●陳翠玲

華法林抗凝治療的安全性與護理
——一例華法林治療中毒病例引發(fā)的關(guān)于華法林在治療與監(jiān)測護理方面的反思

●陳翠玲

華法林是深靜脈血栓、心房顫動血栓栓塞、瓣膜病等血栓栓塞性疾病常用的口服抗凝藥。但華法林治療窗窄、劑量變異性大、影響藥效因素多，因此華法林抗凝治療的安全有效離不開良好的監(jiān)測管理與護理。本文通過對一例華法林中毒病例和華法林藥理特性的分析，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗，可以從患者教育、INR監(jiān)測、藥物相互作用、組建抗凝門診、患者自我管理以及對患者生活飲食指導(dǎo)等方面的護理提高華法林抗凝治療的安全性。

華法林；抗凝藥；用藥安全；監(jiān)測護理

血栓栓塞性疾病的長期抗凝治療一直是臨床中的重要問題。雖然近年來新型抗凝藥物研發(fā)取得了重要進展，但是華法林作為一種傳統(tǒng)的口服抗凝藥依然是需要長期抗凝治療患者最常用的藥物。大量臨床證據(jù)顯示，華法林對靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的一級和二級預(yù)防、心房顫動血栓栓塞的預(yù)防，瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)和心腔內(nèi)血栓形成等疾病的治療與預(yù)防效果良好。[1]

1 病例回顧

女性患者，83歲，診斷華法林中毒入院。入院前4-5天出現(xiàn)鼻出血，尿發(fā)紅，右手背少量出血點，來院就診，查體：T36.6，P120次/分，律齊，心音可，未聞及病理性雜音，腹軟，平坦，右下腹壁可見瘀斑，肝脾肋下未觸及，無壓痛、反跳痛，雙下肢不腫。輔助檢查：凝血常規(guī)；PT92.7s（正常值10-14），INR7.51（正常值0.8-1.5），APTT95.8s，(正常值14-21)。診斷華法林中毒，與患者家屬溝通病情，急診觀察室留觀，注意有無腹痛腹脹，頭痛頭暈等不適的表現(xiàn)。注意有無重要臟器出血表現(xiàn)。

入院后，予以急診留觀護理常規(guī)；復(fù)查凝血常規(guī)，行電解質(zhì)、血常規(guī)、血糖監(jiān)測等；予以監(jiān)護、補液、抑酸護胃、降壓、調(diào)脂、減慢心率等對癥支持處理；低鹽低脂糖尿病飲食。

患者本次出血主要原因是抗凝過度導(dǎo)致的華法林中毒、繼而引發(fā)的出血。詢問病史與患病過程得知該患者服完醫(yī)院所開出的華法林后，自行在藥店購買了不同廠家不同劑量的華法林，造成服藥劑量過大，導(dǎo)致華法林中毒。

2 華法林藥理作用機制

華法林的化學(xué)結(jié)構(gòu)是3-(a-苯基丙酮)-4-羥基香豆素，是消旋異構(gòu)體R和S混合物，是一種雙香豆素衍生物。華法林干擾羧化過程既有抗凝作用也有促凝作用，但多數(shù)情況下，其抗凝作用占絕對優(yōu)勢。

華法林的抗凝作用。由肝臟合成的凝血因子II、VII、IX、X需要經(jīng)過羧化過程才能轉(zhuǎn)化成有活性的蛋白，發(fā)揮凝血作用。羧化過程還需要還原型維生素K（VK）、分子氧和二氧化碳的參與。華法林為口服的維生素K拮抗劑(VKA)，能夠抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，抑制有活性的還原型VK的形成，干擾VK依賴性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使這些凝血因子無法活化，僅停留在前體階段(有抗原，無活性)，從而達到抗凝的目的[2]。

促凝作用。同樣由肝臟合成的抗凝因子蛋白C和蛋白S也需要經(jīng)過羧化才能變成有活性的蛋白，因華法林抑制肝臟環(huán)氧化還原酶的生成，干擾羧化過程，因此理論上華法林也有致凝的可能性。

此外，香豆素類藥物還可以干擾在骨組織中合成的谷氨酸殘基的羧化作用，因此孕期服用華法林可能導(dǎo)致胎兒骨質(zhì)異常。國內(nèi)外大量臨床病例顯示，妊娠期間大劑量服用華法林抗凝，孕婦流產(chǎn)以及新生兒畸形的風(fēng)險均有所增加[3]。

3 華法林抗凝護理

3.1 心理護理與教育

服用華法林抗凝治療的患者一般需要長期甚至終身抗凝治療，社會上普遍對終身服藥懷有恐懼心理，過度放大藥物依賴性與副作用的危害，加之疾病本身的困擾，這些都使患者的心理承受巨大壓力。

另一方面，患者出院后，隨著時間的推移，受醫(yī)療條件、患者文化素養(yǎng)等各方面因素的影響，許多患者逐漸淡化了抗凝自我保健意識。據(jù)調(diào)查，患者出院后不遵醫(yī)囑行為的發(fā)生率可高達47.88%[4]，患者出院后發(fā)生不遵醫(yī)囑行為主要原因是患者對自控力差抗凝治療不重視、對出院指導(dǎo)內(nèi)容不清楚甚至不清楚如何服藥。

為了改變這一狀況，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，首先護士應(yīng)重視對患者的教育工作，認(rèn)真向患者講述抗凝藥的作用、自我監(jiān)測的方法與服藥注意事項，并且及時了解患者對疾病的認(rèn)識程度，讓患者從理論上、主觀上認(rèn)識到抗凝治療的重要性，對于老年以及文化素質(zhì)較低的患者，要重視取得家屬與監(jiān)護人的配合，以便加強對患者行為的監(jiān)督；其次細(xì)化教育內(nèi)容、注重教育效果評價。通過定期開展藥物知識講座、編制藥物教育宣傳冊，圖文并茂，把專業(yè)術(shù)語變成日常語言，不僅淺顯易懂還能夠保存。對教育效果的評價是確?；颊哒_服藥的重要環(huán)節(jié)，責(zé)任護士要及時掌握患者對教育內(nèi)容的掌握程度，對理解模糊與薄弱點及時糾正。

3.2 INR監(jiān)測護理

華法林的安全性與有效性同其抗凝效果密切相關(guān)，其劑量-反應(yīng)關(guān)系個體差異性較大，因此必須密切監(jiān)測以防劑量不足或過量導(dǎo)致栓塞或出血不良反應(yīng)。凝血酶原時間（prothrombin time,PT）反映凝血酶原、凝血因子VII、X的抑制程度。在華法林治療最初幾天內(nèi)，PT主要反映半衰期為6小時的凝血因子VII的減少。隨后，PT主要反映凝血因子X和因子II的減少[5]。華法林抗凝強度的評測采用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），INR是不同實驗室測定的PT經(jīng)過ISI校正后計算得到的。因此，不同實驗室測定的INR是可以比較的。

華法林治療窗窄，其有效且安全的最佳抗凝強度為INR2.0-3.0，在此范圍內(nèi)出血和血栓栓塞的危險性均最低。大規(guī)模的臨床病例對照研究顯示INR＜2.0時，腦卒中的危險明顯增加，不建議INR＜2.0的抗凝治療。INR＞3.0時，出血事件明顯增加。

一般在華法林治療開始階段應(yīng)每天監(jiān)測INR。美國病理學(xué)會推薦在開始應(yīng)用華法林的第一周至少要測定4次INR，直到獲得一個穩(wěn)定的劑量-反應(yīng)關(guān)系。INR達到目標(biāo)范圍并穩(wěn)定后可逐漸減少監(jiān)測次數(shù)，每周監(jiān)測2～3次共1～2周，服用華法林治療的第6～12周出血并發(fā)癥的發(fā)生率最高，最好每周測定一次INR。即使INR穩(wěn)定的患者，INR測定間期最長也不應(yīng)超過4～6周。

華法林抗凝治療過程中頻繁調(diào)整華法林劑量會使INR波動，應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整華法林劑量，華法林劑量調(diào)整需遵循以下幾點原則：如果INR連續(xù)測得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而尋找原；由于國產(chǎn)華法林劑量一般在2.5～5.0mg之間，沒有低劑型，而法華林的半衰期較長，華法林劑量調(diào)整幅度較小時，可以采用計算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確；INR如超過目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5-20%，調(diào)整劑量后注意加強監(jiān)測；如果INR一直穩(wěn)定，偶爾波動且幅度不超過INR目標(biāo)范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR，可數(shù)天或1-2周[6]。

（作者單位：濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

[1]胡大一,孫藝紅.華法林抗凝治療中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志社,2013,52(1):76-82.

[2]付研,王旭東,袁小麗,斯琴,劉易新.2003年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會華法林治療指南概要(1)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2003,05(27):380-383.

[3]王憲德,丁力.華法林抗凝的并發(fā)癥及相關(guān)問題[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2004,25(01):57-59.