蘇彥河 宋宣克 張進(jìn) 陳培楠 李豐科

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450014

自發(fā)性氣胸是胸外科常見急診就醫(yī)疾病之一，多由大小不等的肺大皰突然破裂引起，目前胸腔鏡肺大皰切除已取代傳統(tǒng)開胸術(shù)，成為治療自發(fā)性氣胸的主要術(shù)式［1］。2011－12—2013－12，我科對52例自發(fā)性氣胸符合手術(shù)治療適應(yīng)證患者行改進(jìn)后胸腔鏡單操作孔肺大皰切除，取得較好手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例自發(fā)性氣胸患者，男38例，女14例;年齡14～74歲，平均31.70歲。左側(cè)21例，右側(cè)31例。首次發(fā)作39例，再次發(fā)生13例。合并血?dú)庑卣?例，COPD者6例。患者術(shù)前均有不同程度的呼吸困難、胸痛及咳嗽等癥狀，均經(jīng)患側(cè)腋中線第7肋間行胸腔閉式引流術(shù)，肺復(fù)張后胸部CT發(fā)現(xiàn)肺大皰43例。

1.2 手術(shù)方法 靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，雙腔氣管插管單肺通氣?；紓?cè)上肢固定于托手架上，術(shù)者站立患者腹側(cè)。首先選擇患側(cè)腋中線第7肋間作長約1 cm切口作為觀察孔，置入tratro和300胸腔鏡。在胸腔鏡引導(dǎo)下，于患側(cè)第4肋間切口2 cm作為主操作孔，依次切開皮膚、皮下組織、肌肉諸層。若存在胸膜粘連情況，采用電凝鉤銳性分離，嚴(yán)密止血。用無齒卵圓鉗夾起肺組織從肺尖開始由上向下系統(tǒng)檢查，包括縱膈面、膈面及葉間裂。明確肺大泡位置、大小、數(shù)量。經(jīng)主操作孔先用卵圓鉗提起肺大皰，然后由同一操作孔置入直線切割縫合器，于肺大皰根部切除肺大皰。主操作孔注入無菌生理鹽水，經(jīng)囑麻醉師膨肺，仔細(xì)檢查肺葉表面有無漏氣。最后吸凈生理鹽水，用卵圓鉗鉗夾干紗布摩擦整個(gè)壁層胸膜行胸膜固定術(shù)。術(shù)畢經(jīng)觀察孔放置胸腔閉式引流管，縫合主操作孔。

2 結(jié)果

全組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均拔除氣管插管后返回病房，術(shù)后第1天均下床活動(dòng)，痊愈出院。無圍手術(shù)期死亡。3例患者因患側(cè)肺表面多發(fā)、彌漫肺大皰，為縮短手術(shù)時(shí)間，于腋后線第7肋間增加1 cm輔助切口。手術(shù)時(shí)間21～89 min，平均35.6 min。出血量15～100 mL，平均30 mL。術(shù)后胸腔閉式引流管拔除時(shí)間2～7 d，平均3 d。術(shù)后住院時(shí)間4～10d，平均5 d。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，復(fù)發(fā)2例。

3 討論

隨著胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，胸腔鏡基本涵蓋胸外所有領(lǐng)域［2］。胸腔鏡肺大皰切除以其切口小、出血少、恢復(fù)快、切口美觀、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，成為自發(fā)性氣胸治療的主要術(shù)式之一。

傳統(tǒng)胸腔鏡肺大皰切除術(shù)一般采用3孔法，具有操作簡單，暴露充分等優(yōu)點(diǎn)。但是副操作孔一般選擇在腋后線或更偏后的位置，該處由于肋間隙相對較窄、肌肉層次較多、肌肉較厚等特點(diǎn)，術(shù)中肌肉易出血，器械進(jìn)出過程易損傷肋間血管、神經(jīng)。術(shù)后也可因平臥體位壓迫切口而影響愈合［3］。近年來國內(nèi)外眾多學(xué)者一直嘗試在傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)上減少手術(shù)切口數(shù)量，盡最大可能減少手術(shù)創(chuàng)傷。2004年Rocco等［4］率先報(bào)道采用單操作孔行肺楔形切除術(shù)，結(jié)果顯示手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥等與三孔法胸腔鏡手術(shù)接近，但是術(shù)后疼痛顯著減輕，亦縮短住院時(shí)間。初向陽等［5］在2010年報(bào)道單操作孔肺葉切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。與3孔法相比較，單操作孔出血少，術(shù)后疼痛輕、切口愈合好，與本組結(jié)果相近。我們體會(huì)其優(yōu)勢:(1)手術(shù)僅需一名術(shù)者和腔鏡助手即可完成。(2)手術(shù)操作由術(shù)者單獨(dú)完成，減少由于助手配合不熟練導(dǎo)致的時(shí)間浪費(fèi)。(3)術(shù)中可根據(jù)需要，無論添加輔助操作孔或中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)均很便利。(4)手術(shù)操作更符合人體力學(xué)，無須展開雙臂同時(shí)在主操作孔和副操作孔操作。(5)還可操作孔和觀察孔互換，避免術(shù)中觀察“死角”。

但是單操作孔肺大泡切除術(shù)也存在缺陷:(1)對術(shù)者胸腔鏡下操作要求更高，學(xué)習(xí)曲線相對長。(2)由于胸腔鏡的手術(shù)器械不可彎曲，受操作范圍和角度限制，胸腔內(nèi)某些部位的操作難度較大。(3)器械均只能從一個(gè)操作孔進(jìn)出，放入多個(gè)器械時(shí)，器械易相互干擾，有時(shí)需反復(fù)交換進(jìn)出器械。此外如遇胸腔廣泛致密粘連，操作難度大。或在術(shù)中遇到其他具體情況時(shí)，需果斷作第二個(gè)操作孔甚至開胸手術(shù)，以保證手術(shù)安全、順利進(jìn)行。

［1］ Treature T.Minimal access surgery for pneumothorax［J］.Lancet，2007，370:294.

［2］ 李運(yùn)，隋錫朝，姜冠潮.單中心連續(xù)500例全胸腔鏡肺葉切除治療非小細(xì)胞肺癌［J］.中華胸心血管外科雜志，2012，28(1):3－6.

［3］ 滕洪，王述民，曲家騏，等.胸腔鏡手術(shù)治療老年自發(fā)性氣胸70 例［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(11):974.

［4］ Rocco G，Martin－ucar A，Passera E.Uniportal VATS wedge pulmonary resections［J］.Ann Thorac Surg，2004，77(2):726－8.

［5］ 初向陽，薛志強(qiáng)，張連斌，等.單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的初步報(bào)道［J］.中國肺癌雜志，2010，13(1):19 －21.