陸樺

吳江區(qū)第一人民醫(yī)院，江蘇蘇州 215200

肛瘺好發(fā)于20～40歲的青壯年以及嬰幼兒男孩，男女孩比例為5：1[1]。肛瘺的發(fā)生與肛周膿、直腸肛門損傷、肛門裂反復(fù)感染、會陰部手術(shù)、結(jié)核、直腸肛管癌等有關(guān)。肛瘺患者會出現(xiàn)流膿、腫痛、瘙癢以及各種全身癥狀。臨床中肛瘺非常復(fù)雜，根據(jù)高位低位、單瘺多瘺、皮下黏膜下進(jìn)行不同的分類，其中如果單純性肛瘺不及時治療會因病情的發(fā)展形成復(fù)雜性肛瘺。臨床中針對肛瘺的不同類型采用不同的治療方法，只有選擇合適的治療方法才能夠達(dá)到良好的效果，目前臨床中主要采用的治療方法有雙向等壓引流術(shù)、瘺管填塞術(shù)、Lift術(shù)、VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)等。該文在2013年12月—2016年12月期間納入80例肛瘺患者進(jìn)行臨床治療分析，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集分析進(jìn)入該院的肛瘺患者80例作為研究對象，根據(jù)患者肛瘺類型分為單純性肛瘺組、復(fù)雜性肛瘺組、馬蹄形肛瘺組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床中對單純性、復(fù)雜性、馬蹄形的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者了解該次試驗并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其它嚴(yán)重慢性疾病者、心肺肝腎功能障礙者[2]。單純性肛瘺組26例，男18例，女8例，年齡在 21～59 歲之間，平均年齡（31.22±1.06）歲。復(fù)雜性肛瘺組27例，男20例，女性7例，年齡在16～61歲之間，平均年齡（30.63±1.12）歲。馬蹄形肛瘺組27例，男22例，女性5例，年齡在 23～63 歲之間，平均年齡（31.71±1.05）歲。 3 組研究對象在年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

單純性肛瘺組：根據(jù)患者病情采用改良肛瘺切縫引流術(shù)、瘺管切開基底縫合術(shù)、隧道式瘺管剔除結(jié)扎術(shù)、肛瘺切縫掛線引流術(shù)。改良肛瘺切縫引流術(shù)：從瘺管外口處插入探針，以輕柔的動作探查瘺管的走向。之后切除肛瘺內(nèi)外口間壁管及組織，并修整切口，再以生理鹽水沖洗，在無出出血的情況下進(jìn)行縫合，并采用塔型無菌紗布進(jìn)行包扎，術(shù)后保證切口的干燥與清潔，并使用抗生素。瘺管切開基底縫合術(shù)：首先使用探針探明肛瘺內(nèi)扣，之后采用電刀完全切口肛管，清楚肛管內(nèi)的腐朽物、肛腺等，并對切口進(jìn)行適當(dāng)延長，保持內(nèi)口充分引流，之后采用生理鹽水沖洗切口，并對切口進(jìn)行縫合，之后對切口進(jìn)行包扎，術(shù)后保證切口的干燥與清潔，并使用抗生素。隧道式瘺管剔除結(jié)扎術(shù)：使用探針法、美藍(lán)染色法等方法探查肛瘺內(nèi)口，明確肛瘺瘺管的走向，之后采用鉗夾住外口組織，之后沿著管道外壁剝離管道內(nèi)扣附近，采用彎鉗將管道內(nèi)口拖出，之后結(jié)扎內(nèi)扣周圍黏膜，最后以間斷縫合的方式進(jìn)行縫合，之后對傷口進(jìn)行沖洗并包扎。肛瘺切縫掛線引流術(shù)：同樣采用探針探查肛管內(nèi)口，采用電刀切開肛管至括約肌外側(cè)，采用掛線方法清楚肛管腐朽組織，之后對其進(jìn)行沖洗，并采用縫合線行全層間斷法對切口進(jìn)行縫合，對傷口進(jìn)行包扎。

復(fù)雜性肛瘺組：根據(jù)患者具體病情采用切開掛線術(shù)、瘺管曠置術(shù)、外切內(nèi)掛加膠管引流術(shù)、切開掛線術(shù)治療。切開掛線術(shù)：首先采用探針探明肛管內(nèi)口，對肛管進(jìn)行“V”字型的切開，之后在探針尾部綁一橡皮條，使其得到充分引流，最后對切口進(jìn)行沖洗及包扎。瘺管曠置術(shù)：采用探針探明肛管內(nèi)口位置，切除內(nèi)口周圍腐朽組織，并將括約肌切斷，將殘留瘢痕組織以多切口的方式達(dá)到軟化，并切除多余皮膚，最后進(jìn)行止血、消毒與包扎。外切內(nèi)掛加膠管引流術(shù)：采用探針探明肛管內(nèi)口位置，將探針穿于整個肛管，切口位于肛管內(nèi)口，之后切除腐朽組織，之后進(jìn)行消毒與包扎。切開掛線術(shù)治療：采用探頭探明肛管走向，以“V”型狀的方式切開主管道，再探針尾部綁橡皮條，使其充分引流，再做好消毒、包扎工作，最后進(jìn)行抗生素的使用。

馬蹄形肛瘺組：分別采用放射狀切開掛線對口引流術(shù)、切縫掛線內(nèi)口引流術(shù)。放射狀切開掛線對口引流術(shù)：采用肛鏡、探針等探明肛管走向，切口位置于肛門后正中內(nèi)口處，呈現(xiàn)出放射狀，再使用探頭針探入正中內(nèi)口探出，做好掛線。將切口之間的纖維切口進(jìn)行切除，并切除肛管內(nèi)的腐朽組織，之后做好切口的消毒、包扎工作。切縫掛線內(nèi)口引流術(shù)：采用肛鏡、探針等探明肛管走向，之后再使用探頭針進(jìn)行內(nèi)口探出，實施掛線。并將內(nèi)管的腐朽組織清楚，之后沖洗切口，進(jìn)行切口的縫合、消毒與包扎。后期采用抗生素，保證切口的干燥與清潔。

1.3 觀察指標(biāo)

對比3組臨床療效，治愈：患者臨床癥狀、臨床表現(xiàn)、體征完全消失，創(chuàng)面完全愈合；有效：患者臨床癥狀、體征基本消失，創(chuàng)面基本愈合；無效：患者臨床癥狀、體征與治療前無改變，創(chuàng)面未愈合?？傆行?（治愈+顯效+有效）/例數(shù)×100.00%。對比3組創(chuàng)面愈合時間、肛門括約肌功能，滿分為10分表示其功能完全恢復(fù)，0分為完全失去功能。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比(%)表示,數(shù)據(jù)對比采取χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比3組臨床療效

單純性肛瘺組總有效25例（96.15%）、復(fù)雜性肛瘺組總有效 25例（92.59%）、馬蹄形肛瘺組總有效 26例（96.30%），3 組臨床療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體見表1。

表1 對比3組臨床療效[n（%）]

2.2 對比3組創(chuàng)面愈合時間、肛門括約肌功能

單純性肛瘺組創(chuàng)面愈合時間（6.33±1.32）d、肛門括約肌功能（8.91±0.89）分、復(fù)雜性肛瘺組創(chuàng)面愈合時間（6.25±1.11）d、肛門括約肌功能（8.61±0.68）分、馬蹄形肛瘺組創(chuàng)面愈合時間（6.68±0.98）d、肛門括約肌功能（8.77±0.63）分，3組創(chuàng)面愈合時間、肛門括約肌功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體見表 2。

表2 3組創(chuàng)面愈合時間、肛門括約肌功能(x±s)

3 討論

3.1 肛瘺

肛瘺發(fā)生的根本原因與感染有關(guān)，因感染導(dǎo)致肛周組織發(fā)生破潰，破潰逐漸加重加上感染因素導(dǎo)致編程不愈合瘺管，形成肛瘺。由于女性的肛腺發(fā)育要比男性直，因此比起男性，女性發(fā)生肛瘺的可能性更低[3]。

3.2 不同類型肛瘺的臨床治療

臨床中針對肛瘺治療主要有瘺管切開術(shù)、掛線術(shù)、直腸黏膜瓣修補術(shù)、纖維蛋白膠、肛瘺栓。針對單純性肛瘺中的低位單純性肛瘺，如果患者不及時就診可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的感染性全身癥狀，在臨床中做好鑒別診斷的基礎(chǔ)上采取改良肛瘺切縫引流術(shù)和瘺管切開基底縫合術(shù)[4]，瘺管切開基底縫合術(shù)能夠在保證引流情況的基礎(chǔ)上減少創(chuàng)面面積，對促進(jìn)患者術(shù)后切口的愈合、縮短愈合時間有著積極意義。改良肛瘺切縫引流術(shù)能夠?qū)⒏毓軆?nèi)的污染物、壞死組織、硬性結(jié)節(jié)等[5]，并進(jìn)行充分縫合，縫合過程中保證沒有死角，確保充分引流的情況下促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6]，減少患者發(fā)生膿液存積現(xiàn)象的可能，對提高臨床效果、縮短創(chuàng)面愈合時間、減輕術(shù)后疼痛，有效提高患者術(shù)后括約肌功能。改良肛瘺切縫引流術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)對肛管的徹底切開，有效清除肛管內(nèi)的原發(fā)病灶、壞死組織及硬性結(jié)節(jié)，將引發(fā)感染的根源徹底清除，對提高治療效果有積極意義。該術(shù)對結(jié)締組織采用部分保留的方式能夠?qū)χ窘M織起到一定的保護作用，減少患者發(fā)生感染的可能。該術(shù)還鞥能夠?qū)⒏毓艹浞智虚_后清除容易引起感染的因素實現(xiàn)對皮膚的全層縫合[7]，對縮小手術(shù)創(chuàng)面、減少瘢痕形成都有積極意義。而高位單純性肛瘺病程較長的患者還可能出現(xiàn)直腸瘺、尿道瘺等，導(dǎo)致病情的進(jìn)一步惡化。針對高位單純性肛瘺采用隧道式瘺管剔除結(jié)扎術(shù)、肛瘺切縫掛線引流術(shù)[8]，肛瘺切縫掛線引流術(shù)在將肛管管道切口剔除口，在內(nèi)口括約肌部位采用掛線治療，達(dá)到治療與保護括約肌的雙重目的。但是有臨床研究發(fā)現(xiàn)采用肛瘺切縫掛線引流術(shù)會增加患者治療期間的疼痛度，從而提高患者治療痛苦。隧道式瘺管剔除結(jié)扎術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)對瘺管的完整剔除，實現(xiàn)對感染物質(zhì)的徹底清除，有效達(dá)到治療肛瘺的目的。通過術(shù)后翻面反向牽引瘺管至缸內(nèi)，不會污染清潔組織，行內(nèi)結(jié)扎后更能保證鋼管內(nèi)污染物不會遺留在隧道內(nèi)引發(fā)感染。

針對復(fù)雜性肛瘺，分為低位復(fù)雜性肛瘺和高位復(fù)雜性肛瘺，采用切開掛線術(shù)治療低位復(fù)雜性肛瘺，不僅能夠達(dá)到良好的治療效果，還能夠促進(jìn)患者術(shù)后創(chuàng)面愈合[9]，對降低患者術(shù)后疼痛、減少并發(fā)癥發(fā)生有積極意義。針對高位復(fù)雜性肛瘺，臨床中主要采用外切內(nèi)掛加膠管引流術(shù)和切開掛線術(shù)治療的方式，由于高位復(fù)雜性肛瘺管道比較多，而且很多內(nèi)口都是在括約肌上，因此很少會采用直接切開的方式避免對括約肌造成損傷。采用外切內(nèi)掛膠管引流術(shù)，在治療過程中將外口進(jìn)行切開，在內(nèi)口采用掛線的方式，不僅能夠減少創(chuàng)面，還能夠促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面的愈合，減少患者發(fā)生疼痛的可能。外切內(nèi)掛膠管引流術(shù)還能夠幫助創(chuàng)面實現(xiàn)術(shù)后的充分引流，減少患者發(fā)生感染的可能性。

針對馬蹄形肛瘺，臨床也分為低位馬蹄形肛瘺和高位馬蹄形肛瘺。該次研究采用了放射狀切開掛線對口引流術(shù)、切縫掛線內(nèi)口引流術(shù)兩種治療方式，放射狀切開掛線對口引流術(shù)整個手術(shù)過程操作簡便，對創(chuàng)面的引流充分，患者痛苦小，對提高治療效果有積極意義。臨床有相關(guān)研究顯示，放射狀切開掛線對口引流術(shù)不僅能夠?qū)σ饔忻黠@幫助，還能夠減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[10]。針對不同的肛瘺類型，需要采取針對性的治療措施，只有這樣才能夠達(dá)到良好的治療效果，在該次研究中，單純性肛瘺組總有效25例（96.15%）、復(fù)雜性肛瘺組總有效25例（92.59%）、馬蹄形肛瘺組總有效 26例（96.30%），3組臨床療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這一點也可以說明采取針對性更強的治療方案能夠獲得更好效果。另外，在明確診斷和辨別肛瘺類型的基礎(chǔ)上采取最合適的治療方案對促進(jìn)創(chuàng)面愈合、改善括約肌功能也有一定積極意義，在該次研究中單純性肛瘺組創(chuàng)面愈合時間（6.33±1.32）d、肛門括約肌功能（8.91±0.89）分、復(fù)雜性肛瘺組創(chuàng)面愈合時間（6.25±1.11）d、肛門括約肌功能（8.61±0.68）分、馬蹄形肛瘺組創(chuàng)面愈合時間 （6.68±0.98）d、肛門括約肌功能（8.77±0.63）分，3組創(chuàng)面愈合時間、肛門括約肌功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。吳根良[11]在2002年至2014年期間選擇225例復(fù)雜性肛瘺患者，分別采用切縫內(nèi)口引流術(shù)、切開掛線術(shù)、瘺管曠置術(shù)、瘺管摘除縫合術(shù)，通過對225例隨訪7個月～3年，切縫內(nèi)口引流術(shù)復(fù)發(fā)6例，平均愈合時間（19.4±5.6）d，切開掛線術(shù)復(fù)發(fā) 2例，平均愈合時間 （20.1±5.3）d，瘺管曠置術(shù)復(fù)發(fā)7例，平均愈合時間（28.8±7.2）d、瘺管摘除縫合術(shù)復(fù)發(fā)9例，平均愈合時間（24.7±6.9）d，其認(rèn)為針對復(fù)雜性肛瘺可采用瘺管曠置術(shù)和切開掛線術(shù)，低位的復(fù)雜性肛瘺可采用瘺管摘除縫合術(shù)和切縫內(nèi)口引流術(shù)，吳根良的研究結(jié)論與該文研究結(jié)論類似。

綜上所述，針對不同的肛瘺類型做好明確診斷、辨別肛瘺類型的基礎(chǔ)上采取最佳的手術(shù)治療方案對預(yù)防感染、促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合能夠達(dá)到良好效果。

（

）

[1]孫彥輝,曹永清,黃鴻翔，等.溫和灸促進(jìn)肛瘺術(shù)后組織修復(fù)作用的臨床研究[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,28(4):321-323.

[2]崔金杰,王振軍,鄭毅，等.改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)括約肌型肛瘺[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(12):1232-1235.

[3]李津,葉文峰,朱沛勁，等.99例肛瘺切除 I期縫合術(shù)治療低位單純性肛瘺的臨床療效[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(1):4.

[4]李曉靜.袋形縫合術(shù)治療低位肛瘺的臨床研究(附80例報告)[J].結(jié)直腸肛門外科,2012,18(1):39-41.

[5]鄭德,代述東,韓曄，等.切口單邊對稱縫合法治療單純性肛瘺的臨床療效觀察[J].臨床外科雜志，2012，20(9):639-641.

[6]陳映輝,陳紅錦.肛瘺切除基底部縫合術(shù)治療低位單純性肛瘺 20例臨床觀察 [J].江蘇中醫(yī)藥,2012,44(4):41-42.

[7]彭志紅，馬丹，何紅艷，等.隧道式瘺管剔除結(jié)扎術(shù)治療單純性高位肛瘺的臨床療效觀察[J].結(jié)直腸肛門外科,2014,(4):227-229.

[8]喻登明,李康平,張祿芳.不同手術(shù)方法治療高位復(fù)雜肛瘺的效果比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21（10）:19-20.

[9]嵇正嶺.不同手術(shù)方法治療復(fù)雜性肛瘺的療效研究[J].臨床合理用藥雜志,2011,4（9X）:21-22.

[10]那云朗,富羽翔,蘇震宇,等.不同手術(shù)方式治療高位復(fù)雜肛瘺的臨床效果分析[J].中外醫(yī)療,2015，34（12）:35-36.

[11]吳根良.不同手術(shù)方式治療復(fù)雜性肛瘺的臨床療效分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2015（11）:47-48.