(dòng)人口的自我保健意識(shí)和能力，促使她們定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，從而保障母嬰安全。

3.3.3預(yù)防早產(chǎn)，提高危重新生兒的綜合管理能力

早產(chǎn)、低出生體重往往與母體的妊娠期合并癥及并發(fā)癥、多胎妊娠、孕早期的感染有較大關(guān)系，應(yīng)加強(qiáng)孕前保健和孕期監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)高危因素，做好高危孕產(chǎn)婦的專案管理，盡可能地延長孕齡至足月。對(duì)于難以避免的早產(chǎn)，應(yīng)積極做好預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合癥的準(zhǔn)備。同時(shí)，要提高產(chǎn)科質(zhì)量及新生兒復(fù)蘇搶救技能，加強(qiáng)早產(chǎn)兒出生后的護(hù)理及治療，有效提高早產(chǎn)兒的生存率。通過完善區(qū)域新生兒轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立好危重新生兒轉(zhuǎn)會(huì)診和搶救綜合專業(yè)隊(duì)伍，進(jìn)一步配備好醫(yī)療護(hù)理力量和搶救設(shè)施設(shè)備，使危重新生兒能夠得到有效救治。

綜上所述，我區(qū)圍產(chǎn)兒死亡率已控制在較低水平，要進(jìn)一步降低圍產(chǎn)兒死亡率，需從減少出生缺陷的發(fā)生，加強(qiáng)圍產(chǎn)保健的宣教，做好高危孕產(chǎn)婦和流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦的管理，預(yù)防早產(chǎn)及加強(qiáng)早產(chǎn)兒的護(hù)理和治療這幾方面著手，采取綜合干預(yù)措施。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

Characteristics of perinatal death and exploration of interventions in Haidian District of Beijing

HU Mei-na, ZHANG Ying

(DepartmentofWomenHealthCare,HaidianDistrictMaternalandChildHealthHospital,Beijing100080,China)

perinatal mortality; causes of death; birth defects；intervention

2016-08-22

胡美娜(1978-)，女，主治醫(yī)師，碩士學(xué)位，主要從事婦女保健方向研究。

張 穎，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.01.011

R722

A

1673-5293(2017)01-0029-03