●晉麗娟

快速康復(fù)外科在肺癌患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

●晉麗娟

快速康復(fù)外科(Fast Track Surgery，F(xiàn)TS)是在20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的，最早是應(yīng)用于心臟外科冠脈搭橋手術(shù)。2001年，丹麥的外科醫(yī)生Douglas Wilmore和Henrik Kehlet首先提出了快速康復(fù)外科理念。2011年，F(xiàn)TS被定義為以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)，將麻醉、術(shù)式、疼痛控制、營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后康復(fù)護(hù)理等加以優(yōu)化、組合從而達(dá)到降低應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等目的的一門(mén)新興學(xué)科。

快速康復(fù)外科;肺癌;圍手術(shù)期

1 術(shù)前健康指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)支持

1.1 術(shù)前健康教育及心理護(hù)理

有研究表明，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康教育能夠降低患者的焦慮反應(yīng)，從而減少手術(shù)后患者機(jī)體的分解代謝。讓患者了解手術(shù)及麻醉過(guò)程，減少術(shù)前的緊張及焦慮，加速術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間。同時(shí)可以實(shí)施個(gè)性化的輔導(dǎo)和宣傳，包括患者在住院期間的配合及應(yīng)該完成的任務(wù)，改善圍手術(shù)期的飲食，實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)，緩解疼痛，增加肺部鍛煉。理想的情況是，術(shù)前醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士應(yīng)和患者面對(duì)面的交流溝通。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生，延遲患者術(shù)后康復(fù)，有研究表明，術(shù)前禁食水能夠增加患者術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致患者術(shù)后血糖升高，增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。FTS提倡患者手術(shù)前晚不再禁食(有胃腸道動(dòng)力障礙者除外)，午夜后可飲12.5%葡萄糖注射液800ml，麻醉前2h再飲12.5%葡萄糖注射液400ml。這種轉(zhuǎn)變不僅可以緩解患者術(shù)前饑餓、口渴，預(yù)防低血糖的發(fā)生，同時(shí)也有助于抑制術(shù)后胰島素抵抗和分解代謝。

2 手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)

手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)為分解代謝反應(yīng)，其主要特征為：患者機(jī)體代謝率增高，皮質(zhì)醇分泌增加，葡萄糖耐量降低伴負(fù)氮平衡、水鈉潴留等。特別是患者呈應(yīng)激狀態(tài)時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的各種應(yīng)激激素可改變患者心率、血壓和心肌的收縮性，破壞心肌氧供平衡，導(dǎo)致心肌缺血和心律失常。所以臨床醫(yī)生應(yīng)積極采取各種有效措施減少患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。

2.1 使用微創(chuàng)技術(shù)

手術(shù)中不撐開(kāi)肋骨，而是利用胸腔鏡、操作孔等高科技手術(shù)器械與電視攝影術(shù)，在胸壁套管或微小切口下進(jìn)行胸腔內(nèi)肺葉切除與淋巴結(jié)清除手術(shù)，根據(jù)手術(shù)的難易程度選擇單孔、雙孔或三孔進(jìn)行手術(shù)。如需放置胸腔閉式引流管，術(shù)中直接在操作孔處進(jìn)行放置，這樣可以減少創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。Veenhof等研究結(jié)果顯示，使用微創(chuàng)技術(shù)的患者術(shù)后的免疫功能優(yōu)于接受開(kāi)胸手術(shù)的患者，說(shuō)明微創(chuàng)技術(shù)能降低患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。

2.2 優(yōu)化麻醉方法

優(yōu)化麻醉方法是快速康復(fù)外科的另一個(gè)重要舉措。Kehlet認(rèn)為，全身麻醉并不能降低患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，反而其控制血壓升高的作用可能會(huì)加深麻醉導(dǎo)致心肌抑制，對(duì)某些原來(lái)具有心臟疾病的患者可能會(huì)導(dǎo)致心肌缺血?？焖倏祻?fù)外科推薦使用硬膜外麻醉、區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的多模式的麻醉方案。術(shù)后應(yīng)用硬膜外置管鎮(zhèn)痛可以阻斷交感神經(jīng)對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，抑制交感神經(jīng)興奮，減少交感神經(jīng)對(duì)胃腸道的抑制作用，減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生。

2.3 避免低體溫

胸部外科手術(shù)過(guò)程中避免發(fā)生體溫過(guò)低，可防止切口感染，降低心臟并發(fā)癥，減少出血和輸血量，縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間。術(shù)中恒溫水毯溫度保持在30-41℃，適當(dāng)限制液體入量，使用可調(diào)控恒溫箱保持輸入液體和沖洗液溫度37℃。術(shù)后采用棉被對(duì)患者進(jìn)行保暖，調(diào)節(jié)中央空調(diào)至室溫，維持患者的正常體溫及舒適度。另外，手術(shù)前、后2h保持稍高體溫，會(huì)使患者獲益。有證據(jù)表明，在控制體溫方面，循環(huán)水升溫裝置優(yōu)于空氣升溫系統(tǒng)。

2.4 有效鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛不僅能增加患者心臟及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)還能放大患者術(shù)后的內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、肌肉抽搐及腸梗阻。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科的核心內(nèi)容，經(jīng)胸椎中斷硬膜外鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛并且硬膜外鎮(zhèn)痛能減少肺部感染、改善肺功能和動(dòng)脈氧合量。另有研究表明硬膜外鎮(zhèn)痛還能減弱胰島素抵抗。江志偉等報(bào)告中指出，硬膜外鎮(zhèn)痛除了提供很好的止痛效果外，還可以幫助控制麻痹性腸梗阻。

3 術(shù)后干預(yù)

3.1 術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)

縮短患者進(jìn)食時(shí)間，患者麻醉清醒后給予50～100ml溫開(kāi)水，以緩解患者口渴、口干等癥狀，同時(shí)觀察患者是否出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀。術(shù)后6h給予患者少量流質(zhì)飲食。術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)1/4～1/3需要量的流質(zhì)飲食，以后逐漸增加。有薈萃分析報(bào)告指出，早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食可以降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，因此值得臨床推廣。

3.2 早期拔除引流管

各類(lèi)導(dǎo)管的放置不僅影響患者術(shù)后活動(dòng)，還會(huì)增加患者術(shù)后的心理障礙，不利于患者快速康復(fù)，因此，臨床上各類(lèi)導(dǎo)管不應(yīng)作為常規(guī)使用[1]。在胸段硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，導(dǎo)尿管留置24h后就應(yīng)該考慮拔除，對(duì)于手術(shù)時(shí)間較短的微創(chuàng)手術(shù)，可考慮不置入尿管。有大樣本的隨機(jī)對(duì)照表明，較大手術(shù)后胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛的患者，術(shù)后第1天拔除尿管與術(shù)后第3～5天相比，尿路感染發(fā)生率低，且尿管再次置入率并未增加。目前臨床上就胸腔閉式引流管的拔除時(shí)機(jī)還存在爭(zhēng)議，有的專(zhuān)家認(rèn)為術(shù)后胸腔出血是由于胸腔閉式引流管的刺激產(chǎn)生的，不過(guò)這一觀點(diǎn)還有待論證。所以，目前胸腔閉式引流管還是依據(jù)患者的臨床癥狀和出血量的多少適時(shí)而拔除。

3.3 早期活動(dòng)

術(shù)后長(zhǎng)期臥床不利于患者恢復(fù)，并且有可能增加術(shù)后腸粘連、肺部并發(fā)癥及下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后當(dāng)天即協(xié)助患者活動(dòng)四肢和進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。在硬膜外鎮(zhèn)痛的情況下，術(shù)后第1天下床活動(dòng)1～2h，第2天開(kāi)始至出院每天下床活動(dòng)4～6h[2]。術(shù)后早期活動(dòng)能保持全身肌肉的正常張力，促進(jìn)身體各個(gè)系統(tǒng)的新陳代謝及血液循環(huán)，促進(jìn)損傷組織的再生、修復(fù)和功能重塑[3]，并能預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生。

4 小結(jié)

肺癌是臨床上常見(jiàn)的一種惡性腫瘤疾病，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，臨床上通常采用手術(shù)切除術(shù)進(jìn)行治療。圍手術(shù)期的危險(xiǎn)因素對(duì)患者手術(shù)的成功與否、患者術(shù)后的恢復(fù)有著重要影響?？焖偻饪瓶祻?fù)是指在患者圍手術(shù)期采取有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列優(yōu)化處理措施，減少或消除圍手術(shù)期中的危險(xiǎn)因素，減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者在盡可能舒適的情況下快速康復(fù)，安全的度過(guò)圍手術(shù)期?？焖倏祻?fù)外科的應(yīng)用可以為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更有效、更節(jié)省資源的服務(wù)，可以減少住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，值得在臨床上推廣使用。

(作者單位：解放軍251醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科)

[1]Nelson R,Tse B,Edwards S,etal,Systematic review of prophylactic nasogastric decompressin after abdominal operations[J].Brit JSur,2005,(92)：673-680.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)加速康復(fù)外科協(xié)作組.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2015版)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志 ,2015,35(8)：841-843.

[3]李晶,常云.腹部手術(shù)后早期活動(dòng)的護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究 ,2014,28(5B)：1678-1683.