梅軼玲

江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院病案管理科，江蘇阜寧 224400

國際疾病分類（ICD）指根據(jù)病因、部位、病理、臨床表現(xiàn)4個主要特征，將同一類疾病歸納為有序組合并以編碼來進行表示的分類方法，其應用能將原始臨床資料匯總成重要的衛(wèi)生信息，便于病案檢索、疾病管理及醫(yī)學科學研究，對促進醫(yī)療改革和國際交流也具有積極作用[1]。ICD由國際衛(wèi)生組織（WHO）制定，經(jīng)多年修訂，目前世界通用第10版，統(tǒng)稱ICD-10。2002年，國家批準ICD-10成為我國新的疾病分類與代碼標準，全國縣級以上醫(yī)院應衛(wèi)生部要求統(tǒng)一使用，至此，我國同國際疾病分類標準正式接軌[2]。推廣至今，ICD-10在優(yōu)化病案室檔案管理工作方面發(fā)揮了重要作用，但受多種因素影響，疾病分類統(tǒng)計質量有待進一步提升。文章現(xiàn)以2015年1月—2017年6月180份病歷。該院病案室近年建檔的膽囊炎病歷為例進行分析和探討，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機從該院病案室收錄建檔的膽囊炎病歷中抽取180份樣本為研究對象。全部樣本均為錄入病案編目管理系統(tǒng)的病歷。

1.2 方法

以膽囊炎為主導詞，應用病案編目系統(tǒng)詳細閱覽樣本病歷。依據(jù)ICD-10第2版標準，以膽囊炎病理分型為軸心，對病歷診斷編碼進行檢查、核實，統(tǒng)計分類不準確數(shù)據(jù)，評價編碼準確性。

2 結果

180份膽囊炎病歷樣本中，編碼正確167份，編碼錯誤13份，錯誤率7.22%，其中以急性單純性膽囊炎編碼錯誤構成比最高，慢性膽囊炎次之，分別占8.79%和7.55%，見表 1。

表1 不同病理分型膽囊炎的ICD-10編碼及錯誤構成比

3 討論

3.1 影響ICD-10編碼準確性的原因分析

該次調研結果顯示，180份出院病歷中，編碼錯誤13份，錯誤率7.22%，可見該院編碼準確性仍有待加強，需進一步提高疾病分類統(tǒng)計質量。通過研究分析，歸納總結出導致ICD-10編碼錯誤的原因，具體包括以下幾點。

①臨床與ICD-10的疾病診斷名稱不統(tǒng)一。疾病名稱與疾病分類為對應關系，沒有疾病名稱或名稱不準確無法進行有效分組，可以說，疾病名稱是實現(xiàn)ICD的基礎。但是目前，國際尚無標準化的疾病命名，各個國家的疾病診斷名稱多沿用本國習慣，導致疾病診斷名稱不統(tǒng)一。此外，我國不規(guī)范使用診斷術語的現(xiàn)象也較為常見，例如醫(yī)師缺乏責任心，以癥狀代替病名，或習慣依據(jù)上級醫(yī)師傳授書寫診斷，造成人為編碼困難，影響編碼準確性和疾病分類統(tǒng)計質量。例如該次調研發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師確診疾病后，存在診斷書上只寫“膽囊炎”而無明確病理分型的現(xiàn)象，這會誤導編碼員將病歷錯誤的編碼為K81.901，從而影響準確率。

②編碼應用不當。編碼應用不當是導致編碼不準確的重要主觀因素，表現(xiàn)為病案統(tǒng)計人員診斷選擇錯誤、編碼查找方法錯誤等。導致這一現(xiàn)象的主要原因在于，疾病分類編碼專業(yè)性強，技術要求高，它不僅要求統(tǒng)計人員靈活掌握ICD-10的具體章節(jié)類目、分類方法及相關技巧，也要具有廣泛的臨床醫(yī)學知識。但是從目前來看，醫(yī)院疾病編碼人員多為非專業(yè)性，或未經(jīng)相關系統(tǒng)培訓上崗，影響編碼分類準確性。此外，實際工作中也存在編碼員責任心不強，僅依據(jù)病案首頁診斷編碼，而不仔細翻閱病歷、進一步了解輔助檢查及其它疾病診斷的現(xiàn)象，大大降低了編碼的質量[3]。例如于該院就診者多見于急性單純性膽囊炎，如編碼員缺乏認真負責的工作態(tài)度，未仔細翻閱病歷，則很容易將所有類型的急性膽囊炎都歸類到急性單純性膽囊炎中。

③診斷選擇錯誤。膽囊炎發(fā)病率高，臨床較為常見，患者可合并膽囊結石、膽囊息肉、胰腺炎等多種疾病，此類患者診斷名稱多，臨床醫(yī)師填寫診斷書時隨意性也較大，而統(tǒng)計報表的制作依據(jù)主要診斷，如該診斷選擇錯誤，則會直接導致疾病分類錯誤，進而影響疾病分類統(tǒng)計質量。

④病歷填寫混亂或治療結果不真實。受某些因素影響，臨床病歷存在信息不真實的問題，如患者年齡、性別虛假、姓名以他人代替等，這會直接影響ICD-10性別年齡組疾病分類，導致數(shù)據(jù)不真實，降低統(tǒng)計質量和數(shù)據(jù)的對比價值。另外，臨床也存在出院診斷治療結果單純寫“治愈”的現(xiàn)象，其表述不夠確切，不能全面反映患者治療情況，會導致報出治愈率虛高，影響統(tǒng)計質量[4]。

3.2 提高疾病分類統(tǒng)計質量的對策

通過上述分析可見，導致ICD-10編碼不準確的原因主要在于醫(yī)院缺乏對疾病分類統(tǒng)計工作的重視、臨床醫(yī)術診斷書寫不規(guī)范和編碼員業(yè)務不熟練或責任心不強。對此，為提高ICD-10編碼準確性，保證疾病分類統(tǒng)計質量，可采取以下對策措施，具體如下。

①加強對ICD-10編碼質量的重視。一方面，呼吁醫(yī)院領導層充分認識ICD-10編碼的重要意義，從而將疾病分類統(tǒng)計作為醫(yī)院管理的重要內容加以有效落實。另一方面，醫(yī)院應提高臨床醫(yī)師對疾病分類統(tǒng)計的重要性認識?，F(xiàn)階段，ICD-10已于我國各級醫(yī)院普遍使用，而臨床醫(yī)師作為編碼的重要參與者，必須要對ICD-10有足夠的認識和了解[5]。目前，我國醫(yī)科大學醫(yī)學教育普遍有疾病分類課程，能夠為醫(yī)師了解ICD-10、規(guī)范診斷書寫等奠定基礎。而針對上述問題，為強化臨床醫(yī)師對ICD-10編碼工作的重視，進一步確保出院診斷書寫準確有效，提高疾病分類統(tǒng)計質量，醫(yī)院可組織臨床醫(yī)師進行繼續(xù)教育和學習，例如定期開展培訓、輪訓等，要求全員參與，從而為臨床醫(yī)師普及和深化ICD-10分類知識，再如醫(yī)院制定疾病診斷書寫規(guī)范，要求醫(yī)師全員嚴格遵照規(guī)范，從而為疾病分類準確奠定基礎。此外，醫(yī)院可將醫(yī)師出院診斷書寫質量納入績效考核體系，同時建立獎懲機制，以提高臨床醫(yī)師積極行。

②全面提高編碼員職業(yè)能力和業(yè)務素養(yǎng)。首先，醫(yī)院應當充分認識到ICD-10編碼是一項科學性工作，專業(yè)性高、可操作性強，需要醫(yī)學基礎扎實、編碼技能水平高的人員勝任。對此，醫(yī)院對從事編碼工作的人員需嚴格把關和考核，確認資歷后方可上崗，防止工作者職業(yè)能力不足影響編碼質量。同時，對于在崗的人員，由于編碼工作復雜，醫(yī)院應督促其不斷加強學習，并同樣對其展開培訓工作，以不斷提高在崗員工的業(yè)務能力。此外，編碼員除了要求專業(yè)技能過硬以外，也要擁有認真負責的職業(yè)態(tài)度，不能一味講求速度，而應在工作中堅持精益求精，以提高編碼準確性，進一步保障疾病分類統(tǒng)計質量。

綜上所述，ICD-10編碼的應用有利于病案室規(guī)范化、標準化進行病案管理，但受多種因素影響，ICD-10編碼錯誤問題仍存在，對此，醫(yī)院應進一步加強ICD-10編碼相關內容學習，提高統(tǒng)計信息管理力度，以提高編碼技能及準確性，進一步提高疾病分類統(tǒng)計質量。

[1]史森中,劉洋.膽囊炎的病理分型對ICD-10編碼的影響分析[J].醫(yī)學綜述,2013,19(1):170-172.

[2]蘇曉絢,蘇健,葉經(jīng)香，等.消化內科常見疾病診斷書寫不規(guī)范對ICD編碼的影響[J].重慶醫(yī)學,2017,46(4):532-533.

[3]王淼,于廣軍,劉海峰，等.基于ICD-10編碼應用的疾病數(shù)據(jù)質量管理體系建立[J].中國醫(yī)院管理,2017,37(5):42-44.

[4]王秀茹.提高ICD編碼準確性的探討[J].中國病案,2015,7(8):24-25.

[5]鄧添薪,廖寧,張帆，等.國內國際疾病分類編碼質量與效率分析[J].中國病案,2017,18(1):28-32.