●劉旭輝

病案管理的信息化特征與風(fēng)險(xiǎn)防范分析

●劉旭輝

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展和進(jìn)步的過(guò)程中，人們也開(kāi)始更加關(guān)注和重視醫(yī)院病案的信息化和現(xiàn)代化建設(shè)，在醫(yī)院病案管理活動(dòng)中，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和現(xiàn)代信息技術(shù)的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。醫(yī)院病案管理也從傳統(tǒng)重復(fù)翻閱紙質(zhì)文件、手工保管轉(zhuǎn)變?yōu)榱藬?shù)字化、電子化的信息化管理。對(duì)病案管理的信息化特征進(jìn)行了解，并加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范工作，對(duì)于提高管理質(zhì)量非常重要。本文筆者根據(jù)工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)病案管理的信息化特征與風(fēng)險(xiǎn)防范進(jìn)行了分析探討。

病案管理;信息化特征;風(fēng)險(xiǎn)防范

1 病案管理的信息化特征分析

1.1 通過(guò)信息技術(shù)來(lái)存儲(chǔ)和集成病案信息

在醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)不斷完善和更新下的過(guò)程中，PACS、LIS以及HIS等系統(tǒng)也越來(lái)越成熟，在臨床醫(yī)療活動(dòng)中，多媒體、數(shù)字化以及電子化的臨床信息也越來(lái)越多，進(jìn)而也讓醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率得以有效提升，另外對(duì)病案信息數(shù)據(jù)集成的需求也更加強(qiáng)烈。過(guò)往因?yàn)槭艿讲“复鎯?chǔ)成本以及采集技術(shù)等因素的影響，導(dǎo)致病案信息的收集層次和范圍非常小，然而隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和信息技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，也為病案數(shù)字化和電子化的發(fā)展提供了條件，應(yīng)用數(shù)字化轉(zhuǎn)換設(shè)備和超大容量的存儲(chǔ)設(shè)備，能將醫(yī)院的全部檔案信息存儲(chǔ)在光盤(pán)中，應(yīng)用多媒體技術(shù)還能有效存儲(chǔ)病案中設(shè)計(jì)的相關(guān)實(shí)物信息。所以應(yīng)用信息化技術(shù)來(lái)管理病案，就是為了讓電子化信息的利用、加工和傳輸更加方便，在病案信息化管理中，信息技術(shù)如存儲(chǔ)轉(zhuǎn)換、多媒體以及數(shù)字化等的應(yīng)用也將更加廣泛[1]。

1.2 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)是實(shí)現(xiàn)病案社會(huì)化的平臺(tái)

在信息化程度越來(lái)越高以及知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的大環(huán)境下，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息化管理和建設(shè)中，病案管理也成為了一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容。檔案法的頒布和實(shí)施，為檔案信息資源的開(kāi)發(fā)提出了具體要求，同時(shí)也明確了人民群眾利用信息資源的權(quán)利。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的過(guò)程中，人們的維權(quán)意識(shí)和檔案意識(shí)也在不斷提升，對(duì)于病案利用的需求也越來(lái)越大，所以就需要對(duì)傳統(tǒng)的封閉狀態(tài)進(jìn)行改變。對(duì)于患者來(lái)講，要求全方位開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)，為患者提供更加全面的咨詢服務(wù)。所以實(shí)現(xiàn)病案利用的社會(huì)化，能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息整合得以有效加強(qiáng)，讓衛(wèi)生監(jiān)督和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)水平提高。EMRAdoptionModel模型是由美國(guó)學(xué)者提出的用來(lái)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)的模型，該模型能對(duì)無(wú)紙化EMR環(huán)境的各個(gè)信息化建設(shè)階段進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，該模型的評(píng)價(jià)等級(jí)被分為8各階段，而臨床信息則屬于第八節(jié)段，能和其他區(qū)域的健康網(wǎng)絡(luò)中的主體實(shí)現(xiàn)電子記錄交換或者利用電子事務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)共享。所以對(duì)于病案信息化管理來(lái)講，其最高目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)病案利用的社會(huì)化，而互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)則是病案利用社會(huì)化實(shí)現(xiàn)的平臺(tái)[2]。

1.3 數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)和數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)技術(shù)則是開(kāi)發(fā)利用病案資源的保證

要想讓病案資源信息化能真正實(shí)現(xiàn)，就需要讓各類病案資源實(shí)現(xiàn)電子化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，不然就不能有效利用病案資源。只有通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)和數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)技術(shù)才能有效開(kāi)發(fā)病案資源，對(duì)分層病案資源中心庫(kù)進(jìn)行建立，通過(guò)回歸分析、聚類分析以及決策樹(shù)等數(shù)據(jù)挖掘方法來(lái)獲得有效的分析報(bào)告和推斷，讓不同人員和不同部門(mén)對(duì)病案信息的實(shí)際需求得以有效滿足。對(duì)病案管理信息系統(tǒng)進(jìn)行開(kāi)發(fā)是現(xiàn)階段病案管理的主要活動(dòng)，但是現(xiàn)階段依然還處在簡(jiǎn)單的分析統(tǒng)計(jì)和業(yè)務(wù)管理階段，選擇數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)和數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)技術(shù)來(lái)對(duì)病案資源的決策支持系統(tǒng)進(jìn)行建立，能讓病案的開(kāi)發(fā)利用進(jìn)入到新階段[3]。

2 病案管理的信息化風(fēng)險(xiǎn)防范

2.1 涉密風(fēng)險(xiǎn)的防范

病案能為患者的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)、科研以及醫(yī)療提供直接證據(jù)，同時(shí)也是裁判醫(yī)療事故的主要依據(jù)。在患者的醫(yī)療服務(wù)中，臨床醫(yī)生應(yīng)客觀和準(zhǔn)確地記錄患者的病情、治療情況以及發(fā)生的問(wèn)題。記錄中的部分內(nèi)容可能會(huì)涉及到患者隱私，因?yàn)榇嬖陔[私內(nèi)容所以就會(huì)讓病案管理存在泄密風(fēng)險(xiǎn)。所以在病案管理中，應(yīng)對(duì)患者隱私權(quán)進(jìn)行有效保護(hù)。在病案信息化管理中，應(yīng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)安全加以關(guān)注和重視，避免在信息的共享和傳遞中出現(xiàn)外泄現(xiàn)象，而且還應(yīng)防止不法人員竊取信息。對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，應(yīng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)加密技術(shù)進(jìn)行不斷提升，讓網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的安全性有效提高。建立病案時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄相關(guān)信息，包括建立檔案的時(shí)間、日志內(nèi)容、檔案操作人員、患者信息以及修改檔案的時(shí)間等。

2.2 抵賴性風(fēng)險(xiǎn)的防范

記錄患者的診療情況具有非常重要的作用，診療記錄能為醫(yī)生提供患者的相關(guān)信息和診療過(guò)程，讓日后治療更加方便，而且還能讓患者權(quán)益得以有效保證。在患者的診療期間，醫(yī)護(hù)人員所記錄的病例內(nèi)容、記錄時(shí)間等都存在不可抵賴性。要想對(duì)抵賴性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效防范，在記錄病案時(shí)可以選擇數(shù)字簽名技術(shù)來(lái)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的身份進(jìn)行確定。在虛擬的網(wǎng)絡(luò)中，選擇數(shù)字簽名技術(shù)能有效確認(rèn)醫(yī)護(hù)人員的信息。利用數(shù)字簽名技術(shù)，來(lái)規(guī)范異化人員的工作，讓其實(shí)現(xiàn)法律化，而且存在不可抵賴性。

2.3 信息受損風(fēng)險(xiǎn)的防范

通過(guò)病案管理工作，能為臨床醫(yī)生提供科學(xué)和真實(shí)的資料數(shù)據(jù)，而且還能對(duì)患者的權(quán)益和隱私進(jìn)行有效保護(hù)。是否能完整收集患者的信息，能直接體現(xiàn)醫(yī)院的綜合服務(wù)水平和管理水平。所以在病案信息化管理中，應(yīng)讓病案信息的完整性得以有效保證，讓信息不會(huì)出現(xiàn)受損情況。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)工作人員的培訓(xùn)工作，讓工作人員的責(zé)任心得以有效提升，讓工作人員在錄入時(shí)能更加準(zhǔn)確和及時(shí)。利用培訓(xùn)工作還能對(duì)信息記錄期間存在的問(wèn)題進(jìn)行糾正，讓病案信息的完整性得以有效保證。除此之外還能利用數(shù)字簽名技術(shù)來(lái)備份病案，進(jìn)而來(lái)有效預(yù)防病案信息丟失或者受損。

2.4 信息管理系統(tǒng)的安全風(fēng)險(xiǎn)防范

在病案信息化管理中，病案管理信息系統(tǒng)具有非常重要的作用;在各個(gè)管理部門(mén)的管理工作中，應(yīng)用信息系統(tǒng)來(lái)開(kāi)展工作，能讓各部門(mén)的日常工作開(kāi)展更加順利。但是在應(yīng)用病案管理系統(tǒng)時(shí)，也存在數(shù)據(jù)丟失、數(shù)據(jù)損壞等風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)信息管理系統(tǒng)的安全風(fēng)險(xiǎn)，首先應(yīng)加強(qiáng)信息的備份工作，在出現(xiàn)意外事故時(shí)，應(yīng)對(duì)病案信息進(jìn)行及時(shí)恢復(fù)，讓醫(yī)院損失得以有效減少。其次應(yīng)加強(qiáng)病毒防范工作，在信息管理系統(tǒng)中安裝防毒軟件和防火墻，并通過(guò)數(shù)字簽名技術(shù)來(lái)對(duì)非法侵入進(jìn)行防止。

3 討論

在我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的過(guò)程中，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)也在不斷進(jìn)行和完善，醫(yī)院的信息化水平也越來(lái)越高，病案信息化管理在醫(yī)院中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。要想讓病案信息的嚴(yán)密性和完整性得以有效保證，讓患者的隱私和自身權(quán)益得以有效保證，醫(yī)院應(yīng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)管理進(jìn)行不斷強(qiáng)化，對(duì)網(wǎng)絡(luò)管理的流程進(jìn)行不斷完善。除此之外，相關(guān)工作人員還應(yīng)具備良好的工作責(zé)任心，根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度來(lái)對(duì)患者的信息進(jìn)行認(rèn)真記錄，對(duì)于病案信息管理的規(guī)章制度應(yīng)認(rèn)真落實(shí)。

(作者單位：北京懷柔醫(yī)院)

[1]鄧筱.病案管理的信息化特征與風(fēng)險(xiǎn)防范研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇 ,2016,20(10)：1424-1425.

[2]徐燕玲.病案管理的信息化特征以及風(fēng)險(xiǎn)防范[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理 ,2014,5(17)：40-42.

[3]曾婷.醫(yī)院病案管理工作現(xiàn)況及改進(jìn)方式探討[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志 ,2014,35(4)：329-330.