陳玉龍，孫 瀟，張 琛,肖 乾

(1.徐州市兒童醫(yī)院超聲科，江蘇 徐州 221002;2.徐州市中心醫(yī)院急診科，江蘇 徐州 221002)

食管超聲心動圖在引導VSD封堵術中的應用價值

陳玉龍1，孫 瀟1，張 琛1,肖 乾2

(1.徐州市兒童醫(yī)院超聲科，江蘇 徐州 221002;2.徐州市中心醫(yī)院急診科，江蘇 徐州 221002)

目的 探討食管超聲(TEE)在監(jiān)測經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損(VSD)封堵術前、術中的臨床應用價值。方法 收集2014年3月至2015年5月于徐州市兒童醫(yī)院心臟外科行經(jīng)胸微創(chuàng)封堵的VSD患兒62例，患兒術前均接受TTE檢查，以明確VSD位置、類型、大小及邊緣情況，明確VSD微創(chuàng)封堵術可行性，并初步選擇合適的VSD封堵器。術中在TEE引導下確定荷包位置，實時動態(tài)監(jiān)測封堵器放置過程，并立即判斷手術療效。術后3～5天行經(jīng)胸超聲(TTE)檢查恢復情況。結果 62例患兒全部封堵成功，術中存在殘余分流2例，封堵器內(nèi)滲漏3例，2例Ⅱ度房室傳導阻滯?；純壕谛g后3～5天出院。術后1、3、6、12個月隨訪，無封堵器脫落移位，無瓣膜反流加重及房室傳導阻滯等并發(fā)癥出現(xiàn)，術后6個月復查殘余分流及滲漏消失。結論 TEE在經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術前定位、術中引導及術后即刻評價中均起到重要作用，值得臨床推廣。

室間隔缺損；經(jīng)食管超聲心動圖；經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術；封堵器

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是小兒最常見的先天性心臟病之一，大部分不能自行關閉而需要進行臨床治療[1]，對于嚴重VSD，無自愈可能的患兒更需早期治療。早期診斷及臨床治療是提高患兒生存率及生活質量的重要保障。隨著心內(nèi)科及心臟外科臨床水平的不斷提高，治療手段越來越多樣化，而經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術是心臟外科近幾年開展的一個手術方式，取得了良好的效果[2-4]。本文對徐州市兒童醫(yī)院心臟外科收治的62行經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術的患兒進行觀察，以評價食管超聲(TEE)在經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2014年3月至2015年5月于徐州市兒童醫(yī)院心臟外科行經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術的患兒62例，其中男28例，女34例；年齡為11個月～12歲，中位年齡4歲；體重為12～32kg，平均(20±9)kg，所有患兒術前均接受經(jīng)胸超聲(TTE)檢查，VSD基底部內(nèi)徑2.4～9.0mm，平均(5.0±2.6)mm，VSD存在膜部瘤者開口內(nèi)徑2～7mm，平均(2.7±2.6)mm，左房左室增大48例，二尖瓣輕中度關閉不全28例，主動脈瓣輕微關閉不全6例，14例患兒合并小型房間隔缺損，缺損均≤3mm。

1.2儀器

采用Philips Elite及Ie33多普勒超聲診斷儀，TTE探頭頻率分別為S5～1MHz及S8～3MHz；TEE探頭頻率為5～9MHz及4～7MHz；封堵器為國產(chǎn)，有等邊傘(邊長2mm)、偏心傘、肌部傘等。

1.3方法

1.3.1術前經(jīng)胸超聲重點

反復觀察以下幾個方面：從左室長軸切面、大動脈短軸切面、五腔心切面來觀察VSD的位置及形狀、大小，詳細測量VSD邊緣距二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣的距離，肌部缺損還需觀測缺損是多發(fā)或單發(fā)[5]，并測量距心尖的距離，周邊是否有膜部瘤形成，如有膜部瘤形成需觀察膜部瘤的開口大小、分流束的情況及血流情況，各瓣膜的發(fā)育情況，彩色多普勒需觀察缺損處的血流速度，以及有無反流，并估測肺動脈壓力情況，詳細記錄以方便術中及術后復查相比較。

麻醉成功后再次經(jīng)TTE常規(guī)觀察以上內(nèi)容，還需重點觀察VSD在胸骨及肋骨后方的空間位置及血流方向，以更準確的指導手術者選擇合適的手術切口位置。患兒取平臥位并抬高胸部，通過撐口器將食管探頭送入相應位置。再次經(jīng)TEE確認VSD情況，見圖1。根據(jù)術前的經(jīng)胸TTE檢查情況選擇合適位置進行手術切口，對于嵴內(nèi)型、嵴上型位置較高的VSD可選擇第2～3肋間切口，對于分流口偏向胸骨后，可行胸骨切口。切開心包暴露右室前壁后，在TEE引導下選擇最佳穿刺點，使穿刺點與VSD分流口合適并且距離最短，同時注意穿刺路徑。根據(jù)VSD的位置、大小選擇最佳的封堵器型號。TEE分別在五腔心切面(0°～15°)、短軸切面(40°～60°)、主動脈長軸切面(110°～150°)引導VSD封堵。TEE引導下選擇合適右室前壁穿刺點縫荷包，套管針刺入右室后置入導絲，超聲引導下過VSD至左室，見圖2；封堵器套管置入左室，退出導絲，見圖3；超聲引導下置入封堵器。超聲引導下逐步打開封堵器左室面及右室面，封堵VSD，見圖4。TEE檢查封堵器固定好，無明顯需要處理的殘余分流及主動脈瓣、三尖瓣反流，退出封堵器導管，抽出安全線，右室荷包線打結，超聲下再觀封堵器固定好，位置無改變后逐層關胸，手術結束。

1.3.2術后復查

對所有患兒術后2～5天行TTE復查，重點觀測封堵器有無移位，是否存在殘余分流，各瓣膜活動情況及反流有無加重，心包有無積液及心功能情況。

2結果

在62例患兒中，膜周部缺損50例，嵴內(nèi)、嵴上型8例，肌部缺損4例。VSD封堵器的型號腰部直徑為4.4～12mm，平均為(5.5±2.6)mm；手術操作時間20～45min，平均(24±20)min。對62例患兒全部封堵成功，未出現(xiàn)術后嚴重并發(fā)癥，見表1。在7例患兒術中出現(xiàn)小于2mm的殘余分流，其中2例膜周部缺損更換封堵器位置，3例嵴上型更換封堵器型號，2例殘余分流未做特殊處理。在3例患兒封堵器中部出現(xiàn)少許滲漏，血流速度不快，未予處理。有2例患兒發(fā)生Ⅱ度房室傳導阻滯。患兒均于術后3～5天出院，術后隨訪1～12個月，均無封堵器脫落或移位，無明顯心電圖異常改變，心功能正常，其中2例患兒殘余分流及4例封堵器中部滲漏均消失。

表1 62例VSD封堵術后近期并發(fā)癥情況

Table 1 Recent complications of 62 cases after VSD operation

3討論

3.1室間隔缺損分型及治療方法

VSD約占先天性心臟病的20%，約占出生后活產(chǎn)兒的3‰。VSD的分型主要有室上嵴缺損、隔瓣后缺損、肌部缺損、共同心室等。目前，VSD的治療方法主要有體外循環(huán)(CPB)下外科修補、血管造影術(DSA)介入封堵、經(jīng)胸外科微創(chuàng)封堵。隨著治療技術的提高，經(jīng)胸外科微創(chuàng)得到了較快的發(fā)展。主要適應癥為膜部缺損、室上嵴型缺損、肌部缺損，大小為直徑3～10mm，不伴有需要手術治療的其他心內(nèi)畸形。

經(jīng)胸外科微創(chuàng)封堵術與CPB下外科修補術相比較，創(chuàng)傷小、拔管快、住院時間短、并發(fā)癥少、費用減少；與經(jīng)DSA引導下介入封堵術相比較具有無輻射、不使用造影劑、操作距離短、易于控制封堵器封堵的各個環(huán)節(jié)的特點，成功率高，適應癥較廣。經(jīng)胸外科微創(chuàng)封堵VSD的適應癥較廣泛，但對于以下情況，目前仍為禁忌癥：缺損大于10mm、伴有主動脈瓣明顯脫垂、干下型缺損、肌部多發(fā)缺損、伴有Eisenmenger綜合征等。

3.2室間隔缺損封堵術后并發(fā)癥

本組病例中未出現(xiàn)術后封堵器脫落、移位等嚴重并發(fā)癥。VSD封堵術后主要術后并發(fā)癥為房室傳導阻滯及溶血[6-7]。房室傳導阻滯是VSD封堵常見的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～8%。本組病例出現(xiàn)2例房室傳導阻滯，給予阿托品、激素及異丙對癥治療后2周心律恢復正常。有報道顯示因患兒出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯，治療效果差而再次手術取出封堵器，本組病例未出現(xiàn)這種情況。

3.3術前測量要點

術前和術中要多次精確測量VSD的形態(tài)、位置、大小、部位及與周邊組織的位置關系。術中封堵器釋放過程中，要重點觀測釋放封堵器時左室面的位置，一定要避開主動脈瓣后釋放。封堵器一定要完全張開后再釋放右室面。封堵器釋放后立即從多切面觀測是否完全張開，封堵器的形態(tài)是否自然，是否夾住VSD邊緣組織，有無殘余分流。當右室面破口多，盡量選擇中間的或破口大的出口堵閉瘤體。

本組病例室上嵴上、嵴內(nèi)的封堵器更換率較高，與其二維切面位置有關，二維測量因其角度的問題，存在測量值偏小情況。膜周部缺損有時因其分流口較小，可用輸送管對分流口進行擴大，以方便封堵器送入。TEE在釋放封堵器后一定要多切面、多角度查看封堵器的位置，有無殘余分流，對瓣膜有無影響。對于少許殘余分流可通過對封堵器的推拉試驗進一步對封堵器進行塑形，部分因封堵器貼合不緊而引起殘余分流可消失。對于殘余分流及滲漏的判斷，可通過測量血流速度來大概判斷，高速血流為殘余分流，低速血流為封堵器的滲漏。最后，在封堵過程中，超聲醫(yī)生與手術醫(yī)生要做到相互溝通、相互配合，這就要求超聲醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗、熟練的操作技術，對心臟的空間位置能夠準確把握。

總之，經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術是治療兒童先心病的一種方法，它具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無輻射、手術操作簡單等特點[8]。TTE的術前篩選合適的VSD患兒與術中TEE持續(xù)實時監(jiān)測相結合，為患兒治療提供了更安全、更可靠的選擇[9]。經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術值得臨床的推廣應用。

[1]蔣世良.中國先天性心臟病介入治療現(xiàn)狀[J].中國實用內(nèi)科雜志,2013,33(4)：234-239.

[2]中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會先心病工作委員會.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識一、室間隔缺損介入治療[J]．介入放射學雜志,2011,20(2)：87-92．

[3]XING Quan-sheng, PAN Si-lin, AN Qi ,etal.Minimally invasive perventricular device closure of perimembranous ventricular septal defect without cardiopulmonary bapass:multicenter experience and mid-term follow-up[J].J Thoracic Cardiovasc Surg,2010,139(6):1409-1415.

[4]ZHU Da, LIN Ke, TANG Meng-lin,etal.Miderm results of hybrid perventricular closure of doubly committded subarterial ventricular, septal defects in pediatric patients[J].J Card Surg,2014,29(4):546-553.

[5]張海波,徐志偉,劉錦紛,等.心內(nèi)直視雜交封堵肌部多發(fā)室間隔缺損[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(5):421-423.

[6]龐程程,張智偉,錢明陽.兒童常見先天性心臟病介入治療的并發(fā)癥分析[J].臨床兒科雜志，2014，32(10)：956-960.

[7]YANG Rong, SHENG Yan-hui, CAO Ke-jiang,etal.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect in children:safety and efficiency with symmetric and asymmetric occluders[J].Catheter Cardiovasc Interv,2011,77(1):84-90.

[8]Anderson J B, Czosek R J, Knilans T K,etal.Postoerative heart block in children with common forms of congenital heart disease：results from the KID database[J].Cardiovasc Electrophysiol,2012，23(12):1349-1354.

[9]毛志剛,唱寬,舒健,等.食管超聲引導下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵室間隔缺損臨床分析[J].創(chuàng)傷與急危重癥醫(yī)學,2016,4(3):162-164.

[專業(yè)責任編輯：艾 紅]

Application value of transesophageal echocardiography in guiding VSD closure operation

CHEN Yu-long1, SUN Xiao1, ZHANG Chen1, QIAO Qian2

(1.DepartmentofUltrasound,XuzhouChildren’sHospital,JiangsuXuzhou221002,China;2.DepartmentofEmergency,XuzhouCentralHospital,JiangsuXuzhou221002,China)

Objective To study the clinical application value of transesophageal echocardiography (TEE) in monitoring minimal invasive thoracic esophagus ventricular septal defect (VSD) block before and during operation. Methods Sixty-two cases of VSD treated with minimal invasive thoracic esophagus VSD block in cardiac surgery department in Xuzhou Children’s Hospital from March 2014 to May 2015 were collected. All patients were examined by TTE before operation in order to make clear VSD location, type, size and edge conditions, to determine the feasibility of VSD minimal invasive closure, and to choose the right VSD occluder. Detection of pocket location, real time dynamic monitoring of occluder implantation and immediate determination of operation effect were done during operation under guidance of TEE. Postoperative recovery condition was determined by TTE at 3 to 5 day after surgery. Results All of 62 cases were occluded successfully. Two cases had residual shunt during operation. Three cases had occluder internal leakage, and 2 cases had Ⅱ degree atrioventricular block. All cases were discharged at 3 to 5 day after operation. Postoperative follow-up for 1 month, 3 months, 6 months and 12 months revealed no incidence of complications such as occluder malposition, increased valvular regurgitation and atrioventricular block. Postoperative check in 6 month found that residual shunt and leakage disappeared. Conclusion TEE plays an important role in preoperative localization, intraoperative guidance and immediate postoperative evaluation for minimal invasive thoracic block surgery, and it is worth clinical promotion.

ventricular septal defect (VSD); transesophageal echocardiography (TEE); minimal invasive thoracic closure; occluder

2016-06-05

陳玉龍(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事兒童超聲診斷工作。

肖 乾,副主任護師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.01.034

R725.4

A

1673-5293(2017)01-0097-03