●郭長(zhǎng)紅

宮頸機(jī)能不全的診治進(jìn)展

●郭長(zhǎng)紅

宮頸機(jī)能不全( cervical incompetence，CIC)的發(fā)生率為0.1%～2%，在妊娠16～28周習(xí)慣性流產(chǎn)中占15%左右。宮頸機(jī)能不全是以無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張為特征，胎膜脫垂進(jìn)入陰道內(nèi)，繼而胎膜破裂，娩出不成熟的胎兒或胎膜完整胎兒隨胎囊一起排出，致再發(fā)中期妊娠流產(chǎn)的一種產(chǎn)科綜合征。宮頸機(jī)能不全是妊娠期因子宮局部因素導(dǎo)致圍產(chǎn)兒的發(fā)病率與病死率主要因素。復(fù)發(fā)性妊娠中期流產(chǎn)或早產(chǎn)是所有產(chǎn)科醫(yī)師面臨的棘手問(wèn)題之一。宮頸機(jī)能不全是其主要原因之一，其發(fā)病率隨著高齡初產(chǎn)孕婦的增加及二胎政策的開(kāi)放而逐漸增加。現(xiàn)將宮頸機(jī)能不全的診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

宮頸機(jī)能不全；早產(chǎn)；宮頸環(huán)扎術(shù)

1 宮頸機(jī)能不全的病因

宮頸管外觀近似中空的圓錐體，上端經(jīng)組織學(xué)內(nèi)口與解剖學(xué)狹窄的子宮峽部相連而通向?qū)m腔，下端通過(guò)宮頸外口開(kāi)口于陰道。育齡婦女宮頸長(zhǎng)2.5～3cm，直徑約2.5cm，未產(chǎn)婦女宮頸外口為圓形，陰式分娩后形成橫裂。圓錐體中央的宮頸管形如紡錘，前后扁平，中央的1/3稍擴(kuò)大，最寬橫徑約7mm，前后徑約4mm。子宮平滑肌成分從體部開(kāi)始下行至宮頸逐漸減少，結(jié)締組織逐漸增多，解剖上，子宮頸部并無(wú)真正的括約肌樣組織排列，結(jié)締組織成分主要是膠原纖維，其彈性強(qiáng)，對(duì)妊娠宮頸有括約肌樣作用。

宮頸機(jī)能不全的病因目前尚未完全明確，主要分成先天性和后天性?xún)煞N因素。

先天性因素往往合并先天性子宮畸形(如單角子宮、雙角子宮、縱膈子宮)常合并有先天性宮頸結(jié)構(gòu)異常，如宮頸過(guò)短或形態(tài)異常，宮頸長(zhǎng)度＜2.5cm，宮頸 U 型漏斗部或漏斗部長(zhǎng)度超過(guò)宮頸長(zhǎng)度的25%～50%。宮頸組織主要由膠原纖維組成，同時(shí)膠原纖維也是維持宮頸功能的一項(xiàng)重要因素。先天性宮頸發(fā)育不良常表現(xiàn)為初次分娩即發(fā)生宮頸機(jī)能不全。主要由于構(gòu)成宮頸的膠原纖維減少( 在正常婦女的宮頸活檢標(biāo)本中檢測(cè)出膠原蛋白的含量顯著高于先天性宮頸發(fā)育不良的婦女)。在妊娠中期子宮峽部伸長(zhǎng)擴(kuò)張形成子宮下段，羊膜囊及胎兒重力使宮頸逐漸縮短，宮頸在無(wú)腹痛情況下開(kāi)大，繼而發(fā)生晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)。藥物對(duì)宮頸機(jī)能不全也有一定的影響。使用了孕酮的早產(chǎn)患者，宮頸縮短的程度顯著小于未使用者，而局部使用雌激素可以促進(jìn)宮頸的成熟。己烯雌酚可通過(guò)胎盤(pán)達(dá)到胎兒體內(nèi)，影響宮頸膠原纖維的構(gòu)成。暴露于已烯雌酚的孕婦，女性胎兒宮頸結(jié)構(gòu)改變高達(dá)69%。

后天性因素導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全一般是分娩或手術(shù)造成的。Vyas等研究表明有急產(chǎn)史、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、既往有刮宮術(shù)的患者，發(fā)生宮頸機(jī)能不全的概率顯著增加。宮頸錐切術(shù)切或破壞了部分宮頸組織會(huì)影響宮頸的功能，導(dǎo)致妊娠后宮頸的機(jī)械支撐作用減弱，切除了部分結(jié)締組織可能使宮頸彈性不足，影響宮頸的伸展功能而引起晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)。實(shí)際上所切除宮頸管占整個(gè)宮頸組織的比例比切除的深度更為重要。宮頸冷刀錐切的范圍較宮頸LEEP術(shù)更大，有人對(duì) 77例行宮頸冷刀錐切術(shù)患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，將錐切深度≤2cm或體積≤4cm3的稱(chēng)為“小錐切”，而將錐切深度＞2 cm或體積＞4cm3的稱(chēng)為“大錐切”。結(jié)果表明，大錐切患者妊娠中期流產(chǎn)率和早產(chǎn)率均高于小錐切。另有研究提示錐切深度＞1cm，是術(shù)后妊娠發(fā)生宮頸機(jī)能不全及早產(chǎn)或流產(chǎn)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。一次或多次人工流產(chǎn)將顯著增加早產(chǎn)及低出生體重兒率，人流與早產(chǎn)有顯著相關(guān)性，原因可能與人流手術(shù)過(guò)程中對(duì)宮頸機(jī)械性損傷，宮頸組織損傷后修復(fù)，微環(huán)境應(yīng)激與改變，流產(chǎn)增加感染機(jī)會(huì)容易造成宮頸組織炎癥免疫反應(yīng)等有關(guān)，宮頸受到一定程度損害。鉗刮術(shù)對(duì)宮頸的機(jī)械創(chuàng)傷更大，宮頸發(fā)生異物損傷-炎癥反應(yīng)-修復(fù)再生等過(guò)程，纖維的斷裂、細(xì)胞的增生可能影響宮頸的張力與擴(kuò)張度，盡管影響程度與施行鉗刮術(shù)的術(shù)者操作和患者個(gè)體素質(zhì)可能相關(guān)，相對(duì)藥物流產(chǎn)者行鉗刮術(shù)的患者宮頸機(jī)能不全造成早產(chǎn)的概率明顯提高。

2 宮頸機(jī)能不全的診斷

宮頸機(jī)能不全沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般來(lái)講，其診斷分為病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查三個(gè)方面的內(nèi)容。

病史和臨床表現(xiàn)：具有明確的宮頸損傷史或者妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)史，流產(chǎn)多發(fā)生在相同的孕周，且無(wú)明顯腹痛和宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展很快。宮頸機(jī)能不全可能是無(wú)癥狀的，或者有輕微癥狀如盆腔壓迫癥狀、類(lèi)似于經(jīng)前疼痛癥狀或腰痛，以及陰道分泌物增加。這些癥狀通常持續(xù)數(shù)天或幾周，典型的癥狀常開(kāi)始于妊娠 14 ～ 20 周左右。陰道檢查見(jiàn)宮頸管縮短、宮頸軟化，可見(jiàn)宮口開(kāi)大；病情嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)羊膜囊突出；如有宮頸裂傷病史者，陰道檢查可見(jiàn)宮頸上瘢痕形成。

（作者單位：天津市靜?？h醫(yī)院婦產(chǎn)科）

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