蔡金棟 李麗輝

（1.臨清市第一中學(xué) 山東臨清 252600;2.上海體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)科學(xué)學(xué)院 上海 200438）

肌筋膜疼痛綜合征(Myofascial Pain Syndrome,MPS)是一種常見于肌肉骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)為局部疼痛或牽涉性疼痛的慢性疾病，又稱肌筋膜炎，常因疼痛的緣故而使該病患者并發(fā)肌肉無力和活動(dòng)阻滯等問題。治療肌筋膜疼痛綜合征的關(guān)鍵是滅活激痛點(diǎn)，消除肌緊張，打破疼痛-痙攣-缺血-疼痛的惡性循環(huán)，使受損部位肌肉間的活動(dòng)恢復(fù)正常。目前治療肌筋膜疼痛綜合征的方法主要有口服藥物、激痛點(diǎn)注射、推拿按摩和物理治療等，但這些方法只能起到緩解[1-4]。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)在我國(guó)有著悠久的歷史，運(yùn)動(dòng)療法的理論基礎(chǔ)是人類身心的運(yùn)動(dòng)或訓(xùn)練適應(yīng)理論，即人類經(jīng)過反復(fù)進(jìn)行相關(guān)的軀體活動(dòng)，從而逐步產(chǎn)生生理、代謝和精神等多方面的身體適應(yīng)性改變。近年來，運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究再次引起人們的關(guān)注，這為肌筋膜疼痛綜合征的治療提供一種良好的選擇方案。為探討運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法對(duì)肌筋膜疼痛綜合征患者的治療效果，本文利用Meta法對(duì)近年來國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料展開了整理和分析研究。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象：確診為肌筋膜疼痛綜合征;(2)文獻(xiàn)類型。臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(3)干預(yù)措施。運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為治療該病的方案之一，且除治療方法不同外，其他因素在觀察組與對(duì)照組患者中無顯著差異；(4)研究指標(biāo)。疼痛強(qiáng)度和殘疾狀況；(5)文獻(xiàn)語(yǔ)言。中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；(2)原始文獻(xiàn)資料中的研究對(duì)象沒有確切診斷為MPS的；(3)研究類型不是隨機(jī)對(duì)照研究的；(4)無法得到全文;(5)其他不能納入研究的。文獻(xiàn)需全部符合納入標(biāo)準(zhǔn)，且不存在任何滿足排除標(biāo)準(zhǔn)的情況。

1.2 檢索策略

應(yīng)用計(jì)算機(jī)在英文數(shù)據(jù)庫(kù)(包括Web of Science、Pubmed、Google Scholar和Cochrane Library)和中文數(shù)據(jù)庫(kù)(包括CKNI和萬方數(shù)據(jù)庫(kù))中應(yīng)用關(guān)鍵詞(包括myofascial pain syndrome、exercise and myofascial pain、肌筋膜疼痛和運(yùn)動(dòng)干預(yù)等)檢索建庫(kù)起至2017年1月期間發(fā)表的全部相關(guān)文獻(xiàn)資料。

1.3 文獻(xiàn)篩選

對(duì)檢索得到的有關(guān)MPS的文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行仔細(xì)閱讀，對(duì)照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合研究要求的文獻(xiàn)；獲取不能確定是否納入還是去除的近似文獻(xiàn)的全文，認(rèn)真仔細(xì)研讀，然后確定該文獻(xiàn)的去留；閱讀并篩選收入文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)，檢索這些參考文獻(xiàn)，以便能夠獲得更多相關(guān)文獻(xiàn)，充實(shí)研究資料，防止漏項(xiàng)。

1.4 數(shù)據(jù)提取

文獻(xiàn)的基本情況：作者、發(fā)表年份和樣本量等；納入文獻(xiàn)中患者的基本特征：性別、年齡等；干預(yù)措施：試驗(yàn)組與對(duì)照組患者的采用的相關(guān)干預(yù)措施情況；結(jié)局指標(biāo)：評(píng)價(jià)指標(biāo)及其評(píng)價(jià)時(shí)間。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)質(zhì)量的髙低會(huì)影響Meta分析的結(jié)果質(zhì)量。為了使納入文獻(xiàn)的質(zhì)量較為可靠，保證研究結(jié)果的可信度，本文采用Cochrane法對(duì)納入文獻(xiàn)的選擇、實(shí)施、測(cè)量和失訪等6個(gè)方面的偏倚情況進(jìn)行了評(píng)估。研究對(duì)照文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一個(gè)條款進(jìn)行嚴(yán)格的判定（低風(fēng)險(xiǎn)、髙風(fēng)險(xiǎn)和不清楚）。

表1 納入研究的基本情況

圖1 短期的運(yùn)動(dòng)干預(yù)與不干預(yù)或極少干預(yù)對(duì)疼痛程度的影響

圖2 短期運(yùn)動(dòng)干預(yù)與其他治療方法療效比較

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

本研究利用RevMan Manager 5.2分析軟件對(duì)納入文獻(xiàn)中提取出來的研究數(shù)據(jù)展開Meta分析。本研究中對(duì)篩選出的目的文獻(xiàn)資料異質(zhì)性情況的檢驗(yàn)采用了Q與I2統(tǒng)計(jì)量。若檢驗(yàn)結(jié)果表現(xiàn)為P>0.10和(或)I2<50%時(shí)，說明各目的文獻(xiàn)的研究之間的異質(zhì)性不明顯，此時(shí)可采取固定效應(yīng)模型(fixed effects model)進(jìn)行Meta分析；如果P<0.10并且I2>50%，表明各目的文獻(xiàn)的研究之間存在高度異質(zhì)性，首先應(yīng)進(jìn)行異質(zhì)性的有關(guān)分析和處理，對(duì)異質(zhì)性仍沒有辦法消除的文獻(xiàn)，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model)進(jìn)行Meta分析。本研究以森林圖的方式表示研究資料的Meta分析結(jié)果，當(dāng)森林圖中表示95%CI的橫線與無效豎線有交點(diǎn)時(shí)，則表示試驗(yàn)組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即試驗(yàn)因素?zé)o效；當(dāng)森林圖中表示95%CI的橫線位于無效線右側(cè)，并與無效豎線沒有交點(diǎn)時(shí)，則說明試驗(yàn)組均數(shù)大于對(duì)照組；當(dāng)森林圖中表示95%CI的橫線位于無效豎線左側(cè)，并與無效豎線沒有交點(diǎn)時(shí)，則說明對(duì)照組均數(shù)大于試驗(yàn)組。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

依照制定好的檢索策略，在數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢索出893篇可能相關(guān)的中英文文獻(xiàn)資料。剔除80篇重復(fù)的文獻(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)納入和排除的規(guī)定認(rèn)真閱讀剩余813篇文獻(xiàn)的標(biāo)題或摘要后，進(jìn)一步剔除了不符合要求的文獻(xiàn)資料771篇，進(jìn)一步獲取并研讀剩余文獻(xiàn)的全文，最終8篇文獻(xiàn)納入Meta分析，包括1篇中文文獻(xiàn)和7篇英文文獻(xiàn)。

2.2 納入研究的基本情況

納入研究的基本情況如表1所示。納入的文獻(xiàn)資料發(fā)表于2003——2016年期間，其中有7篇英文文獻(xiàn)和1篇中文文獻(xiàn)，這些資料的研究均采用了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究的樣本量從20例到148例不等。納入分析的研究中，研究對(duì)象的平均年齡在19～56歲，肌筋膜疼痛綜合征導(dǎo)致的疼痛區(qū)域主要分布于頸部、肩部、口面部及附屬骨骼等，其中有一個(gè)研究沒有具體描述疼痛的區(qū)域。有4篇研究報(bào)道了研究對(duì)象的疼痛時(shí)間，他們的疼痛持續(xù)時(shí)間均在3個(gè)月以上。納入研究中，有5個(gè)研究是比較運(yùn)動(dòng)干預(yù)與無任何干預(yù)對(duì)肌筋膜疼痛綜合征的影響，3篇比較了運(yùn)動(dòng)干預(yù)與其他治療方式（比如藥物、電療法和干針療法等）干預(yù)對(duì)肌筋膜疼痛綜合征的影響。運(yùn)動(dòng)干預(yù)的頻次在1～5次/周，治療周期為1～8周。納入的研究中，有3個(gè)研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)是疼痛強(qiáng)度，2篇評(píng)價(jià)的是殘疾程度。

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

隨機(jī)序列產(chǎn)生：采用隨機(jī)數(shù)字表對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行隨機(jī)化，結(jié)果提示為低風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)有5篇，剩余3篇文獻(xiàn)資料中沒有詳細(xì)解釋所選取的隨機(jī)方法，僅提及“隨機(jī)”字樣，無法判斷風(fēng)險(xiǎn)高低；分配方案隱藏：納入分析的8篇文獻(xiàn)資料都沒有涉及分配方案隱藏的相關(guān)描述；研究者和受試者雙盲：納入文獻(xiàn)均未提及是否雙盲，因沒有足夠信息，無法判斷風(fēng)險(xiǎn)的高低；研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)：納入文獻(xiàn)因沒有足夠信息，無法判斷風(fēng)險(xiǎn)的高低；結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性：納入研究的8篇結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均正確完整，或?qū)κгL數(shù)據(jù)進(jìn)行了科學(xué)合理的解釋，因此結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性方面風(fēng)險(xiǎn)較低；選擇性發(fā)表：納入研究的8篇文獻(xiàn)都沒有充足的信息來判斷風(fēng)險(xiǎn)的高低情況；其他來源偏倚：研究均為引入其他來源的偏倚，判斷為低風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 Meta結(jié)果分析

如圖1所示，納入的研究Edwards等(2003)[5]、Gavish等(2006)[6]、Trampas等(2010)[7]、Buttagat等(2016)[10]和Acar等(2012)[9]等5篇文獻(xiàn)資料顯示，短期的運(yùn)動(dòng)干預(yù)與不干預(yù)或極少干預(yù)相比，具有更加顯著的療效[MD=-1.97，95CI(-6.2，1.1)]，尤其是Buttagat等(2016)[10]和Acar等(2012)[9]等人研究中的拉伸和力量鍛煉對(duì)于改善肌筋膜疼痛綜合征的疼痛程度效果更好[MD=-2.4，95CI(-6.2，-2.5)]。Gavish等(2006)[6]的研究證明，短期的運(yùn)動(dòng)干預(yù)與極少干預(yù)對(duì)肌筋膜疼痛綜合征導(dǎo)致的殘疾影響差異不顯著[MD=-0.3，95CI(-1.2，0.2)]。如圖2所示，蔡春水等(2011)[4]、Cho等(2012)[8]和Lari等(2016)[11]等的研究證實(shí)，短期運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療對(duì)MPS疼痛程度的療效與藥物治療、體外沖擊波治療和干針治療的效果相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.2，95CI(-1.3，0.5)]。

3 討論

肌筋膜疼痛綜合癥(Myofascial Pain Syndrome,MPS)是一種表現(xiàn)為腰背、肩頸等部位局部或牽涉疼痛，可累及身體其他骨骼肌肉的臨床常見的肌肉骨骼系統(tǒng)的慢性疾病，多見于成年人和老年人，患者常因疼痛而影響正?；顒?dòng)。目前，有關(guān)于MPS的形成機(jī)制的研究結(jié)果仍然存在較大的爭(zhēng)議，Simons等提出的“整合假說理論”當(dāng)前被廣泛接受[12]。同時(shí)，關(guān)于MPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)至今也尚未完全達(dá)成一致，當(dāng)前最常用的是Simons出的肌筋膜疼痛綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。其診斷的主要條件是患者有局部疼痛存在，受累肌肉可觸及到緊張條帶有明顯刺痛點(diǎn)，且該刺痛點(diǎn)相關(guān)部位牽涉痛或其他異常感覺，并出現(xiàn)一定程度運(yùn)動(dòng)受限現(xiàn)象；次要條件為：(1)當(dāng)按壓患者激痛點(diǎn)時(shí)，疼痛等癥狀可以再現(xiàn)；(2)刺激激痛點(diǎn)，能引起局部抽搐發(fā)生；(3)受累肌肉牽張活動(dòng)訓(xùn)練及激痛點(diǎn)注射治療能有效緩解患者疼痛癥狀；當(dāng)患者同時(shí)滿足主要條件和一個(gè)及以上次要條件時(shí)，可確診為肌筋膜疼痛綜合征。Simons提出的肌筋膜疼痛綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)存在較大的局限性，其準(zhǔn)確性嚴(yán)重依賴于檢查人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和觸診手法，其敏感性和特異性均較低。雖然當(dāng)前對(duì)于MPS發(fā)病機(jī)制及其診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)尚未達(dá)成一致，但研究者普遍認(rèn)為肌肉的直接或間接創(chuàng)傷和微創(chuàng)是導(dǎo)致MPS發(fā)病的因素，其易感因素包括長(zhǎng)時(shí)間的姿勢(shì)不當(dāng)、骨骼不對(duì)稱、關(guān)節(jié)退行性變、骨折、局部肌肉重復(fù)刺激、睡眠障礙、體育不足鍛煉、肌肉過度疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、缺鐵性貧血和維生素缺乏等[13]。因此，治療肌筋膜疼痛綜合征的關(guān)鍵是滅活激痛點(diǎn)，消除肌緊張，打破疼痛-痙攣-缺血-疼痛的惡性循環(huán)，使受損部位肌肉間的活動(dòng)恢復(fù)正常。

根據(jù)治療手段的不同，肌筋膜疼痛綜合征的治療方法可分為口服藥物治療、激痛點(diǎn)注射、推拿按摩和物理治療等。藥物治療(比如非甾體抗炎藥類和鎮(zhèn)痛藥類)多是通過消炎、鎮(zhèn)痛和松弛肌肉等方式使患者的癥狀緩解，很難徹底治愈肌筋膜疼痛綜合征[14]。激痛點(diǎn)注射(常用的有局部麻醉劑、肉毒素和無菌生理鹽水等)通過緩解肌肉的持續(xù)性收縮和神經(jīng)纖維極化而達(dá)到持久鎮(zhèn)痛的作用。針刺是通過緩解軟組織痙攣、促進(jìn)疼痛區(qū)域血液循環(huán)、消炎和抑制大腦皮層的疼痛中樞而起到對(duì)MPS患者止疼的作用。推拿按摩能夠?qū)颊叩钠つw、肌肉和關(guān)節(jié)等多個(gè)部位給予直接的力學(xué)刺激，能夠進(jìn)一步通過間接的神經(jīng)反射及體液循環(huán)來對(duì)患區(qū)周圍和全身產(chǎn)生許多有益影響，可以明顯緩解肌肉緊張程度。物理治療與其他治療肌筋膜疼痛綜合癥的方法相比，不僅安全無創(chuàng)且費(fèi)用較低，特別適用于那些不愿意或不適合進(jìn)行侵入性治療的患者。當(dāng)前物理治療方法也有多種，主要包括電刺激、冷療和熱療、手法治療、超聲波、體外沖擊波和運(yùn)動(dòng)療法等。

本綜述評(píng)估了運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肌筋膜疼痛綜合征導(dǎo)致的疼痛嚴(yán)重程度和殘疾程度的影響。綜述利用Edwards等(2003)[5]、Gavish等(2006)[6]、Trampas等(2010)[7]、Buttagat等(2016)[10]和Acar等(2012)[9]等5篇文獻(xiàn)資料比較分析了運(yùn)動(dòng)干預(yù)與極少或無任何干預(yù)對(duì)肌筋膜疼痛綜合征導(dǎo)致的疼痛嚴(yán)重程度的影響狀況，利用蔡春水等(2011)[4]、Cho等(2012)[8]和Lari等(2016)[11]等3篇文獻(xiàn)資料對(duì)比了運(yùn)動(dòng)干預(yù)與其他干預(yù)（包括干針治療和電療等）對(duì)肌筋膜疼痛綜合征引發(fā)的疼痛嚴(yán)重程度的影響情況。雖然這些文獻(xiàn)資料均不能證實(shí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療肌筋膜疼痛綜合征引發(fā)的疼痛的臨床應(yīng)用價(jià)值情況，但有許多研究認(rèn)為運(yùn)動(dòng)對(duì)體重保持、骨密度和生活質(zhì)量的提高有重要的意義，且至今仍沒有報(bào)道顯示運(yùn)動(dòng)對(duì)身體的害處，因此，運(yùn)動(dòng)療法的使用還是具有重要意義的。此外，比較Buttaga等(2016)[10]和Acar等(2012)[9]等人的文獻(xiàn)資料可以發(fā)現(xiàn)，拉伸和力量類的運(yùn)動(dòng)或訓(xùn)練對(duì)緩解肌筋膜疼痛綜合征的疼痛癥狀具有非常明顯的效果，他們的研究均證實(shí)，拉伸和力量運(yùn)動(dòng)治療肌筋膜疼痛綜合征的效果優(yōu)于其他的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，運(yùn)動(dòng)干預(yù)是治療肌筋膜疼痛綜合征的一種安全、無創(chuàng)且費(fèi)用較為低廉的物理療法，總體運(yùn)動(dòng)干預(yù)在短期內(nèi)對(duì)肌筋膜疼痛綜合征導(dǎo)致的疼痛具有中低度的療效，而拉伸和力量類的運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)其治療效果更佳，臨床上將針刺配合拉伸或力量鍛煉相結(jié)合治療肌筋膜疼痛綜合癥或能達(dá)到最佳效果，可為臨床醫(yī)生提供一定思路。