●黃濤

慢性心力衰竭的植入性器械治療進展

●黃濤

慢性心力衰竭作為心血管疾病的終末期階段的結果，已經成為世界性的健康問題。我國現在處于人口老齡化的狀態(tài)，隨著人均壽命的延長、患病的危險因素例如：高血壓、糖尿病、血脂異常增加，以及其他心血管疾病的生存狀況改善，慢性心力衰竭患者將越來越多。針對慢性心力衰竭的治療除了藥物治療，還包括器械治療。本篇文章我們將討論植入性器械在治療慢性心力衰竭的進展。

慢性心力衰竭；植入性器械；治療進展

慢性心力衰竭是由于慢性心臟病變和長期心室負荷過重，以致心肌收縮力減損，因心血液排出困難，靜脈系統(tǒng)瘀血，而動脈系統(tǒng)搏出量減少，不能滿足組織代謝需要的一種心臟疾病。本病臨床又分左心衰，右心衰和合心衰三種。多數右心衰乃左心衰影響到右心所致。其主要臨床癥狀是由于累及的部位不同，臨床表現可能也不相同，左心衰竭，可能以肺循環(huán)瘀血為主要臨床表現，患者會出現咳嗽、咳痰；右心衰竭的話，以體循環(huán)瘀血為主要表現，常見的是下肢浮腫、肝臟腫大、肝頸回流呈陽性[1]。引起心力衰竭的因素包括基本病因和誘因兩大類，其中基本病因包括心臟原發(fā)性的損害引起的心衰和心臟負荷過重引起的心衰，而誘因則包括感染、心律失常、過度的勞累、情緒激動、飲食上不當等。除此之外，慢性心力衰竭的發(fā)生還與季節(jié)和地域相關，隨著人口的老齡化、高血壓、糖尿病、血脂異常增加，慢性心力衰竭患者將越來越多。心力衰竭器械治療包括植入式心律轉復除顫器(ICD)、心臟再同步治療(CRT)、心臟收縮力調制術(CCM)以及降落傘裝置。

1 植入型心律轉復除顫器(ICD)

ICD是臨床醫(yī)學上治療慢性心力衰竭的重要醫(yī)學儀器，ICD具有支持性起搏和抗心動過速起搏、低能量心臟轉復和高能量除顫等作用，它能在幾秒鐘的時間里識別病人心律不齊，并能自動放電除顫，改善心律不齊的情況，減少病人發(fā)生猝死的情況，提高病人的存活率，挽救病人的生命[2]。與普通治療心力衰竭的藥物相比，ICD可以更快速對心臟進行電除顫，更直接作用于心臟，改善心律失常。

1969年Mirowski狗實驗成功。1972年研究生產成功(與Medrad公司合作)，1980年2月4日，第一例用于臨床(Johns Hopkins)命名為植入型心律轉復除顫器1986年經靜脈—皮下途徑成功。1988年第二代ICD，具有程控功能。1989年第三代ICD，分層次治療1995年雙腔ICD問世，帶DDD或DDDR起搏。

自1980年問世以來，植入型心律轉復除顫器已成為臨床上有效治療心率衰竭的重要手段。但是ICD有時候會發(fā)生誤放電，患者會感到明顯不適和疼痛，生活質量也會下降，多次放電也會減少ICD電池的使用壽命。

2 心臟再同步治療(CRT)

重度心力衰竭的患者大多存在心臟不同步的情況CRT是借助于ICD技術，在傳統(tǒng)右心房、右心室雙腔起搏的基礎上增加左心室起搏，以恢復房室、室間和室內運動的同步性[3]。CRT作為一種新技術，主要用于慢性心力衰竭的治療。它不但能改善心力衰竭患者的癥狀、減少住院率，同時也能明顯降低心力衰竭患者的病死率。

雙心室同步起搏的概念在1983年由De Teresa在第七屆全球心臟起搏研討會上首次提出。1998年，Daubert經冠狀靜脈植入左室起搏電極，使雙室同步起搏成為現實。2005年ACC/AHA公布的成人慢性心力衰竭診斷和治療指南中，CRT也作為治療患者的I類指征。

CRT能改善患者的心肌功能，但是在CRT的治療中，仍然有一部分患者在進行CRT治療后，心力衰竭的臨床癥狀沒有得到改善，以此在未來的 發(fā)展中，研究人員應該著重研究更大的限度在CRT技術治療患者的心力衰竭，使患者得到更好的治療[4]。

3 心臟收縮力調制術(CCM)

感知R波后心是有效期內，發(fā)出較強的心室刺激脈沖，在心室正常除極(QRS波）后的有效不應期內發(fā)出具有一定能量的脈沖沖刺，該刺激并不起搏心臟，而能提高心肌收縮力，進而治療慢性心力衰竭。CCM治療心力衰竭有利于心臟進行長期不疲勞的收縮活動，而不至于像骨骼肌那樣強直性收縮而影響心臟的射血功能。

2004年Poppone首次報道18例心力衰竭患者接受不應期刺激治療效果：室壁收縮運動增強，尤其是刺激電極臨近部位的心機更為明顯；雙室不應期刺激對提高心肌dp/dt max的作用優(yōu)于CRT；無致使心律失常的作用。

4 降落傘裝置

心力衰竭易導致室壁瘤 ，降落傘是一個形象的稱呼，實質是一個左心室植入心室隔離裝置，外形酷似降落傘。手術采用微創(chuàng)介入方法，將“降落傘-PARACHUTE”經股動脈入路，通過導管“降落”到左室心尖部，將室壁瘤封堵，將異常運動的室壁隔離開，從而減少左室容積，改善心力衰竭患者臨床癥狀及心功能[5]。

目前，左心室植入心室隔離裝置已經得到歐盟的CE認證。中國首次完成PVR術是在2013年10月9日于北京大學第一附屬醫(yī)院。國內首個多中心、前瞻、單組臨床評價Parachute經皮介入左心室隔離系統(tǒng)的安全性和有效性臨床試驗于2014年9月開始，截止至12月8日，我國成功按計劃入選30例患者。

5 小結

綜上所述，慢性心力衰竭是一種常見的，死亡率高，醫(yī)療花費高昂的心臟疾病。在世界各地的發(fā)病率逐年增加，已經成為世界范圍內衛(wèi)生組織治療的一大難題，對于治療慢性心力衰竭，傳統(tǒng)的方式就是藥物治療，但是藥物治療大多時候不能及時改善心律失常，心肌收縮力減弱的情況，不能快速直接接觸作用于心臟，導致患者耽誤病情引發(fā)死亡。在這種情況下，經過各國醫(yī)學科研人員不斷深入的研究下，發(fā)現植入性器械治療心力衰竭有著重要的作用。

（作者單位：武警內蒙古總隊醫(yī)院醫(yī)學工程科）

[1]劉建國,田新利,李俊峽等.心力衰竭的藥物及非藥物治療[J].醫(yī)學與哲學,2013,34(12):20-23.

[2]洪華山.老年慢性心力衰竭的藥物和非藥物治療現狀[J].中華老年心腦血管病雜志,2015,17(8):785-788.

[3]沈法榮,王志軍,陳建明等.經胸阻抗監(jiān)測在慢性心力衰竭患者中的臨床應用觀察[J].中華心律失常學雜志,2011,15(2):87-89.

[4]鄒彤,楊杰孚.慢性心力衰竭的植入性器械治療進展[J].中國介入心臟病學雜志,2016,24(12):692-695.

[5]張澍,陳柯萍,黃德嘉等.心血管植入型電子器械術后隨訪的專家共識[J].中華心律失常學雜志,2012,16(5):325-329.