劉筱凌,秦佳楠,徐海英

1例腎上型巨大腹主動脈瘤結(jié)扎曠置術(shù)加人工血管旁路移植術(shù)病人的護(hù)理

劉筱凌,秦佳楠,徐海英

主動脈瘤；腹主動脈瘤結(jié)扎曠置術(shù)；人工血管旁路移植術(shù)；護(hù)理

腹主動脈瘤是由動脈粥樣硬化引起的動脈擴(kuò)張性疾病,其致命并發(fā)癥是動脈瘤體破裂大出血死亡[1]。腹主動脈瘤95%發(fā)生于腎動脈下方,只有不到5%侵犯到腎動脈以及以上動脈。同時腎上型巨大腹主動脈瘤是死亡率極高、發(fā)現(xiàn)率低、手術(shù)難度極大,很多病人無法到達(dá)醫(yī)院即死亡。尤其已經(jīng)破裂病例,24 h死亡率高達(dá)60%以上。本例病人的瘤體侵犯腸系膜上動脈以及雙腎動脈,如按常規(guī)手術(shù)切除、人工血管置換和微創(chuàng)覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)皆不能解決問題。通過行腹主動脈瘤結(jié)扎曠置術(shù)+人工血管旁路移植術(shù)治療后痊愈出院,現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

病人,男,70歲,因發(fā)現(xiàn)腹部搏動性腫塊4年加重伴左髖麻木3 d入院。病人4年前無意中發(fā)現(xiàn)腹部腫塊,無明顯疼痛,偶有腰痛不適,后自行緩解,當(dāng)時未予足夠重視,未及時就診行相應(yīng)檢查。近日來,病人腹部自覺腫塊變硬,但無明顯疼痛感覺。3 d前出現(xiàn)左側(cè)髖部麻木不適感,呈持續(xù)性,無明顯緩解,前來我院骨科就診,行腰部CT檢查提示巨大腹主動脈瘤。急診到搶救室行增強(qiáng)CTA再次提示：腎上型巨大腹主動脈瘤破裂。病人有高血壓病史，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,入院第2天行限期手術(shù)。術(shù)中探查：瘤體上段緊貼腸系膜上動脈,最大直徑約10 cm,雙腎動脈完全從瘤體出發(fā),雙髂內(nèi)外動脈瘤體巨大,瘤體剖開后出血將無法停止,右腎動脈重建風(fēng)險極大,與家屬溝通后,決定曠置瘤體及右腎動脈。院外教授臺上會診,在全身麻醉下行胸腹聯(lián)合切口腎上型巨大腹主動脈瘤結(jié)扎曠置術(shù)+腸系膜上腹主動脈-雙髂外動脈人工血管旁路移植+左腎動脈-人工血管端側(cè)吻合術(shù)。術(shù)后生命體征穩(wěn)定,第2天自ICU轉(zhuǎn)入普通病房,于19 d后康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 有研究指出,病人在情緒激動、緊張時會增加動脈壓力。對于腹主動脈瘤病人來說,動脈壓力的劇增容易導(dǎo)致血管壁薄弱處出現(xiàn)破裂出血等不良后果,因此,必須做好心理護(hù)理[2]。術(shù)前進(jìn)行科普宣教和心理疏導(dǎo),減輕焦慮情緒和對手術(shù)的擔(dān)心,以提高病人配合醫(yī)護(hù)的積極性。

2.1.2 防止瘤體再次破裂出血 本例病人入院時腹主動脈瘤已向后腹膜破裂,由于后腹膜的限制,使得病人有活動、手術(shù)機(jī)會。密切觀察病人生命體征、意識等,維持血壓穩(wěn)定。囑其絕對臥床,床上大小便,少食多餐,多食高蛋白、高維生素、易消化的飲食,避免引起腹內(nèi)壓增高的因素,如用力排便、屏氣等。病人配合較好,術(shù)前未出現(xiàn)瘤體再次破裂先兆。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 監(jiān)測生命體征 病人術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房,給予心電監(jiān)護(hù),密切觀察病情變化和各項(xiàng)生命體征,及時記錄脈搏、氧飽和度、呼吸、血壓、意識、瞳孔情況等。病人合并高血壓,有效控制血壓、合理調(diào)節(jié)血管活性藥物的濃度及速度,防止吻合口出血和腦血管意外的發(fā)生。

2.2.2 出血的觀察 由于病人治療需要,術(shù)中全身肝

素化,術(shù)后使用抗凝、祛聚、擴(kuò)血管藥物,有潛在大出血的危險,如吻合口出血、胸腹腔滲血、胃腸道應(yīng)激性潰瘍。及時準(zhǔn)確記錄胃管、胸管、腹腔引流液的量、顏色、性質(zhì),注意觀察是否有活動性出血。經(jīng)常觀察病人的口唇、甲床顏色,注意口腔黏膜及牙齦、皮膚等部位是否有散在出血點(diǎn),觀察尿液及糞便顏色,發(fā)現(xiàn)異常及時對癥處理。用藥期間加強(qiáng)對出凝血時間的監(jiān)測。

2.2.3 腎功能的監(jiān)測 由于病人瘤體位置的特殊,導(dǎo)致其雙腎血管解剖位置的異常,既往病史的累加和手術(shù)等因素的影響,術(shù)后可能繼發(fā)右腎梗死,右腎徹底失去功能。術(shù)后72 h準(zhǔn)確記錄24 h出入量,觀察尿量、尿密度、pH值及尿色,尿量過多時需注意糾正電解質(zhì)紊亂,尿量小于30 mL/h,須及時查明原因。本例病人術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥,輸入白蛋白后指標(biāo)達(dá)到正常。

2.2.4 雙下肢血運(yùn)的觀察 由于病人術(shù)后長時間處于臥床階段及血管內(nèi)膜受損,容易形成下肢血栓或栓塞。觀察雙下肢皮膚溫度及色澤,觸摸足背動脈搏動情況。術(shù)后肢體進(jìn)行保暖,避免受涼受壓,遵醫(yī)囑協(xié)助病人早日下床活動,以降低血栓發(fā)生率[1]。

2.2.5 疼痛的管理 本例病人手術(shù)切口涉及胸部及腹部,手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后的疼痛評分不理想。如鎮(zhèn)痛效果不佳,病人不能進(jìn)行有效咳嗽、咳痰,會增加肺部感染的概率。應(yīng)做好疼痛管理,如床頭抬高30°,減輕切口張力,減輕疼痛,利于恢復(fù),多傾聽病人對疼痛的主訴,多與其溝通,分散注意力,提高對疼痛的耐受性,遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。

2.2.6 感染的觀察及預(yù)防 由于本例手術(shù)持續(xù)時間較長,術(shù)中又使用了植入性人工血管,增加了病人感染的風(fēng)險。術(shù)后應(yīng)保持環(huán)境干凈整潔,定期消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,注意觀察病人切口處的敷料及周圍皮膚,觀察體溫變化及引流液的情況,發(fā)現(xiàn)感染指證時,應(yīng)及時匯報醫(yī)生,并協(xié)助對癥處理。

2.2.7 心理護(hù)理 由于本例病人病情的特殊,醫(yī)生選擇了瘤體曠置的方法,并未摘除瘤體,容易對病人的心理產(chǎn)生影響,削弱其康復(fù)的信心,增加其焦慮的心理。因此,術(shù)后多到床旁巡視,與病人溝通,講解類似案例的成功,增加其康復(fù)的信心,緩解焦慮。

2.2.8 健康教育 在病人病情趨于穩(wěn)定以及出院時應(yīng)對病人及其家屬進(jìn)行健康教育。病人出院后應(yīng)密切監(jiān)測自身血壓,控制其在正常并且相對穩(wěn)定的值域內(nèi),少食多餐,多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、易于消化的飲食,避免大便過度用力等。家屬應(yīng)多與病人交流,緩解其不良情緒,充分發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的作用。按時服藥,門診定期復(fù)查,長期隨訪。

綜上所述,腎上型巨大腹主動脈瘤屬于罕見的高危腹部血管外科疾病,手術(shù)難度大,要求高。本研究認(rèn)為術(shù)后對病人實(shí)施針對性的護(hù)理有著重要作用,尤其是病情監(jiān)測、心理護(hù)理,對出血、下肢血栓、感染的觀察及預(yù)防,減少和盡可能避免術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院日,病人早日康復(fù)。

[1] 辛邵偉,金星,梁欣榮,等.介入治療腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的護(hù)理體會[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2003,13(8)：615-616.

[2] 葉佩波.血管介入術(shù)治療腦動脈瘤的護(hù)理要點(diǎn)[J].中國醫(yī)藥指南,2015(32):249-250.

(本文編輯蘇琳)

劉筱凌，主管護(hù)師，本科，單位：214023，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院；秦佳楠、徐海英單位：214023，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院。

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.040

1009-6493(2017)03-0379-02

2016-02-03;

2016-12-31)

引用信息 劉筱凌,秦佳楠,徐海英.1例腎上型巨大腹主動脈瘤結(jié)扎曠置術(shù)加人工血管旁路移植術(shù)病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2017，31(3)：379-380.