王龍鳳，郭素萍

腔內(nèi)心電圖技術(shù)處理PICC導(dǎo)管尖端異位的效果評(píng)價(jià)

王龍鳳，郭素萍

[目的]探討腔內(nèi)心電圖技術(shù)處理PICC導(dǎo)管尖端異位的效果評(píng)價(jià)。[方法]選擇870例行PICC置管且無(wú)置管禁忌證的病人,其中420例為觀察組,450例為對(duì)照組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)穿刺法、改良塞丁格技術(shù)；觀察組開(kāi)展腔內(nèi)心電圖技術(shù)引導(dǎo)下插管。比較兩組發(fā)生異位后處理時(shí)間、費(fèi)用、病人滿意度。[結(jié)果]觀察組尖端異位率為23.09%，對(duì)照組尖端異位率為24.44%,兩組尖端異位率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組出現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位時(shí),護(hù)士根據(jù)監(jiān)護(hù)儀P波變化當(dāng)場(chǎng)調(diào)管耗時(shí)為(7.0±2.5) min,對(duì)照組調(diào)管耗時(shí)(40.0±3.6) min,兩組調(diào)管耗時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組導(dǎo)管尖端異位調(diào)管所需費(fèi)用少于對(duì)照組，觀察組病人滿意度高于對(duì)照組(P<0.01)。[結(jié)論]腔內(nèi)心電圖技術(shù)處理PICC置管尖端異位較傳統(tǒng)方法簡(jiǎn)便快速、準(zhǔn)確率高、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、安全。

腔內(nèi)心電圖；經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管異位

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是由周?chē)o脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管,并使其尖端位于上腔靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管植入技術(shù)[1]。臨床上廣泛用于腫瘤需化療、長(zhǎng)期靜脈輸液、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、反復(fù)輸入血制品等病人。導(dǎo)管尖端的理想位置在上腔靜脈的下1/3處,靠近上腔靜脈與右心房的連接處[2],不在此位置即為異位[3]。胸部X線為PICC尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4],但該方法存在導(dǎo)管尖端定位模糊、發(fā)現(xiàn)異位后調(diào)管費(fèi)時(shí)、增加病人負(fù)擔(dān)、易污染等不足,目前急需一種及時(shí)、安全、方便、準(zhǔn)確地判斷與處理異位的技術(shù)應(yīng)用于臨床。本研究采用腔內(nèi)心電圖技術(shù)與傳統(tǒng)方法對(duì)評(píng)判與處理PICC導(dǎo)管尖端異位進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年1月—2014年9月我院PICC置管病人450例為對(duì)照組,采用傳統(tǒng)穿刺法、改良塞丁格技術(shù)。2014年10月—2015年12月PICC置管病人420例為觀察組,開(kāi)展腔內(nèi)心電圖技術(shù)引導(dǎo)下插管。兩組均排除因送管不暢、不能送入預(yù)測(cè)長(zhǎng)度的病人。觀察組：男219例,女201例；年齡52歲～79歲(65.35歲±8.56歲)；身高(168.37±8.16)cm；體重(67.54±6.97)kg。對(duì)照組：男240例,女210例；年齡48歲～82歲(64.35歲±9.56歲)；身高(168.39±7.23)cm；體重(66.98±7.76)kg。兩組性別、年齡、身高、體重方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 操作方法

1.2.1 對(duì)照組 ①簽署知情同意書(shū),由具有PICC認(rèn)證資質(zhì)的并掌握心電圖基礎(chǔ)知識(shí)的護(hù)士操作。②用物準(zhǔn)備：包括PICC穿刺包、美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的前端開(kāi)口PICC管、必要時(shí)準(zhǔn)備塞丁格穿刺包、一次性手術(shù)衣、生理鹽水100 mL、20 mL注射器、無(wú)菌無(wú)粉手套、一次性治療巾、消毒及固定等用物。③測(cè)量記錄穿刺點(diǎn)上10 cm臂圍。預(yù)測(cè)及修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度,病人平臥,穿刺側(cè)手臂外展與軀干成90°,一般選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈；測(cè)量記錄預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)外緣鎖骨頭長(zhǎng)度(A段),然后反折向下至第三肋間隙(B段)長(zhǎng)度。修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度為(A+B)cm。④將用物有序置于無(wú)菌區(qū)內(nèi),預(yù)沖及濕潤(rùn)導(dǎo)管,撤退導(dǎo)絲至預(yù)修剪導(dǎo)管刻度減0.5 cm,修剪導(dǎo)管,穿刺送管,送管至腋靜脈時(shí)囑病人向靜脈穿刺側(cè)偏頭以防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。⑤穿刺置管后,到放射科攝片證實(shí)導(dǎo)管尖端位置,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位時(shí)在放射科進(jìn)行調(diào)管,直至到位。

1.2.2 觀察組 除對(duì)照組常規(guī)穿刺外,①用物增加監(jiān)護(hù)儀、電極片、無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線保護(hù)套、無(wú)菌心電圖信號(hào)轉(zhuǎn)換夾。②操作前給病人進(jìn)行三導(dǎo)聯(lián)或五導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)護(hù)儀屏朝向置管者,留取監(jiān)護(hù)儀Ⅱ?qū)?lián)心電波形原始資料。建立最大無(wú)菌屏障,取下RA導(dǎo)聯(lián)扣與心電圖信號(hào)轉(zhuǎn)換夾連接,并置于無(wú)菌保護(hù)套內(nèi)備用。修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度為(A+B+3)cm。置管過(guò)程中,導(dǎo)管送入A段后,撤導(dǎo)管鞘,將導(dǎo)管末端導(dǎo)絲夾于心電圖信號(hào)轉(zhuǎn)換夾。③緩慢送導(dǎo)管B段,每送1.0 cm進(jìn)行觀察；當(dāng)P波有變化時(shí),每送0.5 cm進(jìn)行觀察，記錄P波振幅的變化與QRS波振幅的關(guān)系。P波振幅隨B段送入長(zhǎng)度增加逐漸增高,達(dá)到QRS波振幅的50%～80%且為正向波,此時(shí)導(dǎo)管尖端到位,固定導(dǎo)管,經(jīng)站立位X線攝片佐證此時(shí)導(dǎo)管尖端到位(前第三肋間隙)。

1.2.3 導(dǎo)管尖端異位調(diào)整方法 ①導(dǎo)管尖端在上腔靜脈打折或上腔靜脈以外靜脈的導(dǎo)管異位調(diào)整方法：腔內(nèi)心電圖技術(shù)引導(dǎo)下,置入導(dǎo)管B段全過(guò)程中,P波振幅無(wú)變化,應(yīng)考慮導(dǎo)管異位入上腔靜脈以外的靜脈或?qū)Ч芗舛嗽谏锨混o脈內(nèi)打折[5],安置病人取舒適平臥位,回撤導(dǎo)管10 cm～20 cm,邊推生理鹽水邊緩慢送管,直至P波振幅達(dá)到QRS波振幅的50%～80%且為正向波,確定尖端到位并固定。②奇靜脈導(dǎo)管異位調(diào)整方法：如果P波振幅變化持續(xù)小于R波振幅50%,疑似進(jìn)入奇靜脈,回撤5 cm～6 cm后,邊推生理鹽水邊緩慢送管,直至P波振幅發(fā)生應(yīng)有的變化,確定尖端到位并固定。③右心房導(dǎo)管異位調(diào)整方法：見(jiàn)P波振幅達(dá)到或超過(guò)R波振幅,或出現(xiàn)雙向波P波,導(dǎo)管進(jìn)入了右心房；緩慢回撤導(dǎo)管至雙向波消失,且正向P波振幅為QRS波振幅的50%～80%(特征性P波)時(shí),確定尖端到位并固定。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①導(dǎo)管異位評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)。②用于調(diào)管時(shí)間的確定標(biāo)準(zhǔn):觀察組送管過(guò)程中疑似導(dǎo)管尖端異位時(shí),計(jì)算護(hù)士當(dāng)場(chǎng)調(diào)管到位所耗時(shí)間；對(duì)照組計(jì)算護(hù)士從病區(qū)準(zhǔn)備調(diào)管用物開(kāi)始到放射科調(diào)管成功所耗時(shí)間。③收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《江蘇省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格手冊(cè)》2010修訂版標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。④病人滿意度調(diào)查：以我院靜脈治療小組發(fā)放的PICC置管滿意度調(diào)查表為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查表題型為單選題,問(wèn)卷信度檢測(cè)結(jié)果為0.897,共發(fā)放問(wèn)卷870份，回收問(wèn)卷870份。

表1 導(dǎo)管異位評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管尖端異位率比較 觀察組導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率為23.09%(97/420)，對(duì)照組發(fā)生率為24.44%(110/450),兩組導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組出現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位時(shí)調(diào)管時(shí)間比較 觀察組護(hù)士當(dāng)場(chǎng)調(diào)管所耗時(shí)間為(7.0±2.5) min,對(duì)照組調(diào)管時(shí)間為(40.0±3.6) min，兩組調(diào)管時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組97例疑似導(dǎo)管異位病例中,80例P波無(wú)變化,經(jīng)當(dāng)時(shí)調(diào)整后根據(jù)P波變化到達(dá)理想位置；12例P波振幅小于R波50%,經(jīng)調(diào)管P波振幅變化到位,并經(jīng)X線正位攝片證實(shí)到位；5例P波振幅經(jīng)多次調(diào)管始終小于R波50%,其中2例經(jīng)站立位X線胸部正側(cè)位攝片,示導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈；3例置管當(dāng)天有胸部CT檢查醫(yī)囑,于是免拍胸片,CT讀片確認(rèn)在右心房與上腔靜脈交界處可見(jiàn)PICC導(dǎo)管。

2.3 兩組收費(fèi)情況 對(duì)照組進(jìn)行胸部攝片84元/人,導(dǎo)管尖端異位到放射科調(diào)管所需材料費(fèi)用73.6元/人。觀察組導(dǎo)管異位當(dāng)場(chǎng)調(diào)管,心電監(jiān)護(hù)每小時(shí)6元，電極片3個(gè)～5個(gè)，每人4.5元～7.5元,沒(méi)有其他費(fèi)用。

2.4 兩組病人滿意度比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人滿意度比較 例

3 討論

3.1 PICC導(dǎo)管異位的危害性 導(dǎo)管異位是PICC置管過(guò)程中難以避免的常見(jiàn)問(wèn)題[6],PICC要達(dá)到中心靜脈的治療效果,防止導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,PICC 尖端的最佳位置非常重要[7]。尖端位置過(guò)淺增加了導(dǎo)管漂移到頸內(nèi)靜脈或反折的概率,位置過(guò)深,頂端會(huì)漂浮于右心房或右心室,刺激上腔靜脈叢,引起病人不適或危險(xiǎn)。導(dǎo)管尖端異位增加了PICC常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率,如靜脈炎、血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染以及導(dǎo)管置入過(guò)程中引起的胸悶、心悸、心律失常等,甚至可造成更嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。研究表明因?qū)Ч墚愇蝗胗倚姆炕蛴倚氖叶l(fā)心包填塞,以致導(dǎo)致死亡，是PICC導(dǎo)管尖端異位最嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]。因此,發(fā)生異位后應(yīng)及時(shí)、有效調(diào)整,避免導(dǎo)管異位相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生,減少病人痛苦。

3.2 腔內(nèi)心電圖技術(shù)處理PICC尖端異位的依據(jù) 心電監(jiān)護(hù)下PICC尖端定位是監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線與PICC內(nèi)金屬導(dǎo)絲相連,所記錄的波形為金屬導(dǎo)絲所感應(yīng)的不同位置、不同點(diǎn)位的變化[10]。心電圖P波是心房除極波,其形態(tài)和振幅取決于探測(cè)電極與心房綜合向量軸之間的距離和相對(duì)位置。該研究運(yùn)用心電圖波形的變化來(lái)判斷導(dǎo)管尖端發(fā)生異位的不同位置；發(fā)生異位時(shí),當(dāng)場(chǎng)調(diào)管處理,出現(xiàn)特征性P波(正向P波振幅達(dá)R波振幅50%～80%),說(shuō)明導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈下段的理想位置,無(wú)須攝片確認(rèn)導(dǎo)管尖端。PICC導(dǎo)管頭端進(jìn)入上腔靜脈以外的靜脈時(shí),與體表心電圖沒(méi)有區(qū)別[11]。奇靜脈位于上腔靜脈與脊柱之間,在右肺根上方(平T4水平)匯入上腔靜脈,送管過(guò)程中導(dǎo)管有進(jìn)入奇靜脈的可能,一旦進(jìn)入奇靜脈,心電轉(zhuǎn)換器不能直接感應(yīng)到心臟的活動(dòng)。因此,P波振幅可能會(huì)有改變,但不會(huì)出現(xiàn)規(guī)定的變化,側(cè)位片示導(dǎo)管更靠近脊柱,此時(shí)應(yīng)該按異位重新調(diào)整。本研究結(jié)果顯示：有5例病人P波振幅小于R波50%,經(jīng)反復(fù)調(diào)試仍小于R波50%,其中兩例經(jīng)站立位X線胸部正側(cè)位攝片，3例經(jīng)胸部CT平掃讀片結(jié)果證實(shí)導(dǎo)管已到位,原因可能與病人心臟的形態(tài)改變有關(guān),有待大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 腔內(nèi)心電圖技術(shù)處理PICC尖端異位可以減輕工作量,節(jié)約成本 本研究結(jié)果顯示：兩組調(diào)管所耗時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。一般將PICC導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈末端,靠近上腔靜脈與右心房入口處[12]。上腔靜脈是一條粗短的靜脈干,長(zhǎng)5 cm～7 cm,在右胸肋接合處后方由左右兩側(cè)頭臂靜脈匯合而成,沿升主動(dòng)脈右側(cè)垂直下行,至第3胸肋關(guān)節(jié)下緣注入右心房[13]。因此,把導(dǎo)管尖端在第三前肋間隙為準(zhǔn)確到位的定位標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)方法置管后需經(jīng)攝片如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位,放射科醫(yī)生通知護(hù)士,護(hù)士帶物品到放射科在機(jī)房調(diào)管,有時(shí)需要經(jīng)過(guò)多次調(diào)整,直至成功,每次調(diào)整均需攝片證實(shí)是否到位,增加了工作人員的工作量,由于臨床有PICC操作資質(zhì)的護(hù)士不多,人手緊缺,增加了PICC操作資質(zhì)護(hù)士的壓力。到放射科調(diào)管既增加攝片、調(diào)管后固定導(dǎo)管耗材等費(fèi)用；部分重危病人、腫瘤骨轉(zhuǎn)移病人搬運(yùn)不方便,需床邊攝片,增加了放射科醫(yī)生的工作量。本研究為解決此問(wèn)題，在置管過(guò)程中,運(yùn)用腔內(nèi)心電圖技術(shù)可盡早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位,及時(shí)給予調(diào)整,降低了調(diào)管耗時(shí)與費(fèi)用，提高護(hù)士的工作效率。

3.4 腔內(nèi)心電圖技術(shù)處理PICC尖端異位可以提高病人滿意度 本研究結(jié)果顯示：觀察組病人滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。傳統(tǒng)的方法置管后均需去放射科攝片,易引起糾紛和增加病人途中的安全隱患，又增加了病人放射線損傷的機(jī)會(huì)。利用心房?jī)?nèi)心電圖技術(shù)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位,護(hù)士在床邊就能處理,并通過(guò)腔內(nèi)心電圖確定尖端到位,無(wú)須走出病房去放射科攝片。此外,對(duì)帶管入院的病人,可在病人入院后用20 mL注射器連接頭皮針針頭刺入導(dǎo)管肝素帽,注入少量生理鹽水,心電轉(zhuǎn)換夾夾于針頭體上并連接監(jiān)護(hù)儀,根據(jù)監(jiān)護(hù)儀P波有無(wú)變化評(píng)判導(dǎo)管是否異位,以便及時(shí)處理。因此,該技術(shù)可以保證病人安全,同時(shí)節(jié)約費(fèi)用,減少放射線的污染,明顯提高了病人的滿意度。

綜上所述,采用腔內(nèi)心電圖技術(shù)及時(shí)判斷PICC置管尖端異位的發(fā)生,可立即糾正導(dǎo)管位置錯(cuò)誤,始終保持無(wú)菌狀態(tài)[14],調(diào)管時(shí)出現(xiàn)特征性P波(正向P波且振幅達(dá)R波振幅50%～80%),指導(dǎo)異位導(dǎo)管的調(diào)管成功,不必行X線胸片即可確認(rèn)導(dǎo)管到達(dá)理想位置；該技術(shù)操作方便,實(shí)用性強(qiáng)；減少護(hù)士工作量,節(jié)省了病人的費(fèi)用；有效降低了PICC導(dǎo)管尖端異位的風(fēng)險(xiǎn),提高置管成功率；保證病人安全,增加了病人的舒適度,提高了病人的滿意度。

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(本文編輯蘇琳)

Effect evaluation on endovenous electrocardiogram technique in treatment of PICC catheter tip ectopic

Wang Longfeng,Guo Suping

(Jiangsu Taizhou People’s Hospital,Jiangsu 225300 China)

2015年泰州市高層次人才科研項(xiàng)目。

王龍鳳,主任護(hù)師,本科,單位：225300,江蘇省泰州市人民醫(yī)院；郭素萍(通訊作者)單位：225300,江蘇省泰州市人民醫(yī)院。

R472

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.039

1009-6493(2017)03-0376-04

2016-02-18;

2016-12-27)

引用信息 王龍鳳，郭素萍.腔內(nèi)心電圖技術(shù)處理PICC導(dǎo)管尖端異位的效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理研究，2017，31(3)：376-379.