王野 范樹良 馮星 張樹龍

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血后Tpe 間期改變對冠脈臨界病變患者風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

王野 范樹良 馮星 張樹龍

目的 評價(jià)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)心肌缺血后T波峰末間期(簡稱Tpe)改變對冠脈臨界病變患者主要心臟不良事件的預(yù)測價(jià)值。方法① 入選我院2014年1月至2015年1月通過冠狀動(dòng)脈造影診斷為臨界病變并進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的患者50例，設(shè)健康對照者50例。② 測量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)開始前及運(yùn)動(dòng)后最大Tpe、平均Tpe、單導(dǎo)聯(lián)Tpe。③ 比較運(yùn)動(dòng)前后最大Tpe、平均Tpe、單導(dǎo)聯(lián)Tpe。④ 平均隨訪1年，分析主要心血管事件(心源性死亡、急性冠脈綜合征或心肌缺血導(dǎo)致靶病變血運(yùn)重建等臨床事件)發(fā)生與Tpe間的關(guān)系。結(jié)果① 冠脈臨界病變組運(yùn)動(dòng)后最大Tpe較運(yùn)動(dòng)前明顯延長(P<0.05),平均Tpe明顯延長(P<0.05)；② 靜息狀態(tài)下冠脈臨界病變組與對照組Tpe比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；③ 對照組運(yùn)動(dòng)前與運(yùn)動(dòng)后Tpe比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；④ 通過1年隨訪，發(fā)現(xiàn)50例冠脈臨界病變患者中發(fā)生急性冠脈綜合征病例6例，心肌缺血導(dǎo)致靶器官重建2例，無心源性死亡。Tpe延長較明顯者易發(fā)生主要心血管事件，而對照組則無上述不良事件。結(jié)論運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后Tpe在冠脈臨界病變患者中明顯延長，Tpe延長明顯者1年中發(fā)生主要心血管事件概率增大，但是否具有獨(dú)立預(yù)測價(jià)值尚需進(jìn)一步研究。

T波峰末間期；冠脈臨界病變；心肌缺血；心源性死亡；急性冠脈綜合征

冠脈臨界病變系冠狀動(dòng)脈造影檢查冠脈管腔直徑狹窄在50%～70%的病變。Falk等[1]研究表明，65%的急性心肌梗死患者在梗死前冠脈造影顯示多為冠脈臨界病變。由于影像技術(shù)的局限，冠脈造影對復(fù)雜病變狹窄分析及易損斑塊的識(shí)別并不準(zhǔn)確。因此，綜合患者臨床特征、輔助檢查篩選出相對高危患者及時(shí)治療，可預(yù)防心臟事件的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是無創(chuàng)檢查冠脈病變方法簡便、安全經(jīng)濟(jì)的常用檢查，在評價(jià)臨界病變?nèi)巳河袩o心肌缺血證據(jù)、指導(dǎo)冠脈介入治療中可起到重要作用。T波峰末間期(簡稱Tpe)是指體表心電圖中T波頂峰到T波終末的間期，是心肌細(xì)胞復(fù)極期2相和3相動(dòng)作電位時(shí)程的一部分。相關(guān)研究[2-3]證實(shí)Tpe與心室跨壁復(fù)極離散度及心室整體復(fù)極離散度密切相關(guān)。大量研究[4]證實(shí)心室復(fù)極離散的明顯增大為惡性心律失常的發(fā)生提供重要基質(zhì),被看成是預(yù)測室性心律失常一項(xiàng)重要指標(biāo)。近年研究表明Tpe與冠心病程度及預(yù)后有密切關(guān)系[5-6]。本研究旨在探討Tpe與冠脈臨界病變的關(guān)系，以及冠脈臨界病變者運(yùn)動(dòng)后Tpe延長是否具有臨床預(yù)測價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

隨機(jī)選取我院2014年1月至2015年1月行平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠脈臨界病變的患者50例、健康對照組50例。

1.2 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)采用改良Bruce方案，運(yùn)動(dòng)方法及運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)(運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛癥狀；心電圖出現(xiàn)ST段下斜型或水平型下移≥0.1 mV,持續(xù)時(shí)間>1 min或運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)ST段抬高≥0.1 mV)。

1.3 測量方法

所有患者均測量運(yùn)動(dòng)前及運(yùn)動(dòng)高峰12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，每例可測量導(dǎo)聯(lián)數(shù)不少于6個(gè)，多數(shù)V1導(dǎo)聯(lián)無法測量故省去。選取PR段作為等電位線，以T波頂峰(T波波峰的頂點(diǎn))確定，如果T波雙峰則取最高的峰頂作為頂點(diǎn)。T波終點(diǎn)確定：T波降支切線與等電位線交點(diǎn)為終點(diǎn)，U波明顯時(shí)則以T與U之間交點(diǎn)為終點(diǎn)，正負(fù)雙向以正向波高峰為頂點(diǎn)，負(fù)向波最大切線與等電位線交點(diǎn)為終點(diǎn)；負(fù)正雙向則以負(fù)向最低為頂點(diǎn)，正向最大切線與等電位線交點(diǎn)為終點(diǎn)(圖1)，排除T波平坦等T波終點(diǎn)無法辨認(rèn)導(dǎo)聯(lián)。

圖1 Tpe的測量方法

1.4 單導(dǎo)聯(lián)Tpe

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 冠脈臨界病變組與對照組運(yùn)動(dòng)前后最大Tpe的比較

冠脈臨界病變組運(yùn)動(dòng)后最大Tpe較運(yùn)動(dòng)前明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組運(yùn)動(dòng)前后Tpe比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；靜息狀態(tài)下冠脈臨界病變組Tpe與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；運(yùn)動(dòng)后冠脈臨界病變組Tpe與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 冠脈臨界病變組與對照組運(yùn)動(dòng)前后最大Tpe的組內(nèi)及組間比較

2.2 冠脈臨界病變組與對照組運(yùn)動(dòng)前后平均Tpe的比較

冠脈臨界病變組運(yùn)動(dòng)后平均Tpe較運(yùn)動(dòng)前明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而對照組無顯著差異。見表2。

2.3 冠脈臨界病變組與對照組運(yùn)動(dòng)前及運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)肢體導(dǎo)聯(lián)(排除aVL導(dǎo)聯(lián))Tpe比較

冠脈臨界病變組運(yùn)動(dòng)后各導(dǎo)聯(lián)Tpe較運(yùn)動(dòng)前明顯延長(P<0.05),而對照組無顯著差異。見表3、表4。

表2 冠脈臨界病變組與對照組運(yùn)動(dòng)前后平均Tpe的組內(nèi)及組間比較

表3 冠脈臨界病變組與對照組運(yùn)動(dòng)前及運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)肢體導(dǎo)聯(lián)(排除aVL導(dǎo)聯(lián))Tpe的變化

表4 冠脈臨界病變組與對照組運(yùn)動(dòng)前及運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)(排除V1導(dǎo)聯(lián))Tpe的變化

2.4 隨訪結(jié)果

通過1年隨訪，發(fā)現(xiàn)冠脈臨界病變患者50例中，發(fā)生急性冠脈綜合征的病例6例，缺血導(dǎo)致靶器官重建2例，無心源性死亡。對照組無上述不良事件。

3 討論

近期大量研究[7-8]表明，Tpe對冠心病心肌缺血患者具有預(yù)測意義。Zhao等[9]通過分析338名因急性心肌梗死行PCI治療的患者，分析發(fā)現(xiàn)Tpe/QT的比值是ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后不良事件發(fā)生的預(yù)測因素。既往研究[9-10]證實(shí)Tpe可反映冠狀動(dòng)脈狹窄的程度及范圍，并可作為評價(jià)冠心病患者心肌缺血程度及預(yù)后的一項(xiàng)新指標(biāo)。陳靜等[10]研究發(fā)現(xiàn)，心肌缺血時(shí)Tpe與Tp-Ted均增大，Tpe與Tpe-Ted可作為反映跨壁復(fù)極離散度的無創(chuàng)性指標(biāo)，心肌缺血時(shí)心肌細(xì)胞處于缺氧狀態(tài)，使心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)、代謝及離子通道發(fā)生改變，以及心肌細(xì)胞發(fā)生電生理異常變化。林曉明等[11]發(fā)現(xiàn)Tpe可成為預(yù)測冠心病患者心血管事件、冠狀動(dòng)脈病變和缺血程度的新指標(biāo)。

目前有關(guān)冠脈臨界病變與Tpe的關(guān)系研究較少。本研究表明，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后Tpe在冠脈臨界病變患者中明顯延長，包括最大Tpe、平均Tpe，且延長程度與1年中發(fā)生主要心血管事件存在一定相關(guān)性。因本研究樣本例數(shù)及隨訪時(shí)間有限，冠脈臨界病變患者運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)Tpe延長是否具有獨(dú)立預(yù)測價(jià)值尚需大樣本和更長時(shí)間的隨訪定性。

[1] Falk E ,Shah PK, Fuster V.Coronary plaque disruption[ J].Circulation, 1995,92(3): 657-671.

[2] Xia Y, Liang Y, Kongstad O, et al. In vivo validation of the coincidence of the peak and end of the T wave with full repolarization of the epicardium and endocardium in swine [J]. Heart Rhythm, 2005,2(2):162-169.

[3] Chinmay P, James FB, Harsh P,et al. Is there a significant transmural gradient in repolarization time in the intact heart? Cellular basis of the T wave: a century of controversy[J]. Circ Arrhythmia Electrophysiol, 2009, 2(1):80-88.

[4] Kors JA, Ritsema van Eck HJ, van Herpen G.The meaning of the Tp-Te interval and its diagnostic value[J]. J Electrocardiol, 2008,41(6):575-580.

[5] Korantzopoulos P, Letsas KP, Christogiannis Z, et al.Exercise-induced repolarization changes in patients with stable coronary artery disease[J].Am J Cardiol,2011，107(1):37-40.

[6] 林曉明，楊希立，劉鶴齡，等. T波峰-末間期與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30(8)：572-574.

[7] 李國草，王野，夏云龍，等.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血后T波峰-末間期顯著增加[J].臨床心血管病雜志，2013，29(7)：492-494.

[8] Acar GR,Akkoyun M,Nacar AB,et al.Evaluation of Tp-e interval and Tp-e/QT ratio in patients with rheumatoid arthritis[J].Turk Kardiyol Dern Ars,2014,42(1):29-34.

[9] Zhao X, Xie Z, Chu Y,et al.Association between Tp-e/QT ratio and prognosis in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Clin Cardiol,2012,35(9)：559-564.

[10] 陳靜，孫國芳，丁穎，等. T波峰-末間期、T波峰-末間期離散度與心肌缺血的關(guān)系[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015,55(2):38-39.

[11] 林曉明，楊希立，劉鶴齡，等.冠心病患者T波峰-末間期的臨床意義[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，43(3)：272-274.

Risk evaluation of Tpeak-Tend interval changes for patients with coronary borderline lesion after exercise-induced myocardial ischemia

WangYe1,FanShu-liang1,FengXing1,ZhangShu-long2

(1. Department of Cardiology, Jilin City People’s Hospital, Jilin Jilin 132000; 2. Heart Center, the Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian Liaoning 116001, China)

Objective To observe if there is significant change in the length of Tpeak-Tend interval(Tpe) in patients with coronary borderline lesion before and after exercise-induced myocardial ischemia, and to evaluate its predictive value on major adverse cardiovascular events(MACE) among the population with coronary borderline lesion by follow-up. Methods (i) Fifty cases were randomly selected as observation group who were diagnosed with coronary borderline lesion by coronary angiography from January 2014 to January 2015 in our hospital and underwent treadmill exercise test(TET). Fifty healthy people were taken as control group. (ii) The maximal Tpe(Tpe-Max), the average Tpe(Tpe-ave) and Tpe of single lead were measured before and after TET respectively. (iii) Tpe-Max, Tpe-ave and Tpe of single lead before and after TET were compared. (iv) The relationship between the incidence of MACE(cardiac death, acute coronary syndrome or reascularization of target lesions by ischemia and other clinical events) and Tpe was analyzed during an average of one year. Results (i) Tpe-max and Tpe-ave in the observation group significantly lengthened after TET(P<0.05). (ii) There was no significant difference in Tpe between the two groups at resting state(P>0.05). (iii) No significant difference of Tpe was found before and after TET in the control group(P>0.05). (iv) Among the 50 cases with coronary borderline lesion, 6 cases suffered acute coronary syndrome, 2 underwent target organ reascularization by ischemia and no cardiac death was reported during a one-year follow-up. The patients with significantly lengthened Tpe were prone to be attacked by MACE while the cases in the control group were not haunted by the above MACE. Conclusion Tpe of patients with coronary borderline lesion significantly lengthens after TET. For the ones with significantly lengthened Tpe, the incidence of MACE increases during one year. However, it still waits for verification that if Tpe can be regarded as an independent predictor for MACE.[Key words] Tpeak-Tend interval; coronary borderline lesion; myocardial ischemia; cardiac death; acute coronary syndrome

遼寧省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2013023032)

R541.75

A

2095-9354(2017)01-0032-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.007

第26卷第1期2017年2月 實(shí)用心電學(xué)雜志JournalofPracticalElectrocardiology Vol．26 No．1Feb．2017