王影+王海芹+張空+陳志霞

隨著經(jīng)濟高速發(fā)展，社區(qū)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等慢性病的流行趨勢日趨嚴重，由此帶來的疾病經(jīng)濟負擔日益沉重，成為威脅居民健康的重要公共衛(wèi)生問題。2009年上海市徐匯區(qū)開始試點家庭醫(yī)生責任制項目，2013年上海市政府將該項目列入年度重點工作和十件民生實事，同時制定了《上海市實施家庭醫(yī)生責任制項目工作方案》和《慢病管理方案》，家庭醫(yī)生團隊成為慢病居民慢病管理的主要執(zhí)行者。家庭醫(yī)生服務(wù)團隊由團隊長、全科醫(yī)師、預(yù)防保健人員、社區(qū)護士及其他人員組成。社區(qū)護士是家庭醫(yī)生團隊不可或缺的重要組成部分，是慢病管理的重要實施者。為了進一步完善家庭醫(yī)生服務(wù)模式，明確社區(qū)護士職責，本課題組對社區(qū)193名慢病患者進行護士角色功能調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1調(diào)查對象

對2013年6月—12月在上海市徐匯區(qū)斜土社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的患者，采用便利抽樣的方法抽取193名慢性病患者，對193名慢病患者進行問卷調(diào)查。

1.2調(diào)查方法

通過對文獻的檢索梳理總結(jié)，經(jīng)過與專家討論設(shè)計出問卷調(diào)查表。調(diào)查表涉及到領(lǐng)導(dǎo)者、指導(dǎo)者、照料者、倡議者、組織管理者、協(xié)調(diào)合作者、觀察研究者7個方面。正式調(diào)查前通過對20名慢病患者進行預(yù)調(diào)查，對調(diào)查表進行效度檢驗。結(jié)果顯示，經(jīng)過5名公共衛(wèi)生學、統(tǒng)計學、社區(qū)護理學專家評定，調(diào)查表內(nèi)容效度為0.887，內(nèi)部一致性信度為0.935，表明調(diào)查表具有良好的信效度。

設(shè)徐匯區(qū)斜土社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士長為調(diào)查員，經(jīng)過對調(diào)查表相關(guān)內(nèi)容的專業(yè)培訓后，負責調(diào)查表的發(fā)放、回收和內(nèi)容釋疑。問卷調(diào)查遵循自愿參與和知情同意的原則，由被調(diào)查人匿名填寫并獨立完成調(diào)查表，調(diào)查員當場回收。調(diào)查前，調(diào)查員必須向被調(diào)查人說明本研究的意義、目的、護士角色功能的含義以及相關(guān)注意事項。調(diào)查表總計發(fā)放193份，收回180份有效調(diào)查表，有效率為93.2%。

1.3統(tǒng)計學分析

錄入資料采用EpiData3.1軟件，用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用百分比進行數(shù)據(jù)描述。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

慢病患者基本情況見表1。

2.2慢病管理模式下社區(qū)護士的角色功能

慢病患者期待的社區(qū)護士角色功能依次為：指導(dǎo)者、照料者、組織管理者、觀察研究者、協(xié)調(diào)合作者、領(lǐng)導(dǎo)者、倡議者。而目前在工作中，慢病患者認為需加強的護士角色功能依次為指導(dǎo)者（41.2%）、協(xié)調(diào)合作者（21.3%）、觀察研究者（13.4%）、組織管理者（12.3%）、照料者（8.4%）、倡議者（5.3%）、領(lǐng)導(dǎo)者（3.8%）。見表2。

本次調(diào)查研究中，127名（70.5%）患者認為社區(qū)護理管理體系不健全，造成社區(qū)護士角色功能發(fā)揮受阻的最大因素是社區(qū)護士參與全科醫(yī)療服務(wù)的工作定位不夠清晰、分工不夠細化；113名（62.7%）患者認為社區(qū)慢病管理的開展需要相關(guān)政府部門的政策傾斜和大量資金的注入。目前政府部門對于涉及公共衛(wèi)生的財力、物力、人力的投入均有不足的現(xiàn)狀，無法保障基層醫(yī)療機構(gòu)滿足轄區(qū)內(nèi)人群對于健康服務(wù)的需求，是影響社區(qū)護士角色的重要因素。社區(qū)護理服務(wù)形式單調(diào)，社區(qū)居民對社區(qū)護士的依從性低也是其功能影響的關(guān)鍵因素。

3 討論

本研究從社區(qū)慢病患者的視角研究社區(qū)護士的角色功能，研究顯示，慢病患者期待社區(qū)護士所承擔的主要是指導(dǎo)者、照料者、組織管理者，而在現(xiàn)實工作中指導(dǎo)者、協(xié)調(diào)合作者則是最需要加強的，這也是目前患者認為社區(qū)護理工作中最為不足之處。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，人們對健康和疾病的概念有了新的理解。隨之而來醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變產(chǎn)生了“以病人為中心”的護理模式，該模式幫助人們在健康與生理的基礎(chǔ)上，意識到健康與心理、健康與環(huán)境之間的關(guān)系。這種護理模式強調(diào)了在傳統(tǒng)護理過程中注意患者的生理情況、病理狀態(tài)之外，護士還要進一步觀察病人的精神狀態(tài)、心理狀態(tài)，了解患者的家庭結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟情況，以此為考量采取不同的護理措施。鼓勵有效溝通的延續(xù)性多病種管理模式，積極促進醫(yī)療團隊及社區(qū)健康資源支持以滿足居民健康需求和賦予居民自我健康管理的能力及權(quán)力[1]。因此，建立以全人群為基礎(chǔ)，以患者為中心，加強社區(qū)護士管理者，組織者和指導(dǎo)者的角色功能尤為重要，建立健全社區(qū)護理管理模式，增強居民自我健康負責意識及能力的新型慢病管理模式成為當務(wù)之急[2]。

目前社區(qū)護士的工作主要以醫(yī)療服務(wù)為主，同時負責部分非社區(qū)團隊護士的工作內(nèi)容。民政部公布的《2015年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截止2015年底中國65歲以上老年人占總?cè)丝诘?0.5%。隨著中國人口老齡化進程的加劇，慢性病人數(shù)不斷增加，老年護理和慢性病護理的需求出現(xiàn)了一個明顯的遞增，這些護理的開展場所主要集中在社區(qū)和家庭。這就意味著大部分護士將走出醫(yī)院，走向社區(qū)和家庭，為基礎(chǔ)一體化的衛(wèi)生護理做保障。

隨著人們生活水平的提高，居民健康意識逐步增強，“對自己的健康負責”成為人們的普遍共識。不健康的行為危險因素如吸煙、身體活動不足、不健康飲食、有害飲酒等會導(dǎo)致慢性病的發(fā)生，加劇病情并影響治療的效果[3]。作為個體，生理遺傳及社會環(huán)境因素無法改變，但行為因素是可以通過健康教育主觀改變的。就慢病患者而言，他們更希望可以從社區(qū)護士處獲得健康知識的宣教，包括慢性病的管理、各人群及病種的健康指導(dǎo)等。社區(qū)護士可以通過指導(dǎo)人們健康知識幫助他們實現(xiàn)健康的生活方式和行為。從短期來看，健康教育的受益面可能遠不如為患者提供護理和治療大，但就疾病的預(yù)防和預(yù)后而言，健康教育的意義就十分深遠。護理人員將在未來的衛(wèi)生保健系統(tǒng)中將做出更加重要獨特的貢獻。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護理體系的不完善、政府投入的不足等方面是影響護士角色功能的重要因素。為加強家庭醫(yī)生服務(wù)團隊護士角色功能的充分發(fā)揮，政府部門應(yīng)予以重視和政策資金的支持。通過對于加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入力度，建立及健全相關(guān)服務(wù)保障機制，進一步改善居民的健康狀況。此外，衛(wèi)生管理部門還應(yīng)考慮健全合理的考核制度，建立相應(yīng)的激勵制度。通過為社區(qū)護士提供發(fā)展的平臺，為其開展科研創(chuàng)造條件，為其職稱晉升提供空間等措施，來提高社區(qū)護士的職業(yè)滿意度。社區(qū)護士自身也應(yīng)該充分認識到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要意義，強化專業(yè)榮譽感，完成承擔的責任[4-5]。將社區(qū)護士的角色定位逐步拓寬，工作內(nèi)容從傳統(tǒng)單一的疾病護理發(fā)展至對于疾病的預(yù)防與控制，進一步滿足慢病患者的期待和需求，加強社區(qū)護士在健康教育、健康管理以及慢病管理等方面作用的發(fā)揮，完善護士的功能定位。

參考文獻

[1]MUSACCHIO N，SCHER A， GIANCATERINI A， et al. Impact of a chronic care model based on patient empowerment on the management of type 2 diabetes： Effects of the SINERGIA programme [J]. Diabet Med， 2011， 28（6）： 724-730.

[2]王凌云，韓琤琤，馬鵬濤，等.家庭醫(yī)生式服務(wù)中社區(qū)護士家庭健康管理體系的構(gòu)建與實踐[J].中國全科醫(yī)學，2013，16（25）：3002-3005.

[3]趙文華，施小明，張娟，等.全民健康生活方式行動的實施策略與科學證據(jù)[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2013，21（3）：257-259.

[4] 張志鳳，馬玉萍 . 社區(qū)護士做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的認識[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（6）：106-107.

[5] 靳婕，周穎清. 全科團隊服務(wù)模式下社區(qū)護士與全科醫(yī)生工作內(nèi)容的研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14（34）：3899-3902.

【作者簡介】王影（1983—），女，主管護師，學士（收稿日期：2015-12-04）

【通信作者】王海芹，E-mail：2665601745@qq.com