●程順梅 盛滿霞 羅娟珍

苓桂術(shù)甘湯治療妊娠合并卵巢過(guò)度刺激綜合征病案一則

●程順梅1盛滿霞1羅娟珍2

妊娠合并卵巢過(guò)度刺激綜合征是近二十年來(lái)隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展、促排藥物的使用而發(fā)病率上升的疾病，自然妊娠者合并此征相對(duì)少見(jiàn)。目前沒(méi)有確切的藥物治療本病，多以對(duì)癥治療為主，而合并妊娠者用藥更是受到限制。恩師采用運(yùn)用經(jīng)典方《苓桂術(shù)甘湯》加減治療本病，取得滿意療效，現(xiàn)概述如下。

苓桂術(shù)甘湯；妊娠；卵巢過(guò)度刺激綜合征

卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyperstimula- tion syndrome，OHSS）是促排卵藥物使用過(guò)程中出現(xiàn)的常見(jiàn)并發(fā)癥，其機(jī)理為毛細(xì)血管通透性增加，液體從血管中轉(zhuǎn)移出來(lái)，形成胸腔積水、腹水，卵巢體積增大，甚至電解質(zhì)紊亂以及腎功能衰竭等。目前其發(fā)病機(jī)制并不明確，可能與高雌孕激素及HCG有關(guān)[1]。

《諸病源候論》中“胎間水氣，子滿體腫者，此由脾胃虛弱，臟腑之間有停水，而挾以妊娠故也”。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)可將其歸于“子腫”、“胎水腫滿”等范疇，是妊娠合并癥之一。其主要發(fā)病機(jī)制[2]可能是過(guò)度刺激天癸物質(zhì)分泌，卵泡過(guò)度充盈,破壞了機(jī)體正常的生理轉(zhuǎn)機(jī),腎之陰陽(yáng)耗竭，從而產(chǎn)生一系列的變化。總體可歸納為[3]氣滯血瘀、水濕內(nèi)停及氣陰兩竭等三型，如病延日久，元陽(yáng)衰退，導(dǎo)致亡陰亡陽(yáng)等危癥。而水濕內(nèi)停是本病最常見(jiàn)的證型

苓桂術(shù)甘湯，又稱茯苓桂枝白術(shù)甘草湯，出自于張仲景《傷寒論·辯太陽(yáng)病脈證并治》，為“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的代表方劑[4]。用于治療水氣上逆之心下滿，頭眩等。復(fù)見(jiàn)于《金匱要略》，用治于中陽(yáng)不足、飲停心下之胸脅支滿。臨床多用于治療經(jīng)行泄瀉、嘔吐，陽(yáng)虛水濕之帶下病、眩暈，陽(yáng)虛痰濕所致癥瘕等病證。張永生[4]認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯利水而不傷陰;扶陽(yáng)而不耗氣,溫而不燥,為痰飲病治本之方。

付某，女，32歲，已婚。初診2015年12月10日。主訴：胚胎移植術(shù)后39天，伴胸悶腹脹?；颊哂?015年11月01日在外院行體外受精-胚胎移植術(shù)，植入1枚胚胎?，F(xiàn)術(shù)后39天，下腹脹，胸悶氣喘，惡心欲吐，下肢水腫，按之凹陷，畏寒肢冷，口干，納一般，小便頻多，大便溏，日二次。舌質(zhì)紅，苔白稍膩，脈弦滑數(shù)。既往體健，2015年2月外院腹腔鏡檢查術(shù)提示雙側(cè)輸卵管堵塞。孕1產(chǎn)0。查體：腹圍85.5cm，持續(xù)1周未下降。體重61kg，近十天平均每天下降0.5kg，近十日尿量＞3000ml，實(shí)驗(yàn)室檢查：12月7日肝腎功能：ALT68.7U/L,AST128.3U/L,總蛋白 50.1g/L,白蛋白 33.5g/L。血 HCG：163568IU/ml ，E2∶2962pg/ml ，P∶52ng/ml 。12月7日B超：早孕單胎，見(jiàn)胎心，左卵巢77×65×47mm，右卵巢96×72×51mm。血常規(guī)：血紅蛋白9.7g/L。已在外院住院，給予護(hù)肝、補(bǔ)血等治療。中醫(yī)診斷：妊娠水腫 西醫(yī)診斷：1.卵巢過(guò)度刺激綜合征2.試管嬰兒狀態(tài)3.輕度貧血。

診治經(jīng)過(guò)：中醫(yī)辨證為腎陰不足，脾腎陽(yáng)虛，溫化不利，水濕內(nèi)停。治療以利水化濕，暖腎健脾，兼以補(bǔ)腎安胎。方取苓桂術(shù)甘湯加減。藥用茯苓15g，黨參15g，生黃芪15g，桂枝9g，白術(shù)9g，甘草6g，白芍10g，杜仲10g，續(xù)斷10g，桑寄生10g，生姜10g。7劑，日一劑，每日2次。

二診2015年12月18日。患者服藥后腹脹明顯減輕，胸悶氣喘得以緩解，腹圍下降9cm，面色少華，口干欲飲，納可，大便軟，舌淡尖紅，苔薄白，脈細(xì)弦而滑。擬原方加蓮子心5g。7劑，日一劑，每日2次。

三診2015年12月25日。查B超示：胎心搏動(dòng)良好。諸癥明顯減輕，腹圍下降7cm。舌淡尖紅，苔薄白，脈細(xì)滑。原方去桂枝、防己。服藥14劑?；颊呒覍賮?lái)訴已痊愈出院。

病案分析：結(jié)合病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，患者證屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“子腫”的范疇。脾主運(yùn)化水液，腎主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝?；颊叻A賦薄弱，素體腎虛，運(yùn)用輔助生殖技術(shù)以促排，消耗腎精，腎精過(guò)度分泌于機(jī)體，腎陽(yáng)布散無(wú)力，陽(yáng)虛不能溫脾之中土，脾陽(yáng)不足，故大便溏、畏寒肢冷。腎陰陽(yáng)失調(diào)，腎氣的蒸化和推動(dòng)失常，水液運(yùn)化失常，停聚中焦，積于腹中為腹水，故感下腹墜脹；水濕難化，上礙心陽(yáng)，肺的宣降功能失常，故胸悶氣喘，惡心欲吐；水濕易趨下，積于下焦，則下肢水腫，按之凹陷。腎陽(yáng)不足，膀胱氣化無(wú)力，故小便頻多。孕后陰血更虛，虛熱擾心，故舌尖紅，口干欲飲。血不利則為水，反之水不利亦可影響血液的代謝，因“津血同源”，津液在脈內(nèi)為血，滲于脈外則為水，津液外滲，血行澀滯，血液黏稠濃縮?；蛩疂褡铚鈾C(jī)，氣不行血，而致瘀血內(nèi)停，氣滯濕阻，濕阻于中焦則為嘔惡、腹脹、腹水等，甚至氣機(jī)紊亂，津液水血代謝異常。根據(jù)急則治其標(biāo)，水濕內(nèi)盛乃其標(biāo)急，故方中以茯苓為君藥，健脾利水滲濕，配以桂枝能通陽(yáng)泄陰,利氣行水,上強(qiáng)心陽(yáng),下伐腎邪，為制水主藥；生黃芪益氣行水消腫，黨參氣陰雙補(bǔ)，又能生津止渴，白術(shù)性溫，健脾利水功效強(qiáng)；白芍與桂枝相配伍，既補(bǔ)肝血，又可祛瘀生新，脈管充盈，氣血得利，新血既生則水濕更易去。杜仲、續(xù)斷、桑寄生為佐藥，加強(qiáng)補(bǔ)腎強(qiáng)腰安胎的作用；生姜止嘔利水濕，甘草調(diào)和諸藥。水濕之邪既去，腎陽(yáng)溫，脾陽(yáng)健，氣血得利，水液代謝正常，陰血得養(yǎng)，固腎安胎功效著。

(作者單位：1江西中醫(yī)藥大學(xué) ；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）

[1]黃家佳,楊健之.卵巢過(guò)度刺激綜合征危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].生殖與避孕,2011,(04):283-287.

[2]柳青,談?dòng)?卵巢過(guò)度刺激綜合征的中西醫(yī)防治研究[J].吉林中醫(yī)藥,2010,(12):1041-1043.

[3]談?dòng)?夏桂成. 卵巢過(guò)度刺激綜合征的中醫(yī)證治探討[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,(04):24-26.

[4]劉彥玲,徐光星.苓桂術(shù)甘湯研究文獻(xiàn)分析[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,(05):600-602.

（指導(dǎo)老師：羅娟珍）