趙新華,陳 英,游雪梅,滕春蘭,龐春華,羅 媚

基于堅(jiān)強(qiáng)概念的護(hù)理干預(yù)對(duì)原發(fā)性肝癌并抑郁病人生命質(zhì)量的影響

趙新華,陳 英,游雪梅,滕春蘭,龐春華,羅 媚

[目的]探討基于堅(jiān)強(qiáng)概念的護(hù)理干預(yù)對(duì)原發(fā)性肝癌并抑郁病人生命質(zhì)量的影響,為護(hù)理人員開展心理護(hù)理提供依據(jù)。[方法]選擇2014年3月—2015年9月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科擬接受原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)的抑郁病人72例,運(yùn)用堅(jiān)強(qiáng)概念進(jìn)行護(hù)理干預(yù),采用流行病學(xué)研究中心抑郁量表(CES-D20)、癌癥病人生命質(zhì)量測定量表體系中的肝癌量表(QLICP-LI)及健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(HPLP-Ⅱ)比較干預(yù)前、出院前1 d及術(shù)后1個(gè)月病人抑郁狀態(tài)及生命質(zhì)量。[結(jié)果]肝癌病人CES-D20評(píng)分干預(yù)前為36.10分±3.45分，出院前1 d為31.70分±2.87分,術(shù)后1個(gè)月降至24.03分±2.34分。出院前1 d病人QLICP-LI量表除軀體功能以外的維度及HPLP-Ⅱ量表除營養(yǎng)維度以外的其他維度得分比干預(yù)前明顯改善(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月病人HPLP-Ⅱ量表除營養(yǎng)維度評(píng)分與出院前1 d得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外,HPLP-Ⅱ量表其他維度及QLICP-LI量表所有維度得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]對(duì)原發(fā)性肝癌并抑郁病人應(yīng)用堅(jiān)強(qiáng)概念護(hù)理干預(yù)能緩解病人抑郁,提高其生命質(zhì)量。

原發(fā)性肝癌；堅(jiān)強(qiáng)概念；護(hù)理干預(yù)；抑郁；生命質(zhì)量

原發(fā)性肝癌是肝臟最常見的惡性腫瘤,在我國主要惡性腫瘤死亡因素中高居第3位[1],一經(jīng)診斷,容易使病人產(chǎn)生抑郁情緒,導(dǎo)致其生命質(zhì)量下降。目前如何改善惡性腫瘤病人的生命質(zhì)量正受到越來越多的關(guān)注。有研究顯示：堅(jiān)強(qiáng)可以緩解應(yīng)激對(duì)于身體的效應(yīng),可以影響機(jī)體對(duì)于應(yīng)激的反應(yīng)和適應(yīng)能力,與其焦慮和抑郁呈負(fù)相關(guān),與積極應(yīng)對(duì)和社會(huì)支持呈正相關(guān)[2-3],故推測堅(jiān)強(qiáng)概念的應(yīng)用可能會(huì)提高原發(fā)性肝癌并抑郁病人的生命質(zhì)量。本研究欲通過流行病學(xué)研究中心抑郁量表(the Center for Epidemiological Studies Depression Scale,CES-D20)篩選出術(shù)前抑郁的肝癌病人,應(yīng)用堅(jiān)強(qiáng)概念進(jìn)行護(hù)理干預(yù),應(yīng)用癌癥病人生命質(zhì)量測定量表體系中的肝癌量表(Quality of Life In -struments for Cancer Patients with Liver Cancer,QLICP-LI)及健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(Health Promoting Lifestyle Profile Ⅱ,HPLP-Ⅱ)測量病人的生命質(zhì)量,比較護(hù)理干預(yù)前、出院前和出院1個(gè)月后病人的生命質(zhì)量差異,為基于堅(jiān)強(qiáng)概念的護(hù)理干預(yù)在原發(fā)性肝癌并抑郁病人中的應(yīng)用提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年3月—2015年9月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科擬接受原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)的抑郁病人72例，術(shù)前采用CES-D20量表進(jìn)行入組篩選。其中男55例,女17例,年齡53.6歲±17.8歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理確診為原發(fā)性肝癌病人；②術(shù)前CES-D20量表評(píng)分≥28分的病人；③初中及以上文化程度,能獨(dú)立完成問卷調(diào)查；④年齡≥18歲；⑤病人對(duì)本次研究知情,且愿意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人有家族遺傳病史及嚴(yán)重慢性疾??；②有精神疾病或精神病史；③有認(rèn)知功能障礙的病人。樣本量根據(jù)Kendall樣本量粗糙估計(jì)準(zhǔn)則,樣本量至少為變量數(shù)的5倍～10倍。本研究采用的QLICP-LI量表的相關(guān)維度最多為9個(gè),估計(jì)樣本量為45例～90例。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 所有病人在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上采用堅(jiān)強(qiáng)概念進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

1.2.1.1 組成專業(yè)的堅(jiān)強(qiáng)概念護(hù)理團(tuán)隊(duì) 統(tǒng)一進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),使團(tuán)隊(duì)人員掌握?qǐng)?jiān)實(shí)的原發(fā)性肝癌相關(guān)知識(shí)和堅(jiān)強(qiáng)概念的應(yīng)用方法。

1.2.1.2 資料的收集和整理 入院后由團(tuán)隊(duì)成員通過與病人的深入交流和參與式觀察法對(duì)病人進(jìn)行資料的收集和整理,每次將資料收集完成后,小組成員共同對(duì)資料進(jìn)行總結(jié)分析,對(duì)病人進(jìn)行病情分析。

1.2.1.3 實(shí)施堅(jiān)強(qiáng)概念的具體措施 根據(jù)收集的資料和分析得出的結(jié)果,從堅(jiān)強(qiáng)概念的認(rèn)知調(diào)整、信念調(diào)整、行為調(diào)整3個(gè)方面,有主次地對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化一對(duì)一指導(dǎo)。①認(rèn)知調(diào)整：指個(gè)體對(duì)應(yīng)激事件的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)化過程,通過相關(guān)知識(shí)促進(jìn)對(duì)事件的理解和感知。由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士與病人及家屬共同參加座談,介紹原發(fā)性肝癌疾病知識(shí),講解手術(shù)方式、安全性與療效。責(zé)任護(hù)士詳細(xì)講解手術(shù)前的配合要點(diǎn),示范應(yīng)對(duì)各種應(yīng)激反應(yīng)的技巧,介紹術(shù)后快速康復(fù)的方法,列舉成功案例,緩解病人及家屬的焦慮情緒，使病人很好掌握原發(fā)性肝癌的治療方法和康復(fù)知識(shí),從而可以對(duì)患癌這一事實(shí)理性的接受。②信念調(diào)整：指以堅(jiān)強(qiáng)的理想為中心,個(gè)體在強(qiáng)烈責(zé)任感的影響下形成自信樂觀的態(tài)度。告知病人信念與疾病痊愈的關(guān)系,以及負(fù)性情緒對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響,幫助病人緩解術(shù)前的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。同時(shí)引導(dǎo)病人家屬對(duì)病人進(jìn)行精神鼓勵(lì),使病人重拾生活信心,以樂觀的態(tài)度生活。③行為調(diào)整：指個(gè)體在應(yīng)激事件的影響下,為達(dá)目的而采取的自覺行動(dòng)。指導(dǎo)病人遵循飲食原則,適量規(guī)律活動(dòng),保證充足的休息與睡眠,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；在護(hù)理人員的指導(dǎo)下,病人運(yùn)用暗示、宣泄等應(yīng)對(duì)技巧進(jìn)行心態(tài)調(diào)整,共同參與制定符合治療需要又能使其接受的治療計(jì)劃及術(shù)后快速康復(fù)計(jì)劃,積極主動(dòng)參與計(jì)劃的實(shí)施。同時(shí)指導(dǎo)病人家屬注意病人自我護(hù)理能力的培養(yǎng)。

1.2.2 研究工具 ①一般情況調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、疾病分期(巴塞羅那分期)、功能狀態(tài)(卡氏評(píng)分)、肝功能Child-Pugh分級(jí)、手術(shù)方式、家族史、精神疾病或精神病史等。②CES-D20量表：用于入組前篩選病人及干預(yù)后調(diào)查。共20題,其中4個(gè)題為反向計(jì)分,測量內(nèi)容包含抑郁情緒(8題)、積極情緒(4題,反向計(jì)分)、軀體癥狀與活動(dòng)遲緩(6題)及人際關(guān)系(2題),要求病人用0分～3分評(píng)定最近1周內(nèi)癥狀出現(xiàn)的頻率,總分為0分～60分,分?jǐn)?shù)越高表示抑郁情緒越嚴(yán)重。該量表由章婕等[4]于2010年修訂為中文版并建立全國城市常模,其Cronbach’s α為0.90,以對(duì)應(yīng)95%的28分作為抑郁狀態(tài)的分界點(diǎn)。③QLICP-LI量表：由共性模塊和特異模塊組成。兩個(gè)模塊共計(jì)9個(gè)維度和50個(gè)條目,其中共性模塊包括軀體功能(7個(gè)條目)、心理功能(12個(gè)條目)、社會(huì)功能(6個(gè)條目)、共性狀態(tài)和副反應(yīng)(7個(gè)條目)；特異模塊包括臨床癥狀(5個(gè)條目)、全身表現(xiàn)(8個(gè)條目)、并發(fā)癥(2個(gè)條目)、副反應(yīng)(1個(gè)條目)、特異心理方面(2個(gè)條目)。每個(gè)條目均按5級(jí)計(jì)分,即一點(diǎn)也不、有一點(diǎn)、有些、相當(dāng)、非常5個(gè)等級(jí)分別計(jì)1分、2分、3分、4分、5分。計(jì)算量表得分時(shí)正向條目直接計(jì)1分～5分,逆向條目則反向計(jì)分,即填第1個(gè)等級(jí)時(shí)計(jì)5分,第2個(gè)等級(jí)計(jì)4分,其余類推。將各個(gè)領(lǐng)域包括的條目得分相加即得到該領(lǐng)域的得分,所有條目得分相加即為總量表得分，得分越高表明生命質(zhì)量越好。該量表具有較好的重測信度、內(nèi)部一致性。④HPLP-Ⅱ量表：包含精神成長(9個(gè)條目)、健康責(zé)任(9個(gè)條目)、體育運(yùn)動(dòng)(8個(gè)條目)、營養(yǎng)(9個(gè)條目)、人際關(guān)系(9個(gè)條目)、壓力管理(8個(gè)條目)6個(gè)維度和52個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)計(jì)分法,從不、有時(shí)、經(jīng)常、總是如此分別計(jì)1分、2分、3分、4分,總分為52分～208分,得分越高表明病人的生命質(zhì)量越好。該量表Cronbach’s α為0.816,具有較好的信效度[5]。以上量表在病人入院第1天、出院前1 d及術(shù)后1個(gè)月回院復(fù)查時(shí)各發(fā)放1次,當(dāng)場發(fā)放和收回,每次問卷調(diào)查時(shí)間不超過45 min。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),關(guān)聯(lián)性分析采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝癌病人護(hù)理干預(yù)前后抑郁及生命質(zhì)量評(píng)分比較(見表1、表2)

表1 肝癌病人護(hù)理干預(yù)前后CES-D20及HPLP-Ⅱ量表評(píng)分比較(±s) 分

表2 肝癌病人護(hù)理干預(yù)前后QLICP-LI評(píng)分比較(±s) 分

2.2 肝癌病人QLICP-LI量表及HPLP-Ⅱ量表與CES-D20量表各維度評(píng)分關(guān)聯(lián)分析 以護(hù)理干預(yù)前CES-D20量表得分為效標(biāo),進(jìn)行QLICP-LI量表及HPLP-Ⅱ量表各維度與CES-D20量表各維度的相關(guān)分析,見表3。

表3 肝癌病人QLICP-LI量表及HPLP-Ⅱ量表各維度與CES-D20量表各維度的相關(guān)性(r值)

3 討論

目前,對(duì)于癌癥病人抑郁的評(píng)價(jià)主要有抑郁自評(píng)量表、漢密爾頓抑郁量表及貝克抑郁問卷等,CES-D20量表編寫最初借鑒了上述量表而編制,在國際上廣泛用于癌癥人群的抑郁癥狀篩查[4]。而國際上評(píng)價(jià)癌癥病人生命質(zhì)量的常用量表包括健康調(diào)查簡表(The MOS 36-Item Short From Health Survey,SF-36)和癌癥病人生活功能指標(biāo)量表(The Functional Living Index-Cancer,FLIC)等。但SF-36及FLIC分別為一般普適性量表及癌癥病人普適性量表,缺乏肝癌的副反應(yīng)及一些特異性癥狀方面的條目,而日本版本的肝癌治療生命質(zhì)量量表(QLQ-HCC18)更適合評(píng)價(jià)日本肝癌病人的生命質(zhì)量[5]。萬崇華等[6]結(jié)合我國肝癌病人的特殊情況于2007年開發(fā)了適用于我國癌癥病人生命質(zhì)量測定量表體系共性模塊。李微等[7]在此基礎(chǔ)上于2011年研制了肝癌量表特異模塊,兩者結(jié)合形成QLICP-LI。HPLP-Ⅱ是基于健康提高模型而研發(fā),主要用于評(píng)價(jià)自發(fā)的健康行為對(duì)生命質(zhì)量的改善,在本研究中有助于了解病人接受堅(jiān)強(qiáng)概念護(hù)理干預(yù)后能否將理念內(nèi)化為病人自發(fā)的行為而提高其生命質(zhì)量。故而本研究選擇采用上述3個(gè)對(duì)肝癌的抑郁及生命質(zhì)量評(píng)價(jià)具有一定特異性及較好的適用性的量表進(jìn)行測評(píng)。

原發(fā)性肝癌病人在入院時(shí)出現(xiàn)了乏力等多種癥狀,且這些癥狀之間互相影響、相互作用,加重了病人的癥狀負(fù)擔(dān)[8]。生命質(zhì)量的心理因素以及軀體因素與心理因素的相互影響,已成為肝癌病人生命質(zhì)量研究的重要方向[9]。李玲等[10]通過相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)乳腺癌病人生命質(zhì)量總分及各維度均與抑郁呈負(fù)相關(guān),抑郁情緒是乳腺癌病人生命質(zhì)量的重要預(yù)測因素。本研究以CES-D20量表為效標(biāo),對(duì)QLICP-LI及HPLP-Ⅱ各維度與CES-D20量表各維度進(jìn)行了相關(guān)分析,均P<0.05,提示病人的生命質(zhì)量與其抑郁狀態(tài)有一定關(guān)聯(lián),肝癌病人的抑郁狀態(tài)可能會(huì)影響其生命質(zhì)量。本組肝癌病人護(hù)理干預(yù)前QLICP-LI總分為157.51分±8.63分,各條目均分為3.15分,介于“有些”與“相當(dāng)”級(jí)別之間,HPLP-Ⅱ總分為98.12分±11.87分,各條目均分介于“從不”與“有時(shí)”之間,均提示原發(fā)性肝癌病人的生命質(zhì)量較低。其原因?yàn)?①本研究入組的病人均為采用CES-D20評(píng)分≥28分的抑郁病人；②原發(fā)性肝癌惡性程度高,治療效果差,且昂貴的治療費(fèi)用帶來的壓力、對(duì)手術(shù)的恐懼、對(duì)預(yù)后的擔(dān)心和疾病并發(fā)癥帶給病人軀體上的痛苦,極大程度上對(duì)病人的生命質(zhì)量產(chǎn)生了負(fù)面影響。

作為影響疾病應(yīng)對(duì)的一個(gè)重要因素,近年來堅(jiān)強(qiáng)概念在心理學(xué)、精神醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)以及護(hù)理學(xué)等各學(xué)科越來越受到重視,在某些學(xué)科中的應(yīng)用已經(jīng)取得了良好的效果[11]。本研究中堅(jiān)強(qiáng)概念通過認(rèn)知調(diào)整、信念調(diào)整、行為調(diào)整3個(gè)步驟對(duì)原發(fā)性肝癌并抑郁病人實(shí)施護(hù)理干預(yù),護(hù)理人員參與病人的認(rèn)知矯正,幫助病人尋找積極的生存目的,樹立責(zé)任感,增加與疾病抗?fàn)幍男判?激發(fā)其承擔(dān)意識(shí),協(xié)助其尋找新的生活目標(biāo)[11]。本組病人CES-D20評(píng)分從干預(yù)前36.10分±3.45分下降到出院前的31.70分±2.87分,出院1個(gè)月后降至24.03分±2.34分,說明基于堅(jiān)強(qiáng)概念的護(hù)理干預(yù)所傳輸?shù)恼郧榫w與理念,能改善肝癌病人抑郁狀態(tài),此與白月英[12]的報(bào)道相似。本研究結(jié)果還顯示：在實(shí)施堅(jiān)強(qiáng)概念干預(yù)下,病人生命質(zhì)量得到了一定的提高,并在出院1個(gè)月后其生命質(zhì)量的提高較為明顯。原因在于：①許多原發(fā)性肝癌病人的原發(fā)病為病毒性肝炎,且可能出現(xiàn)黃疸等表現(xiàn),家屬會(huì)產(chǎn)生恐懼,不敢與病人親近,此外本組病人診斷肝癌時(shí)間不長,對(duì)病人沖擊較大,易導(dǎo)致焦慮、煩躁,使社會(huì)關(guān)系及人際關(guān)系質(zhì)量下降[8],病灶切除后,病人焦慮等負(fù)性情緒改善且家屬在醫(yī)院陪護(hù)期間對(duì)該病的認(rèn)識(shí)有所提高,人際關(guān)系得到改善；②在堅(jiān)強(qiáng)概念的干預(yù)下,通過認(rèn)知調(diào)整幫助病人意識(shí)到自己的不良認(rèn)知及與抑郁情緒的關(guān)系,并且通過信念調(diào)整使病人能夠正確認(rèn)識(shí)肝癌,提升信心,通過行為調(diào)整能積極地面對(duì)生活,有效地改善肝癌病人的抑郁和焦慮癥狀,減輕病人負(fù)性情緒,改善病人的情感及認(rèn)知功能,增強(qiáng)自我價(jià)值感,在心理、精神及壓力管理等領(lǐng)域的自我能力提高。出院前1 d病人生命質(zhì)量在軀體功能維度得分有所提高,但差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其原因可能為當(dāng)時(shí)進(jìn)行生命質(zhì)量測評(píng)時(shí)病人尚處于術(shù)后恢復(fù)期,術(shù)后并發(fā)癥仍未消退,影響病人軀體功能等維度的評(píng)分。本研究中營養(yǎng)維度評(píng)分改善不明顯,其原因可能為：病人在經(jīng)歷肝切除后會(huì)造成肝功能嚴(yán)重受損,加上病人多合并乙型病毒性肝炎、肝硬化,更加重其肝功能損傷,勢必會(huì)對(duì)胃腸道營養(yǎng)的吸收產(chǎn)生影響,需要數(shù)周甚至幾個(gè)月的時(shí)間來恢復(fù)[9]；病人對(duì)營養(yǎng)重視不夠,受民間偏見的影響,對(duì)多種食物忌口,導(dǎo)致營養(yǎng)攝入失衡。本研究中病人術(shù)后1個(gè)月回院復(fù)診時(shí),與出院前1 d比較,病人抑郁狀態(tài)及生命質(zhì)量中除營養(yǎng)維度以外其他維度均有明顯改善，表明即使病人已出院,堅(jiān)強(qiáng)概念的理念仍能在一定時(shí)間內(nèi)提高病人的生命質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌并抑郁病人普遍存在生命質(zhì)量較低的情況,應(yīng)用堅(jiān)強(qiáng)概念進(jìn)行護(hù)理干預(yù),可以改善病人的抑郁程度,提高病人的生命質(zhì)量。但本研究存在以下不足：①本研究樣本量較?。虎陔S訪時(shí)間較短,對(duì)堅(jiān)強(qiáng)概念的應(yīng)用遠(yuǎn)期效果缺乏觀察；③本研究為自身對(duì)照,缺乏其他護(hù)理模式的對(duì)照。故今后仍需大樣本量、長期隨訪的臨床研究來驗(yàn)證堅(jiān)強(qiáng)概念護(hù)理干預(yù)對(duì)原發(fā)性肝癌并抑郁病人的治療效果。

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(本文編輯蘇琳)

Influence of nursing intervention based on strong concept on quality of life of primary liver cancer patients with depression

Zhao Xinhua,Chen Ying,You Xuemei,etal

(Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)課題資助項(xiàng)目,編號(hào):Z2014257；廣西中醫(yī)藥民族醫(yī)藥自籌經(jīng)費(fèi)科研課題資助項(xiàng)目,編號(hào):GZZC15-35。

趙新華,主管護(hù)師,碩士研究生,單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院；陳英(通訊作者)、游雪梅、滕春蘭、龐春華、羅媚單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.036

1009-6493(2017)03-0368-04

2016-06-21;

2016-10-31)

引用信息 趙新華,陳英,游雪梅,等.基于堅(jiān)強(qiáng)概念的護(hù)理干預(yù)對(duì)原發(fā)性肝癌并抑郁病人生命質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(3)：368-371.