●汪燕 潘慧

Ben tall手術(shù)患者圍術(shù)期護理體會

●汪燕 潘慧

Ben tall手術(shù)又稱復(fù)合帶瓣管道手術(shù)，是在體外循環(huán)下的心臟直視手術(shù)之一，指應(yīng)用帶有人造心臟瓣膜的人造血管做主動脈瓣和升主動脈置換術(shù)，并將左、右冠狀動脈開口移植于人造血管根部側(cè)孔的手術(shù)方式。它既涉及到瓣膜縫合，又需要進行大血管吻合，是一項技術(shù)含量非常高的手術(shù)。目前，該項手術(shù)已成為外科治療主動脈根部瘤和主動脈A型夾層合并主動脈關(guān)閉不全的標準術(shù)式[1]。由于大部分患者術(shù)前心功能差，加上體外循環(huán)及主動脈阻斷時問長，手術(shù)創(chuàng)傷大，失血多，術(shù)后循環(huán)和呼吸極不穩(wěn)定，致使病死率明顯增加[2]，況且現(xiàn)有的體外循環(huán)條件和設(shè)備對患者具有明顯的損傷性[3]，對護理的要求非常高。為此，對我科施行Ben tall手術(shù)治療后的13例患者圍術(shù)期護理要點進行總結(jié)如下。

體外循環(huán);Ben tall手術(shù);圍術(shù)期;護理

1 臨床資料

選取2015年3月一一2017年3月在我院行Ben tall術(shù)的患者13例，其中男10例，女3例，年齡49歲～62歲.平均56歲。入院時患者心功能Ⅱ級者3例，Ⅲ級者6例，Ⅳ級者4例。術(shù)中體外循環(huán)時間最長214min，最短87min，平均127士31.49min。術(shù)后均入住胸外監(jiān)護室，入住時間最長189h，最短44h，平均77士5.63h。單純行Ben tall術(shù)者4例，Ben tall+二尖瓣置換術(shù)(MVR)者4例，Ben tall+MVR+三尖瓣成形術(shù)(TVP)者2例，Ben tall+二尖瓣成形術(shù)(MVP)者1例，Ben tall+冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)者1例，Ben tall+半弓置換術(shù)者1例。

2 結(jié)果

本組13例病人中3例病人出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，1例為急性心包填塞，1例為右側(cè)血氣胸，1例為低心排綜合征。經(jīng)過治療及護理，本組患者均痊愈出院。

3 觀察與護理

3.1 術(shù)前護理

(1)入院宣教時熱情主動接待病人，介紹病區(qū)環(huán)境及管床護士和醫(yī)生。(2)注意心率、心律、脈搏、呼吸、血壓及心臟雜音變化，必要時使用心電監(jiān)護儀。(3)遵醫(yī)囑準確服用強心藥物，服用地高辛?xí)r應(yīng)注意監(jiān)測患者的心率情況，心率〈60次/分時應(yīng)匯報醫(yī)生處理。(4)觀察病人的皮膚色澤、溫度，口唇、甲床、毛細血管和靜脈充盈情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報處理。(5)監(jiān)測和記錄每日尿量，監(jiān)測病人體重，控制補液量及補液滴速。(6)加強與患者及家屬的溝通，了解病及家屬對疾病和手術(shù)的認知了解病人的心理狀態(tài)，根據(jù)病人的具體情況，實施耐心的心理疏導(dǎo)。(7)根據(jù)病人情況介紹術(shù)前、術(shù)后及疾病相關(guān)知識，講解麻醉方式，麻醉過程中的注意事項;介紹術(shù)后可能留置的各類引流管及其目的和意義;介紹術(shù)前準備，手術(shù)治療的目的和主要過程。向病人介紹同類手術(shù)康復(fù)患者，幫助患者樹立信心。(8)術(shù)前一天，由監(jiān)護室護士進行術(shù)前訪視，使病人熟悉監(jiān)護室環(huán)境、規(guī)章、流程以及護理人員，減輕患者對陌生環(huán)境的恐懼心理。(9)必要時使用安眠、鎮(zhèn)靜類藥物，以保證病人充分休息[1-2]。

3.2 術(shù)后護理

(1)密切觀察生命體征。密切監(jiān)測心率、心律、動脈血壓、中心靜脈壓(CVP)、SpO2以及體溫的變化，警惕血容量不足和低心排綜合征的發(fā)生。監(jiān)測心律變化，及時處理各類心律失常。低心排綜合癥發(fā)生的高危因素可能與術(shù)前心功能差，術(shù)中心肌保護效果差，心臟復(fù)蘇困難或出現(xiàn)半側(cè)心室復(fù)跳無力血壓難以維持，手術(shù)技術(shù)不當?shù)纫蛩赜嘘P(guān)[4]。故術(shù)后需嚴格、準確的應(yīng)用血管活性藥物以促進血流動力學(xué)的穩(wěn)定。血管活性藥物應(yīng)用微泵經(jīng)中心靜脈置管持續(xù)給予，并做好相關(guān)的護理。患者心臟復(fù)跳后自主心率只有60～70次/分，而此類手術(shù)患者心率最好維持在80～100次/分，才能使心臟射血滿足全身組織器官的需要，所以患者術(shù)中放置起搏導(dǎo)線，使用起搏器達到需要的心率，做好臨時起搏器使用的護理。而動脈血壓作為血壓監(jiān)測的金標準，既準確又直觀，且病人術(shù)后采集血標本非常頻繁，經(jīng)動脈置管采集血標本既方便又減少患者痛苦。因此，動脈置管的維護也很重要。使用加壓袋持續(xù)沖管加間斷脈沖式?jīng)_管能有效預(yù)防有創(chuàng)血壓動脈導(dǎo)管的堵管[5]。利用加壓輸液袋將輸液壓力設(shè)置在300mmHg，使NS以2～4ml/h的速度持續(xù)沖洗動脈置管，每次經(jīng)測壓管采集動脈血標本后，立即用2ml的NS脈沖式?jīng)_管，這樣既保證了管道通暢，減少血栓形成，又減少了肝素的攝入。

(2)密切觀察電解質(zhì)、血氣分析及酸堿平衡變化?；颊咝g(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵是循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，所以術(shù)后早期需定時抽血查血氣、電解質(zhì)、腎功能，重點關(guān)注電解質(zhì)及酸堿度的變化，及時監(jiān)測血鉀指標，使血鉀維持在4.5～5.0mmol/L。監(jiān)測每小時進出量，量出為入，嚴防體液不足或體液過多。術(shù)后血鉀偏低者，遵醫(yī)囑予靜脈泵鉀[6]：將10%氯化鉀10ml+NS10ml稀釋后，用微量注射泵從中心靜脈導(dǎo)管(CVC)勻速泵入，每小時1～1.5g，嚴密監(jiān)測患者生命體征及尿量情況，并隨時觀察置管深度，嚴防氯化鉀漏出血管外，及時復(fù)查血鉀[3-4]。

(3)密切觀察呼吸情況。術(shù)后早期患者處于麻醉未清醒狀態(tài)，需使用呼吸機輔助呼吸，此時重點觀察呼吸機的運行情況。由于低溫體外循環(huán)對肺功能的影響，可造成肺水腫、肺內(nèi)血管內(nèi)皮損傷、肺泡萎陷，換氣功能受到影響，從而造成氧分壓低[7]。故在早期需定時監(jiān)測血氣指標，結(jié)合血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)?；颊咝g(shù)后返回病房，與麻醉醫(yī)師共同檢查氣管插管的位置，交替聽診雙肺呼吸音情況，測量氣囊壓力，測量氣管插管距門齒的距離，并做記錄，每班交接，以便能及時發(fā)現(xiàn)氣管插管是否脫出。為患者變換體位時由專人負責固定氣管插管，調(diào)整呼吸機管道的位置和松緊度，防止呼吸機管道因為牽拉而造成氣管插管脫出、管道扭曲、打折等情況的發(fā)生，保證呼吸機管道低于氣管插管水平，以防呼吸機管道內(nèi)的液體逆流入氣管，做好VAP的預(yù)防。采用加溫主動濕化，減少患者呼氣阻力。吸痰時嚴格掌握吸痰指征。若吸痰過勤可造成氣道黏膜的損傷，且頻繁斷開呼吸機既不利于呼吸系統(tǒng)的恢復(fù)，也有可能加重缺氧的癥狀;若吸痰不及時，痰液積聚在肺部，影響氣體的交換，可導(dǎo)致組織缺氧，若積聚在肺的深部，也可引起墜積性肺炎或肺不張。在患者循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的情況下，加強翻身、叩背，預(yù)防墜積性肺炎或肺不張的發(fā)生。

4 小結(jié)

由于Ben tall手術(shù)升主動脈阻斷時間長，吻合口多，術(shù)中創(chuàng)面大，滲血多，術(shù)后容易出現(xiàn)心律失常、心功能不全、出血等嚴重并發(fā)癥，如果再加上患者病情反復(fù)、經(jīng)濟條件差等原因，使患者心理負擔加重，所以術(shù)后嚴密監(jiān)測血流動力學(xué)，維持合適穩(wěn)定的血壓，加強呼吸道管理，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，及早發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥，以及對各種管道、儀器精心細致的護理，加強患者的心理護理和基礎(chǔ)護理，并做好患者家屬的解釋安撫工作，是患者順利康復(fù)的重要保證。

(作者單位：宜興市人民醫(yī)院)

[1]孫立中,劉寧寧.Ben tall手術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志 ,2012,28(12)：761-768.

[2]Sabiston Spencer.胸心外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社 ,2000：909-918.

[3]章曉華.體外循環(huán)教育和人材培養(yǎng)[J].中國體外循環(huán)雜志 ,2014,12(1)：5-6.

[4]左景珍,于昂,李衛(wèi)民等.702例心臟瓣膜置換術(shù)及其主要并發(fā)癥的臨床分析[J].中華外科雜志,2002,40(5)：354-356.

汪燕(1987～)，女，護師，本科，研究方向為心胸外科監(jiān)護病房護理。