裴志飛，林秀峰，石 云，畢 蕙

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100034)

子宮頸細(xì)胞學(xué)未見異常的PCB患者的臨床管理
——附149例臨床資料分析

裴志飛，林秀峰，石 云，畢 蕙

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100034)

目的 通過(guò)對(duì)細(xì)胞學(xué)未見異常的性交后出血(PCB)患者臨床資料分析，探討PCB的臨床管理路徑。方法 回顧性總結(jié)2013年11月至2016年5月就診于北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科門診149例細(xì)胞學(xué)未見異常因PCB轉(zhuǎn)診陰道鏡患者的人乳頭瘤病毒(HPV)檢測(cè)、陰道鏡以及病理結(jié)果，分析PCB患者中子宮頸高級(jí)別病變以及浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)，探討PCB患者的管理。結(jié)果 149例細(xì)胞學(xué)未見異常因PCB轉(zhuǎn)診陰道鏡的患者，年齡21～82歲，平均年齡42.91±10.83歲。陰道鏡下活檢病理共檢出子宮頸上皮內(nèi)瘤變2(CIN2) 4例，子宮頸浸潤(rùn)癌2例，CIN2+檢出率為4.0%(6/149)。其中128例(85.9%，128/149)同時(shí)進(jìn)行了HPV-DNA檢測(cè)，123例檢測(cè)陰性，占96.1%(123/128)；5例檢測(cè)陽(yáng)性，占3.9%(5/128)；在123例HPV陰性者中，共檢出CIN2 1例(1/123，0.8%)，子宮頸癌1例(1/123，0.8%)，CIN2+檢出率為1.6%(2/128)，在5例HPV陽(yáng)性者中無(wú)CIN2+檢出，在21例未行HPV檢測(cè)者中共檢出CIN2 3例(3/21，14.3%)，子宮頸癌1例(1/21，4.8%)，CIN2+檢出率為19.0%(4/21)；未行HPV檢測(cè)與行HPV檢測(cè)的病例相比較，CIN2+的檢出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=14.271，P=0.004)，OR=14.824(95%CI：2.522～87.141)。結(jié)論 在細(xì)胞學(xué)未見異常的PCB中存在有較低的CIN2+風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)重視排查，細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)均陰性可能減低PCB患者的CIN2+風(fēng)險(xiǎn)。

性交后出血；陰道鏡；病理；子宮頸上皮內(nèi)瘤變；免疫組織化學(xué)染色

性交后出血(postcoital bleeding，PCB)是既往婦科常見的轉(zhuǎn)診陰道鏡的臨床指征。由于既往的單一子宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的敏感性相對(duì)有限，陰道鏡檢查在發(fā)現(xiàn)和診斷子宮頸高級(jí)別病變及浸潤(rùn)癌中起到了非常重要的作用。Tehranian 等[1]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于PCB患者，細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)異常的敏感性為50%，特異性為86.5%，而陰道鏡評(píng)價(jià)PCB的敏感性可達(dá)73%。但是，近年來(lái)隨著子宮頸癌致癌病因的明確與人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)高危型(high risk，HR)的持續(xù)感染密切相關(guān)，且HPV檢測(cè)廣泛用于子宮頸癌的篩查以及篩查異常者的管理，很大程度提高了子宮頸癌篩查的敏感性，有可能改變PCB患者的臨床管理路徑。為了更好探討PCB患者的臨床管理，現(xiàn)將北京大學(xué)第一醫(yī)院2013年11月至2016年5月婦科門診細(xì)胞學(xué)未見異常因PCB轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查的149例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2013年11月至2016年5月就診于北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科門診細(xì)胞學(xué)未見異常因PCB而轉(zhuǎn)診陰道鏡門診的患者共149例?；颊吣挲g21～82歲，平均年齡42.91±10.83歲。所有患者均在北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科門診除外生殖道感染及子宮內(nèi)膜病變引起的異常出血。1例PCB患者細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)結(jié)果均為陰性但在婦科門診檢查時(shí)高度可疑子宮頸浸潤(rùn)癌而轉(zhuǎn)診陰道鏡檢。

1.2子宮頸篩查及診斷

1.2.1液基細(xì)胞學(xué)檢查

均采用ThinPrep液基細(xì)胞學(xué)(thinprep cytologic test，TCT)檢查方法，采用特制的子宮頸刷收集宮頸管外口鱗柱交界及頸管內(nèi)脫落細(xì)胞，并將其放入盛有專用保存液的小瓶?jī)?nèi)，經(jīng)程序化處理制片、固定、染色后，由北京大學(xué)第一醫(yī)院細(xì)胞學(xué)醫(yī)師統(tǒng)一閱片，采用并按TBS(the Bethesda system)(2014)系統(tǒng)診斷。

1.2.2 HPV檢測(cè)

采用HybriMax導(dǎo)流雜交法檢測(cè)21種HPV亞型，其中高危亞型(High-risk types，HR-HPV)15種(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68)，低危亞型(Low-risk types，HR-HPV)6種(6、11、42、43、44、cp8304)。

1.2.3陰道鏡檢查

陰道鏡檢查按照技術(shù)操作規(guī)范，按照國(guó)際宮頸病理與陰道鏡(the international federation of cervical pathology and colposcopy，IFCPC)2011年陰道鏡診斷術(shù)語(yǔ)統(tǒng)一評(píng)估及診斷。對(duì)于檢查中有異常發(fā)現(xiàn)的患者，在病變最嚴(yán)重的部位行多點(diǎn)活檢；對(duì)于陰道鏡檢查子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)不能完全可見或完全不可見者，必要時(shí)行子宮頸管搔刮術(shù)。

1.2.4病理檢查

所有活檢標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林固定后送至北京大學(xué)第一醫(yī)院病理科進(jìn)行病理診斷及P16免疫組織學(xué)染色及結(jié)果判讀。以組織病理學(xué)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析。分別分析不同病理級(jí)別中，TCT、HPV、陰道鏡診斷、P16免疫組織化學(xué)檢查的檢測(cè)結(jié)果，用卡方檢驗(yàn)分析病理CIN2及以上病變(簡(jiǎn)稱CIN2+)病變及浸潤(rùn)癌中TCT、HPV、陰道鏡診斷、P16免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果，所有P值均取雙向，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者年齡

149例子宮頸細(xì)胞學(xué)篩查未見異常，因單純PCB轉(zhuǎn)診陰道鏡門診的患者年齡21～82歲，平均年齡42.91±10.83歲。

2.2陰道鏡檢查及活檢病理結(jié)果

在149例細(xì)胞學(xué)未見異常因PCB轉(zhuǎn)診陰道鏡的患者中，60例因陰道鏡未見異常未行子宮頸活檢，占40.3%(60/149)，89例患者行陰道鏡下活檢(點(diǎn)活檢/子宮頸管粘膜搔刮術(shù)(ECC)，占59.7%(89/149)?；顧z病理結(jié)果：炎癥48例，占32.2%(48/149)；子宮頸息肉25例，占16.8%(25/149)；子宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)1 為10例，占6.7%(10/149)；CIN2為4例，占2.7%(4/149)；CIN3為1例，占0.7%(1/149)，此例行LEEP術(shù)后病理結(jié)果為子宮頸浸潤(rùn)癌Ⅰa1期；子宮頸浸潤(rùn)癌1例，占0.7%(1/149)，此例患者因PCB就診婦科門診，細(xì)胞學(xué)+HPV檢測(cè)結(jié)果均為陰性，因婦科檢查高度可疑子宮頸浸潤(rùn)癌直接轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，鏡下可疑為子宮頸浸潤(rùn)癌，經(jīng)子宮頸多點(diǎn)活檢病理證實(shí)。根據(jù)手術(shù)后的最終病理結(jié)果，在149例PCB患者中共檢出CIN2為4例，子宮頸浸潤(rùn)癌2例，CIN2+檢出率為4.0%(6/149)。

2.3 HPV-DNA檢測(cè)結(jié)果與最終病理結(jié)果

149例細(xì)胞學(xué)未見異常者中的128例(85.9%，128/149)患者同時(shí)進(jìn)行了HPV-DNA檢測(cè)，其中123例陰性，占96.1%(123/128)，其檢出CIN2 1例(1/123，0.8%)，子宮頸癌1例(1/123，0.8%)，CIN2+檢出率為1.6%(2/128)；5例HPV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性，占3.9%(5/128)，但無(wú)CIN2+檢出。5例患者行HPV高危亞型檢測(cè)，分別檢出16、18、51、59、58單一亞型感染各一例；21例患者未行HPV-DNA檢測(cè)，占14.1%(21/149)，其病理結(jié)果顯示檢出CIN2 3例(3/21，14.3%)，子宮頸癌1例(1/21，4.8%)，CIN2+檢出率為19.0%(4/21)。

細(xì)胞學(xué)未見異常未行HPV檢測(cè)與已行HPV檢測(cè)的病例相比較，CIN2+的檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=14.271，P=0.004)，OR=14.824(95%CI：2.522～87.141)。

2.4陰道鏡下活檢P16免疫組化染色結(jié)果與最終病理結(jié)果的比較

P16免疫組化檢查結(jié)果：71例子宮頸活檢組織同時(shí)進(jìn)行了P16檢測(cè)，其中陰性：63例，占88.7%(63/71)，陽(yáng)性8例，占11.2%(8/71)。不同P16狀態(tài)下的最終病理結(jié)果間的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=120.965，P=0.000)，見表1。

表1 P16免疫組化染色結(jié)果與病理結(jié)果間的比較[n(%)]

3討論

3.1 PCB常見原因

PCB是婦科門診患者就診的常見癥狀主訴，Shapley等[2]對(duì)PCB的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)在橫斷面研究中，PCB患病率為0.7%～9%，生育年齡婦女年累計(jì)PCB的發(fā)病率為6%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PCB常見病因?yàn)樽訉m頸柱狀上皮外翻、子宮頸息肉、子宮頸炎癥等。Sahu等[3]對(duì)87例細(xì)胞學(xué)未見異常轉(zhuǎn)診陰道鏡的PCB婦女的病因分析發(fā)現(xiàn)，50%的婦女無(wú)任何異常發(fā)現(xiàn)，在可識(shí)別的原因中占第1位的為柱狀上皮異位(33.6%)，其次為子宮頸息肉(12.5%)、衣原體感染(2.3%)等。本研究顯示149例細(xì)胞學(xué)未見異常的PCB病例中72.5%為陰道鏡未見異?；虿±碜C實(shí)為炎癥，16.8%為子宮頸息肉，6.7%為CIN1，與文獻(xiàn)報(bào)告的基本一致。

3.2 PCB存在子宮頸癌前病變及浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)

雖然在PCB中最主要的病因?yàn)榱夹约膊?炎癥、柱狀上皮異位、子宮頸息肉等)，但仍有一定比例的子宮頸高級(jí)別病變及惡性腫瘤性疾病的檢出。本研究顯示149例細(xì)胞學(xué)未見異常的PCB中，CIN2檢出率為2.7%，子宮頸浸潤(rùn)癌檢出率1.3%。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)在PCB婦女中子宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變(high grade intraepithelial lesion，HSIL)檢出率為2.2%～17.0%，惡性腫瘤如子宮頸癌、陰道癌或子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率較低，為0.8%～4%[3-7]。

在臨床上通常認(rèn)為子宮頸癌前病變及早期浸潤(rùn)癌是沒(méi)有臨床癥狀的，但趙昀等[8]通過(guò)對(duì)132例HSIL患者的臨床特點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn)，子宮頸高度病變中有49.2%存在PCB。Shapley等[2]的綜述顯示，子宮頸浸潤(rùn)癌婦女中PCB的發(fā)生率為0.7%～39%。Myriokefalitaki等[9]總結(jié)發(fā)現(xiàn)，雖實(shí)行子宮頸癌篩查計(jì)劃，仍有2/3的子宮頸浸潤(rùn)癌是通過(guò)癥狀進(jìn)行診斷的，對(duì)于因癥狀診斷的子宮頸浸潤(rùn)癌中，僅有37.2%的患者診斷時(shí)為浸潤(rùn)癌Ⅰ期，且診斷時(shí)的年齡相對(duì)偏大。在所有浸潤(rùn)癌患者的癥狀中，絕經(jīng)后出血是最常見的癥狀(33%)，其次是性交后出血(14.2%)。因此，在婦產(chǎn)科門診對(duì)于患者的PCB主訴應(yīng)予以重視，注重疾病的排查。

在芬蘭子宮頸癌篩查項(xiàng)目研究中發(fā)現(xiàn)PCB的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為1/220[10]。 Shapley等[2]的綜述通過(guò)計(jì)算發(fā)現(xiàn)對(duì)于20～24歲的社區(qū)人群，PCB發(fā)現(xiàn)子宮頸癌的可能性為1 /44 000，但在45～54歲婦女中可能性上升為1/2 400，因此，年齡也是評(píng)價(jià)PCB婦女疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要參考指標(biāo)。

由此可見，在因PCB癥狀而就診的患者中雖然發(fā)現(xiàn)良性病變的可能性大，但仍有檢出子宮頸高級(jí)別病變甚至惡性腫瘤性病變的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在年齡偏大的婦女，應(yīng)引起足夠重視。

3.2.1細(xì)胞學(xué)陰性PCB的HSIL風(fēng)險(xiǎn)及惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)于細(xì)胞學(xué)未見異常的PCB婦女子宮頸高級(jí)別病變及浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，Ray等[4]曾對(duì)134例細(xì)胞學(xué)未見異常因臨床指征轉(zhuǎn)診陰道鏡的婦女進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)陰性因癥狀轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查婦女的HSIL患病率2.2%；Sahu等[3]的研究中發(fā)現(xiàn)87例細(xì)胞學(xué)未見異常的PCB婦女，存在子宮頸上皮內(nèi)瘤變幾率為6.9%。無(wú)浸潤(rùn)性癌病例檢出，本研究顯示149例因PCB轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查的婦女檢出CIN2的幾率為2.7%，檢出浸潤(rùn)癌的幾率為1.3%。所以在細(xì)胞學(xué)未見異常的PCB婦女中檢出子宮頸癌前病變及浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)仍遠(yuǎn)高于普通人群[11]，應(yīng)引起足夠的重視。

3.2.2細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)雙陰性PCB者的HSIL風(fēng)險(xiǎn)與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)

目前尚未從文獻(xiàn)中查閱到細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)雙陰性的PCB者的HSIL或以上病變的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)。本研究顯示123例細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)雙陰性PCB者中，共檢出CIN2 1例，子宮頸癌1例，CIN2及以上病變的檢出率為1.6%(2/128)。細(xì)胞學(xué)未見異常未行HPV檢測(cè)與已行HPV檢測(cè)的PCB病例相比較(在已行HPV檢測(cè)的128例PCB者中僅5例(5/128,3.9%)HPV陽(yáng)性，且無(wú)CIN2+檢出)，CIN2+的檢出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.004)，OR為14.824(95%CI：2.522～87.141)。但由于HPV陽(yáng)性的病例少，今后需積累病例進(jìn)一步論證細(xì)胞學(xué)未見異常HPV陰性或是陽(yáng)性者的CIN2+風(fēng)險(xiǎn)。建議在細(xì)胞學(xué)未見異常的PCB患者中檢測(cè)HPV，增加CIN2+檢出率。

3.3 PCB是否需要轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查

目前對(duì)于子宮頸癌的預(yù)防主要通過(guò)對(duì)適齡婦女的規(guī)律性篩查來(lái)發(fā)現(xiàn)高危婦女，并通過(guò)對(duì)高危婦女的系統(tǒng)管理以減少子宮頸癌的發(fā)生率及死亡率。既往的子宮頸癌篩查主要是子宮頸的細(xì)胞學(xué)檢查，敏感性相對(duì)差。在PCB患者中宮頸細(xì)胞學(xué)檢查假陰性率可達(dá)15.82%[12]。近年來(lái)，隨著HPV自然史認(rèn)識(shí)的深入，HPV檢測(cè)逐漸應(yīng)用于臨床，明顯提高了子宮頸癌篩查的敏感性[13]，來(lái)自歐洲瑞典、荷蘭、英國(guó)、意大利等6國(guó)的7項(xiàng)隨機(jī)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)HPV初篩陰性者6年累計(jì)CIN3+發(fā)病率(0.27%，95%CI：0.12%～0.45%)低于基線時(shí)細(xì)胞學(xué)陰性的婦女(0.97%，0.53%～1.34%)；包括大約47 000人群的橫斷面研究以及約8 600人的3年隨訪的ATHENA研究結(jié)果顯示，單獨(dú)cobas HPV陰性者3年CIN3+累積風(fēng)險(xiǎn)為0.34%，而HPV和細(xì)胞學(xué)均為陰性者3年CIN3+的累積風(fēng)險(xiǎn)的0.30%，兩者無(wú)顯著差異，均低于初篩時(shí)細(xì)胞學(xué)檢查陰性者的3年CIN3+的累積風(fēng)險(xiǎn)[14]。由此可見，HPV檢測(cè)的陰性結(jié)果的安全性更佳，可提供更長(zhǎng)的陰性保護(hù)期。本研究也發(fā)現(xiàn)P16免疫組化染色陽(yáng)性與陰性者之間的CIN2+檢出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以，對(duì)于形態(tài)學(xué)判定CIN2+病變困難時(shí)，增加P16免疫組織化學(xué)染色可協(xié)助診斷。

由于任何檢測(cè)的敏感性、特異性均不可能達(dá)到100%，本研究對(duì)于細(xì)胞學(xué)未見異常甚至細(xì)胞學(xué)HPV檢查雙陰性的PCB婦女，仍有較低的子宮頸高級(jí)別病變以及子宮頸浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議對(duì)于細(xì)胞學(xué)以及HPV檢測(cè)雙陰性的PCB婦女仍應(yīng)綜合評(píng)價(jià)其風(fēng)險(xiǎn)，適時(shí)轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。

3.4 PCB管理路徑

對(duì)于PCB患者的管理，目前尚無(wú)可遵循的管理指南。英國(guó)曾對(duì)普通婦科門診以及使用陰道鏡管理PCB婦女進(jìn)行了督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)60例PCB婦女33名(55%)首先轉(zhuǎn)診至普通婦科門診，27名(45%)轉(zhuǎn)診至陰道鏡診所。調(diào)查包括是否進(jìn)行了衣原體檢測(cè)等，發(fā)現(xiàn)在這兩個(gè)部門均缺乏必要的排查。督導(dǎo)結(jié)果建議雖然在PCB患者中存在嚴(yán)重異常的可能性不大，但合理規(guī)范的管理流程仍可以提高這些婦女的治療效率[15]。英國(guó)還對(duì)1 020位管理PCB的咨詢醫(yī)生發(fā)放了調(diào)查問(wèn)卷，收到了614位(60%)醫(yī)生的回復(fù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于PCB婦女的管理尚缺乏規(guī)范。鑒于PCB與一些嚴(yán)重的病理結(jié)果相關(guān)，呼吁在基于最好的證據(jù)前提下謹(jǐn)慎地制定英國(guó)的規(guī)范管理[16]。

目前我國(guó)尚無(wú)針對(duì)于PCB的管理指南。建議PCB婦女應(yīng)首診于普通婦科門診，通過(guò) 詳盡病史的詢問(wèn)，包括PCB出現(xiàn)的頻次、有無(wú)伴隨癥狀、既往子宮頸癌篩查歷史及有無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，近期有無(wú)篩查、篩查的方法、腫瘤家族史等，判斷是單純的PCB還是異常子宮出血； 全面的婦科檢查，注意子宮頸的外觀，子宮頸的質(zhì)地等，發(fā)現(xiàn)肉眼可見的浸潤(rùn)癌，及子宮頸炎癥的排除(包括衣原體的檢測(cè))。對(duì)于肉眼可見或婦科檢查可疑子宮頸浸潤(rùn)癌的婦女建議直接多點(diǎn)活檢。對(duì)于肉眼未見或婦檢未發(fā)現(xiàn)異常的婦女，如近3年未進(jìn)行子宮頸癌篩查的婦女建議行子宮頸癌篩查，有條件的地方可以同時(shí)行細(xì)胞學(xué)+HPV檢測(cè)。對(duì)于持續(xù)PCB即使子宮頸癌篩查未見異常者仍建議轉(zhuǎn)診陰道鏡進(jìn)一步檢查。對(duì)于存在異常子宮出血的婦女還應(yīng)注意除外引起異常子宮出血的病因，存在子宮內(nèi)膜癌高危因素者應(yīng)注意除外子宮內(nèi)膜癌。

最新的研究評(píng)價(jià)了PCB婦女的陰道鏡評(píng)估必要性?；仡櫺躁?duì)列研究發(fā)現(xiàn)所有陰道鏡下活檢結(jié)果診斷CIN 2+的婦女，存在PCB可能性為13.1%?；顧z結(jié)果與年齡、絕經(jīng)狀況、婚姻狀況、吸煙、存在PCB、HPV(+)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。但回歸分析發(fā)現(xiàn)僅有吸煙、HPV(+)以及細(xì)胞學(xué)異常增加了CIN2病變的風(fēng)險(xiǎn)，OR分別為1.687、4.065、5.787(均P<0.05)。存在PVB并不增加CIN2的風(fēng)險(xiǎn)。Gulumser 等[17]認(rèn)為陰道鏡檢查及活檢應(yīng)在PCB婦女存在下列情況下進(jìn)行：吸煙、HPV陽(yáng)性、細(xì)胞學(xué)異常時(shí)。

綜上所述，雖然在PCB中子宮頸癌前病變及浸潤(rùn)癌的可能性較小，但仍不能完全除外，即使是在子宮頸癌細(xì)胞學(xué)+HPV雙項(xiàng)篩查均陰性的情況下仍應(yīng)高度重視。對(duì)于PCB的管理應(yīng)綜合分析其存在嚴(yán)重病變的風(fēng)險(xiǎn)以及可能部位，進(jìn)行個(gè)性化管理。

[1]Tehranian A, Rezaii N, Mohit M,etal. Evaluation of women presenting with postcoital bleeding by cytology and colposcopy[J].Int J Gynaecol Obstet,2009,105(1):18-20.

[2]Shapley M,Jordan K,Croft P R.An epidemiological survey of symptoms of menstrual loss in the community[J].Br J Gen Pract,2004,54(502):359-363.

[3]Sahu B, Latheef R, Aboel Magd S. Prevalence of pathology in women attending colposcopy for postcoital bleeding with negative cytology[J].Arch Gynecol Obstet,2007,276(5):471-473.

[4]Ray P, Kaul V. Prevalence of high-grade squamous intraepithelial neoplasia (HiSIL) in symptomatic women referred to the colposcopy clinic with negative cytology[J].Arch Gynecol Obstet,2008,277(6):501-504.

[5]Abu J, Davies Q, Ireland D. Should women with postcoital bleeding be referred for colposcopy?[J].J Obstet Gynaecol,2006,26(1):45-47.

[6]Rosenthal A N, Panoskaltsis T, Smith T,etal. The frequency of significant pathology in women attending a general gynaecological service for postcoital bleeding[J].BJOG,2001,108(1):103-106.

[7]Tehranian A, Rezaii N, Mohit M,etal. Evaluation of women presenting with postcoital bleeding by cytology and colposcopy[J].Int J Gynaecol Obstet,2009,105(1):18-20.

[8]趙昀,崔淑慧,任麗華,等.宮頸高度病變臨床特點(diǎn)—附132例臨床分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2009,10(2):88-90.

[9]Myriokefalitaki E,Potdar N,Barnfield L,etal.Cervical cancer still presents symptomatically 20 years after the introduction of a structured national screening programme[J].Cytopathology,2016,27(4):229-236.

[10]Hakama M, Joutsenlahti U, Virtanen A,etal. Mass screenings for cervical cancer in Finland 1963-71.Organization, extent, and epidemiological implications[J].Ann Clin Res,1975,7(2):101-111.

[11]Dillner J,Rebolj M,Birembaut P,etal.Long term predictive values of cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening:joint European cohort study[J].BMJ,2008,377: a1754.

[12]蔡金鳳,儲(chǔ)麗萍.接觸性陰道出血372例臨床分析[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2008,18(3):403-404.

[13]Arbyn M, Sasieni P, Meijer C J,etal. Chapter 9: Clinical applications of HPV testing: a summary of meta-analyses[J].Vaccine,2006,31;24(Suppl 3):S78-S89.

[14]Cox J T,Castle P E,Behrens C M,etal.Comparison of cervical cancer screening strategies incorporating different combinations of cytology, HPV testing, and genotyping for HPV 16/18: results from the ATHENA HPV study[J].Am J Obstet Gynecol,2013,208(3):184.e1-184.e11.

[15]Harry V N,Cruickshank M E,Parkin D E.Auditing the use of colposcopy versus general gynecology clinics to investigate women with postcoital or intermenstrual bleeding: a case for a new outpatient service[J].J Low Genit Tract Dis,2007,11(2):108-111.

[16]Alfhaily F, Ewies A A.Postcoital bleeding: a study of the current practice amongst consultants in the United Kingdom[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2009,144(1):72-75.

[17]Gulumser C, Tuncer A, Kuscu E,etal. Is colposcopic evaluation necessary in all women with postcoital bleeding?[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2015,193:83-87.

[專業(yè)責(zé)任編輯：張忠明]

Clinical management of PCB patients with no abnormal cervical cytology—Clinical data analysis of 149 cases

PEI Zhi-fei, LIN Xiu-feng, SHI Yun, BI Hui

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

ObjectiveTo explore clinical management path of postcoital bleeding (PCB) through analysis on clinical data of PCB patients with no abnormal cytology. Methods Human papilloma virus (HPV) test, colposcope and pathological results of 149 patients with no abnormal cytology and with PCB referrral colposcope were reviewed retrospectively. Risk of cervical high grade intraepithelial lesions and invasive cancer in PCB patients were analyzed, and clinical management of PCB patients was explored. Results There were 149 cases with no abnormal cytology and with PCB referral colposcope, aged 21-82 years with a mean age of 42.91±10.83 years. Totally 4 cases of cervical intraepithelial neoplasia 2 (CIN2) and 2 cases of invasive cervical carcinoma were detected by biopsy under colposcope, and detection rate of CIN2+ was 4.0% (6/149). Among them, 128 cases (85.9%, 128/149) were detected with HPV-DNA test simultaneously, and 123 cases were negative, accounting for 96.1% (123/128). Five cases were positive, accounting for 3.9% (5/128). Among 123 HPV negative cases, 1 case (1/123, 0.8%) of CIN2 and 1 case of invasive cervical carcinoma (1/123, 0.8%) were detected, and detection rate of CIN2+ was 1.6% (2/128). No CIN2+ was detected in 5 HPV positive cases. Three cases of CIN2 (3/21, 14.3%) and 1 case of invasive cervical carcinoma (1/21, 4.8%) were detected in 21 cases without HPV detection, and detection rate of CIN2+ was 19.0% (4/21). Comparison of cases without HPV test and cases with HPV test revealed that difference in detection of CIN2+ had statistical significance (χ2=14.271,P=0.004,OR=14.824, 95%CI: 2.522-87.141). Conclusion There is a low risk of CIN2+ in PCB patients with no abnormal cytology, and attention should be paid to clinical investigation. If cytology combined with HPV detection is negative, risk of CIN2+ for PCB patients may be reduced.

postcoital bleeding; colposcopy; pathological; cervical intraepithelial neoplasia (CIN); immunohistochemical staining

2016-7-28

裴志飛(1978-)，女，主治醫(yī)師，主要從事宮頸疾病的臨床診療工作。

畢 蕙，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.01.028

R711

A

1673-5293(2017)01-0081-03