包 鋼 ， 張 迪 ， 林珈好 ， 金藝鵬 ， 林德貴

(中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

1 血漿的介紹

血漿是血液的重要組成部分，呈淡黃色液體(因含有膽紅素)。其中水份占90%～92%，其他10%以溶質(zhì)血漿蛋白為主，并含有電解質(zhì)、營養(yǎng)素、酶、激素類和其他重要組成部分。血漿相當(dāng)于結(jié)締組織的細(xì)胞間質(zhì)。血漿蛋白可分為白蛋白、球蛋白和纖維蛋白原三類。血漿的主要功能有以下幾點(diǎn)：維持血漿膠體滲透壓；組成血液緩沖體系，參與維持血液酸堿平衡；運(yùn)輸營養(yǎng)和代謝物質(zhì)；營養(yǎng)功能和參與凝血和免疫作用。

2 冷藏血漿(RP)的研究

新鮮冷藏血漿(Fresh Frozen Plasma FFP)是從全血分離到的血漿。一般來說，人醫(yī)和獸醫(yī)患者使用新鮮冷凍血漿(FFP)輸注主要有兩個原因：預(yù)防性地防止臨床出血和治療性地減少活動性出血(如抗凝血劑殺鼠劑毒性)[1]。FFP是臨床上公認(rèn)的效果好的應(yīng)用血漿，但是在應(yīng)用中有時會出現(xiàn)以下一些問題。例如一份新鮮的血漿需要從供血犬中現(xiàn)收集，這些供血犬卻不一定能及時找到。而冰凍的血漿使用時還需要解凍時間，這期間對于急性危險的動物來說，會增加潛在失血或出血風(fēng)險。

在人醫(yī)中有報道血漿可4 ℃保存28～35 d，并保持凝血因子活性[2]。在國外的人醫(yī)血庫中，有冰凍的血漿同時也有冷藏的血漿一同存儲，以備緊急時刻使用。但獸醫(yī)上對于冷藏血漿(RP)的性能和使用還是缺乏具體研究。另外冰凍血漿可有效防止細(xì)菌的滋生，而對于冷藏血漿來說是否會有污染也是需要關(guān)注的問題。為此Adam R等對RP的應(yīng)用，活性和無菌性做了相關(guān)試驗(yàn)評估[3]。

研究者首先從血液庫中提取6單位的犬FFP，然后分別單獨(dú)放到37 ℃恒溫水浴解凍，記錄時間。結(jié)果顯示，所有單位的FFP需要30多分鐘的時間才能完全解凍(34.7±1.38 min)。

接著作者分別從9只實(shí)驗(yàn)犬采集450 mL的全血制成血漿，平均分為兩組，一組冷藏儲存，一組冰凍儲存。在特定的時間里測定凝血時間和凝血因子活性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)(表1)，雖然冷藏血漿會導(dǎo)致凝血因子活性下降，且使凝血時間延長，但是所有值都仍在參考范圍之內(nèi)。之后在7天和14天對提取的RP樣本進(jìn)行厭氧菌和需氧菌的培養(yǎng)，在14天對FP樣本進(jìn)行同樣培養(yǎng)。結(jié)果無任何細(xì)菌滋生情況。

aPTT：部分凝血活酶時間； PT：凝血酶原時間；*：0 d與14 d的值比較P<0.05；**：與之前的采樣時間點(diǎn)相比P<0.05

該試驗(yàn)結(jié)果顯示，血漿可在冰柜冷藏儲存14 d，雖然血漿凝血因子有顯著降低，例如纖維蛋白原濃度降低了20%，且凝血時間增加，但其濃度數(shù)值仍在參考范圍內(nèi)，具有相關(guān)臨床凝血性，且沒有細(xì)菌污染的跡象。

在人醫(yī)的冷藏血漿建議在儲存5 d后丟棄并且人醫(yī)有時會用PCR檢查細(xì)菌DNA以確定是否有細(xì)菌滋生。但該試驗(yàn)由于其經(jīng)費(fèi)等局限，沒有使用該方法檢測。這也是之后需要更多考慮的內(nèi)容。在嚴(yán)重的創(chuàng)傷或疾病中，會需要到大劑量的輸注血漿，RP的應(yīng)用可以消除FFP解凍的時間風(fēng)險，并且能很好解決血漿浪費(fèi)的問題。但其臨床效果還需進(jìn)一步試驗(yàn)驗(yàn)證。

3 異體血漿的臨床應(yīng)用

SaraJ.Snow等對1996-1998年與2006-2008年這兩個年份使用FFP的283只犬和25只貓進(jìn)行了臨床分析，通過10年間的比較得出了異體血漿的臨床應(yīng)用變化[4]。兩個年份間一個顯著的變化值為FFP的平均輸注量，2006-2008年為: 15 mL/kg體重[3.5～1 250 mL/kg體重] 而1996-1998年是:18 mL/kg體重[6～111 mL/kg體重；P=0.01]。

臨床治療的疾病方面從統(tǒng)計(jì)圖可發(fā)現(xiàn)明顯的變化(圖1)。其中治療低蛋白血癥的使用量從1996-1998年的92/173[53%]降到了2006-2008年的20/135[15%] (P<0.001)。而治療凝血障礙的使用量從1996-1998年53/173[30%]提升到了2006-2008年的108/135[80%] (P<0.001)。治療胰腺炎的頻率改變雖然不是太大，但現(xiàn)在的使用率卻非常低(1996-1998年: 22/173[12%]VS2006-2008年:3/135[2%]；P=0.001)。另外在308只動物中輸血漿的不良反應(yīng)僅有3只，分別是發(fā)熱，瘙癢和焦慮。

對于凝血障礙和蛋白補(bǔ)充這兩種治療在10年間使用頻率出現(xiàn)了較大改變，作者分析認(rèn)為，主要有以下這些原因。在獸醫(yī)臨床中，F(xiàn)FP在遺傳性和獲得性凝血障礙病例中已顯著有效降低了PT和aPTT(表2)。雖然目前還沒有獸醫(yī)血漿使用指南，但人醫(yī)的血漿輸注指南中建議血漿輸注適用于急性失血患者，需要侵入性手術(shù)但凝血時間>50%的患者，需要接受大量輸血的患者，需要立即逆轉(zhuǎn)華法林中毒的患者，以及遺傳性或獲得性凝血因子缺失的患者[5]。

在10年間，F(xiàn)FP用于治療低白蛋白血癥的使用率從53%降至15%。低白蛋白血癥在危重病犬中經(jīng)常出現(xiàn)，并且與患犬發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)。低白蛋白會導(dǎo)致滲透壓降低并增加水腫形成的風(fēng)險。但是血漿的白蛋白濃度卻小于其他可用白蛋白溶液濃度。另外，血漿對膠體滲透壓(COP)的影響也小于合成膠體液如羥乙基淀粉的影響[6](表3)。在人醫(yī)中，與使用晶體或膠體溶液相比，并不推薦使用血漿進(jìn)行體積擴(kuò)容。因?yàn)檫@些血漿可反饋性抑制人體體內(nèi)蛋白的合成，加快其分解，從而造成循環(huán)負(fù)荷過重，并影響患者血漿蛋白的提升[7]。此外輸注血漿的成本以及不良反應(yīng)的控制等問題也讓血漿的臨床使用有所減少。因此回顧發(fā)現(xiàn)使用FFP(均值15～18 ml/kg體重)對增加ALB濃度和COP效果不顯著。

aPTT：部分凝血活酶時間；PT：凝血酶原時間

表3 天然和合成膠體溶液的白蛋白含量和膠體滲透壓[4]

COP：膠體滲透壓

在外科手術(shù)中，Messora等發(fā)現(xiàn)，富含血小板的血漿(PRB)可增強(qiáng)新鮮冷凍異體骨組織(FFBA)對犬下頜骨切除后殘缺部位的愈合。其主要作用是可以增加缺損組織的血小板含量，骨組織密度和組織礦化區(qū)域[8]。該發(fā)現(xiàn)可對整形手術(shù)和面部手術(shù)的術(shù)后愈合提供一定支持幫助。

4 異體血漿與胰腺炎

血漿在治療胰腺炎的使用上從12%降到2%，雖然降幅不大，但是現(xiàn)在的使用率非常低。這可能是因?yàn)樵诮诔霭娴脑S多文章上都發(fā)現(xiàn)血漿對治療胰腺炎的幫助并不是很大。在急性胰腺炎患者的臨床試驗(yàn)中，大量血漿輸注可增加了α-巨球蛋白濃度，但卻并沒有降低發(fā)病率和死亡率[9]。對于急性胰腺炎犬，F(xiàn)FP的使用反而與死亡率增加有關(guān)，盡管其原理人們還不清楚。

對于血漿治療胰腺炎的臨床變化，Linda K等對新鮮冷凍血漿(FFP)輔助治療犬胰腺炎的效果進(jìn)行了回顧研究[10]。有文獻(xiàn)報道使用FFP作為胰腺炎治療，可補(bǔ)充在炎癥過程中損失的抗蛋白酶，主要是巨球蛋白[11]。犬體內(nèi)的α-巨球蛋白缺失會導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血、休克和不可逆的多器官功能障礙等。為此有人推測α-巨球蛋白的消耗與胰腺炎并發(fā)癥有直接關(guān)聯(lián)。

但血漿作為犬用于胰腺炎治療的證據(jù)也是有限的。回顧研究發(fā)現(xiàn)在77只患犬中(1995-2005年)，20只使用FFP的犬有7只死亡(35%)，57只未使用的犬共死亡或安樂死6只(12%)。研究發(fā)現(xiàn)，使用FFP的犬死亡率更高，且所需要的住院治療時間也更久。另外由Ruaux進(jìn)行的一項(xiàng)研究中對臨床不同嚴(yán)重程度的60例胰腺炎患犬評估了總的巨球蛋白水平，發(fā)現(xiàn)所有嚴(yán)重組的α-巨球蛋白水平均顯著降低，但癥狀嚴(yán)重程度與α-巨球蛋白水平并無相關(guān)性[12]。

不過該研究缺陷較多，例如胰腺炎的評分系統(tǒng)難以制定，其他并發(fā)的炎性疾病等是否會對統(tǒng)計(jì)結(jié)果有影響并沒考慮在內(nèi)，而胰腺炎等級評分是影響死亡率的一個重要判斷。同時對于住院治療時間的影響因素則更多，輸液時間、護(hù)理等級、血漿的副作用等等都會對結(jié)果產(chǎn)生影響，而這些因素在研究里都沒有涉及。本研究的記錄犬?dāng)?shù)也較少，并不是所有的犬都包括在一些類別中。雖然試驗(yàn)有一定漏洞，進(jìn)一步研究有待進(jìn)行，但作者還是認(rèn)為使用FFP對胰腺炎治療幫助不大，且不推薦獸醫(yī)師用于臨床。

5 討論

對于異體血漿的使用國外目前的研究已取得了一定進(jìn)展，且總的應(yīng)用趨勢也逐漸規(guī)范合理。不過血漿在使用中仍有一些疏忽的副作用或是沒有正確對癥使用。這些問題與爭論一方面是由于犬貓品種變化太多，個體之間差異帶來了一系列突發(fā)的反應(yīng)；另一方面相關(guān)的機(jī)理研究還是缺乏，雖然有了臨床回顧性研究，但在統(tǒng)計(jì)時有很多并發(fā)因素給研究帶來了不確定的因素[1]。而在實(shí)驗(yàn)室研究中，生理性變化與各項(xiàng)指標(biāo)也沒有完全對應(yīng)。因此實(shí)驗(yàn)結(jié)論常存在差異，并不能作為規(guī)范指標(biāo)指南，只是給使用者提供一定參考價值。總之，獸醫(yī)醫(yī)學(xué)中還沒有明確關(guān)于血漿輸注風(fēng)險和潛在效益的相關(guān)數(shù)據(jù)，因此在治療管理每個患病動物前都應(yīng)仔細(xì)考慮，慎重使用異體血漿。

而在中國異體血漿在獸醫(yī)的應(yīng)用還沒有開展。在臨床上沒有統(tǒng)一規(guī)范的指南為各個醫(yī)院指導(dǎo)如何操作使用，而這也增加了使用的風(fēng)險。另外在政策與制度上血漿使用需要統(tǒng)一的血液銀行提供原料，國內(nèi)則非常缺乏這一類的血液儲存機(jī)構(gòu)。若是單獨(dú)使用血漿治療無疑會加大了應(yīng)用成本，例如采集費(fèi)用、運(yùn)輸費(fèi)、管理費(fèi)用等等。對此如果要完全開展相關(guān)應(yīng)用，則還需要好好規(guī)范統(tǒng)一獸醫(yī)血液這方面的管理和建設(shè)。希望未來國內(nèi)也能有一套完整正規(guī)的獸醫(yī)診療體系，為動物帶來更多福利和健康。

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