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早期多元化護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU獲得性衰弱的影響

[目的]分析早期多元化護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)機(jī)械通氣治療病人獲得性衰弱的影響。[方法]將2015年1月—11月收治于我院ICU行機(jī)械通氣治療的130例病人作為研究對(duì)象，按照入院順序分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各65例，對(duì)照組接受常規(guī)ICU護(hù)理服務(wù)，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受預(yù)防ICU獲得性衰弱的早期多元化護(hù)理干預(yù)，對(duì)兩組干預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較。[結(jié)果]試驗(yàn)組干預(yù)后MRC肌力評(píng)分(MRC-score)、出院時(shí)完成ADL的個(gè)數(shù)和獨(dú)立功能狀態(tài)恢復(fù)率均高于對(duì)照組，ICU獲得性衰弱發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]對(duì)ICU機(jī)械通氣病人實(shí)施早期多元化護(hù)理干預(yù)可提高病人MRC-score評(píng)分和獨(dú)立功能水平、降低ICU獲得性衰弱發(fā)生率。

ICU獲得性衰弱；早期；多元化護(hù)理干預(yù)

ICU獲得性衰弱(ICU-AW)是常見(jiàn)于危重癥病人的嚴(yán)重并發(fā)癥類(lèi)型[1]，臨床主要表現(xiàn)為呼吸機(jī)脫機(jī)困難、肌萎縮、反射減弱、輕癱/四肢癱瘓等。病人一旦發(fā)生該并發(fā)癥則可能延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加機(jī)械通氣時(shí)間，甚至導(dǎo)致病死率的上升[2]。國(guó)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：出現(xiàn)該并發(fā)癥的病人遠(yuǎn)期身體機(jī)能無(wú)法得到完全恢復(fù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3-4]，且目前尚無(wú)有效的治療干預(yù)技術(shù)，故而對(duì)ICU獲得性衰弱的預(yù)防性護(hù)理顯得至關(guān)重要[5]。但現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)護(hù)理工作者對(duì)ICU獲得性衰弱的研究較為少見(jiàn)，已有文獻(xiàn)多停留于綜述層面，對(duì)該并發(fā)癥預(yù)防性護(hù)理干預(yù)的實(shí)踐性研究尚未見(jiàn)報(bào)道[6]。本研究在大量查閱相關(guān)綜述文獻(xiàn)并深入分析國(guó)外相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上，嘗試對(duì)收治于我院ICU行機(jī)械通氣的病人實(shí)施早期多元化護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將2015年1月—11月收治于我院ICU行機(jī)械通氣治療的130例病人作為研究對(duì)象，其中男69例，女61例，年齡20歲～78歲(39.35歲±14.69歲)；慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期64例，呼吸衰竭35例，其他31 例。按照入院順序分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18周歲以上；②接受機(jī)械通氣治療，且機(jī)械通氣前醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分為60分；③病人意識(shí)處于清醒狀態(tài)，至少能對(duì)點(diǎn)頭、睜眼、閉眼、皺眉、伸舌等簡(jiǎn)單命令中的3個(gè)做出回應(yīng)；④符合開(kāi)展早期活動(dòng)的最低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)展迅速的神經(jīng)肌肉性疾??；②預(yù)期6個(gè)月生存率在50%以下；③四肢不全者。兩組入選病例病情、年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料

1.2 方法1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組接受常規(guī)ICU護(hù)理服務(wù)，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上在進(jìn)入ICU 24 h給予多元化護(hù)理干預(yù),以預(yù)防ICU獲得性衰弱。具體干預(yù)方式如下：

1.2.1.1 懸吊運(yùn)動(dòng)療法和經(jīng)皮電肌肉刺激 ①實(shí)施對(duì)象：使用鎮(zhèn)靜藥物止痛而無(wú)法實(shí)施自主運(yùn)動(dòng)的機(jī)械通氣病人；②懸吊運(yùn)動(dòng)療法：病人進(jìn)入ICU早期即開(kāi)始實(shí)施，借助床邊循環(huán)測(cè)力器將臥床病人雙腿吊起，小腿與床面平行，與大腿呈90°，由責(zé)任護(hù)士輔助使其進(jìn)行騎自行車(chē)動(dòng)作訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間與量以護(hù)理對(duì)象的耐受情況為依據(jù)加以確定，從小量短時(shí)間(每日5 min)開(kāi)始，逐漸增加到每日20 min,每周>2次；③四肢神經(jīng)肌肉電刺激治療：采用美國(guó)Chattanooga集團(tuán)公司生產(chǎn)的Vital-Stim治療儀，雙通道(通道1，通道2)，矩形對(duì)稱(chēng)雙相波形，波寬700 ms，頻率30 Hz～80 Hz，1 000Ω電荷，波幅0 MA～25 MA(標(biāo)準(zhǔn)差±10%)，連續(xù)性刺激。振幅選擇為20 V～200 V，頻次為每天2次，每次30 min。通過(guò)上述兩種干預(yù)方式，適當(dāng)中斷護(hù)理對(duì)象的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。上述兩項(xiàng)治療均堅(jiān)持實(shí)施至病人出院。

1.2.1.2 日常生活活動(dòng)能力(ADL)鍛煉 ①實(shí)施對(duì)象：對(duì)病人病情進(jìn)行醫(yī)護(hù)聯(lián)合評(píng)估，確認(rèn)病情許可時(shí)進(jìn)行早期ADL鍛煉；②實(shí)施內(nèi)容：由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助病人完成獨(dú)立進(jìn)食與穿脫衣、洗漱等基本日?；顒?dòng)；并協(xié)助病人坐起,讓病人坐在床沿,病情允許可雙腳接觸地面，扶穩(wěn)病人的軀干使其能獨(dú)立坐穩(wěn)，以保持直立坐姿，時(shí)間10 min～20 min，每天1次～3次。支持病人在床邊站立,讓病人原地踏步1小步或2小步,進(jìn)行身體重量的適應(yīng)，時(shí)間10 min～20 min，每天1次～3次。促進(jìn)其日?；净顒?dòng)能力的恢復(fù)，預(yù)防肌力下降。

1.2.1.3 游戲療法 ①實(shí)施對(duì)象：病情穩(wěn)定的機(jī)械通氣病人；②具體方法：結(jié)合病人既往運(yùn)動(dòng)愛(ài)好，選擇安裝有適宜內(nèi)容的視頻互動(dòng)游戲機(jī)，將病人移至床旁，以游戲機(jī)設(shè)定的內(nèi)容為引導(dǎo)，讓病人模擬游戲視頻中的棒球、網(wǎng)球、拳擊等全身性運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，以便獲得耐力與平衡方面的訓(xùn)練，每日訓(xùn)練20 min。

1.2.1.4 音樂(lè)療法 ①實(shí)施對(duì)象：所有機(jī)械通氣病人；②具體方法：采用體感共振療法，對(duì)護(hù)理對(duì)象施以具備適宜律動(dòng)頻率的音頻刺激(低音正弦波)，選擇國(guó)內(nèi)已有研究證實(shí)取得良好的臨床效果的音樂(lè)處方，如《春之歌》《夜鶯》作為治療音樂(lè)，選擇耳機(jī)播放以規(guī)避干擾，保證病人對(duì)音樂(lè)刺激的注意力，音量設(shè)定為60 dB以下，每次20 min～30 min，每天1次或2次。

1.2.1.5 安全保障 試驗(yàn)過(guò)程中由床旁護(hù)士保證病人的試驗(yàn)安全，病人如在實(shí)施干預(yù)的過(guò)程中出現(xiàn)下列情況，立即停止干預(yù)：①平均動(dòng)脈壓<65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或>110 mmHg或者收縮壓<90 mmHg或>200 mmHg；②心率<40/min或>130/min；③呼吸頻率<5/min或>40/min；④經(jīng)皮血氧飽和度<88%。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)1.2.2.1 ICU獲得性衰弱的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用MRC肌力評(píng)分(MRC-score)作為ICU獲得性衰弱的診斷工具，該評(píng)分表共含肩部收展與肘部屈伸、腕部屈伸與髖關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸與踝關(guān)節(jié)屈伸6個(gè)項(xiàng)目，分為13個(gè)等級(jí)，計(jì)分范圍為0分～60分，采取左右側(cè)肢體同時(shí)評(píng)估的方式，0分提示四肢癱瘓，60分提示肌力正常，如分值在48分以下則為ICU獲得性衰弱診斷成立[8]。

1.2.2.2 獨(dú)立功能狀態(tài)的評(píng)價(jià) 獨(dú)立功能狀態(tài)指病人可以不借助于他人幫助，獨(dú)立完成以下6項(xiàng)ADL技能：沐浴和穿衣、進(jìn)食和自我修飾、從床到椅子的轉(zhuǎn)移、如廁等，并能獨(dú)立行走?；謴?fù)獨(dú)立功能狀態(tài)是指病人出院時(shí)能夠獨(dú)立完成不少于5項(xiàng)的ADL技能[9]。

2 結(jié)果(見(jiàn)表2、表3)

表2 兩組機(jī)械通氣第7天干預(yù)效果比較

表3 兩組出院時(shí)獨(dú)立功能狀態(tài)比較

3 討論

現(xiàn)階段ICU獲得性衰弱已在危重癥護(hù)理領(lǐng)域引起重視。有研究表明：機(jī)械通氣時(shí)間>7 d者發(fā)生該并發(fā)癥的可能性高達(dá)82%[10]，該并發(fā)癥已被定義為相對(duì)無(wú)形卻會(huì)對(duì)護(hù)理對(duì)象產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響的后遺性疾病[11]。隨著醫(yī)療模式與理念的轉(zhuǎn)變，生存已不再是ICU護(hù)理的唯一目標(biāo)，幫助病人自ICU出院后免受或少受后遺性癥狀的困擾也成為護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容。本研究嘗試對(duì)ICU機(jī)械通氣病人施以旨在預(yù)防ICU獲得性衰弱的早期多元化護(hù)理干預(yù)服務(wù)，研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后的MRC-score評(píng)分、出院時(shí)完成ADL的個(gè)數(shù)和獨(dú)立功能狀態(tài)恢復(fù)率均顯著高于對(duì)照組，ICU獲得性衰弱發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

3.1 在充分評(píng)估ICU機(jī)械通氣病人病情基礎(chǔ)上實(shí)施早期安全活動(dòng)的意義 多項(xiàng)國(guó)外相關(guān)研究均提出：對(duì)ICU機(jī)械通氣病人施以早期活動(dòng)干預(yù)，對(duì)降低ICU獲得性衰弱是積極有效的，且其預(yù)防效果與干預(yù)時(shí)機(jī)之間存在時(shí)間依賴(lài)性，即干預(yù)越早則效果越佳。但是受危重癥醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)治療目標(biāo)的影響，為了保證病人血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、降低死亡率、避免活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)意外情況(如跌倒、意外拔管等)造成不安全事件等[2]，常對(duì)病人施以長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)與臥床休息干預(yù)。最新的研究則提示：長(zhǎng)時(shí)間臥床和制動(dòng)是ICU獲得性衰弱最常見(jiàn)的致病因素，故而如何平衡病人安全治療與早期活動(dòng)之間的關(guān)系成為一個(gè)現(xiàn)實(shí)課題。本研究對(duì)試驗(yàn)組病人實(shí)施早期活動(dòng)干預(yù)，對(duì)病人展開(kāi)醫(yī)護(hù)聯(lián)合病情評(píng)估，在病人符合早期活動(dòng)的最低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[7]的情況下，審慎進(jìn)行早期活動(dòng)干預(yù)，獲得了良好的ICU獲得性衰弱預(yù)防效果，這與泰英智[1]提出的ICU住院病人進(jìn)行包括行走在內(nèi)的活動(dòng)是安全的且有必要實(shí)施早期功能鍛煉、物理治療的觀(guān)點(diǎn)是相一致的。

3.2 早期采取多元化干預(yù)有利于提高病人參與早期活動(dòng)的主動(dòng)性和積極性 為了降低醫(yī)院感染率，保護(hù)病人免受二次傷害，ICU病房采取全封閉式管理，不允許家屬留陪，故而早期活動(dòng)護(hù)理干預(yù)十分需要病人本人的主動(dòng)參與[12]。本研究對(duì)試驗(yàn)組病人實(shí)施多元化早期活動(dòng)干預(yù)，其多元化表現(xiàn)在活動(dòng)干預(yù)方式的多樣性方面，既涵蓋主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，又引入了音樂(lè)療法、游戲療法等生動(dòng)有趣的治療方式，且注重對(duì)病人ADL功能訓(xùn)練，這種多元化的早期活動(dòng)干預(yù)符合早期活動(dòng)干預(yù)的全面性要求，游戲療法體現(xiàn)了趣味性特點(diǎn)，以音樂(lè)療法實(shí)現(xiàn)了放松情景的營(yíng)造，以ADL功能的訓(xùn)練表達(dá)了實(shí)用性特色，故而有效避免了采取單一式活動(dòng)干預(yù)易導(dǎo)致護(hù)理對(duì)象厭倦疲乏、依從性欠佳的缺陷，提高了護(hù)理對(duì)象參與早期活動(dòng)的主動(dòng)性和積極性，進(jìn)而降低了ICU獲得性衰弱發(fā)生率、提高了獨(dú)立功能狀態(tài)恢復(fù)率。

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(本文編輯范秋霞)

吳海珍，周 潔

Influence of early multivariate nursing intervention on ICU acquired weakness

Wu Haizhen,Zhou Jie(Changshu No.1 People’s Hospital,Jiangsu 215500 China)

吳海珍，主管護(hù)師，本科，單位：215500，江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院；周潔單位：215500，江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院。

R473

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.02.041

1009-6493(2017)02-0251-03

2015-12-06；

2016-12-13)

引用信息 吳海珍，周潔.早期多元化護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU獲得性衰弱的影響[J].護(hù)理研究,2017,31(2):251-253.