● 黃志龍 陶明 楊劍萍 何遠(yuǎn)龍 張濤

肩關(guān)節(jié)鏡下帶袢鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

● 黃志龍 陶明 楊劍萍 何遠(yuǎn)龍 張濤

目的：探討關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效。方法：2016年8月至2017年3月本科采用關(guān)節(jié)鏡下帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位5例：其中男4例，女1例。按肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood分型，均為Ⅲ型。術(shù)后隨診患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展上舉、前屈上舉活動度以及疼痛模擬評分等情況。結(jié)果：本組5例患者均獲隨訪，隨訪時間兩個月至半年，肩鎖關(guān)節(jié)脫位及周邊情況良好，均無出現(xiàn)感染等情況，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均良好。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下帶袢鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)創(chuàng)傷小，固定可靠，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好并發(fā)癥少，臨床療效可靠。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位;鏡下微創(chuàng);帶袢鋼板

肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床較常見，據(jù)報道，在關(guān)節(jié)脫位中，肩鎖關(guān)節(jié)脫位約占到15%左右。按Rockwood分型，肩鎖關(guān)節(jié)脫位分Ⅰ至Ⅵ型。肩鎖關(guān)節(jié)脫位以前常用的手術(shù)方法包括切開復(fù)位克氏針固定，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定，喙肩韌帶轉(zhuǎn)移重建以及各種肌腱移植，重建喙鎖韌帶等。以上方法并發(fā)癥多，如出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，固定失效，費用貴，甚至達不到治療效果。我科采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)帶袢鋼板內(nèi)固定，則避免以上多并發(fā)癥，且達到滿意的治療效果。報告如下：

1 臨床資料

本組5例：男，4例、女，1例，年齡21歲至55歲，平均年齡35歲。按Rockwood分型，均為Ⅲ型。

2 方法

手術(shù)治療方法：采用臂叢麻醉和全身麻醉相結(jié)合模式，臂叢麻醉可以達到肌松目的，全麻則可以控制術(shù)中低血壓，有利術(shù)中視野?；颊呷∩碁┮误w位。標(biāo)記患者肩部骨性標(biāo)識在體表的定位點。穿針定位開通肩內(nèi)側(cè)入路，先進入肩峰下，刨刀適當(dāng)刨削及汽化處理，作肩峰下處理。同樣方法開通肩外側(cè)入路，同樣用刨刀及汽化處理，逐漸顯露喙鎖韌帶及骨性喙突，直至完全顯露喙突基底部，鏡下適當(dāng)清理喙突基底部暴露骨性部位。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，于鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)2至3cm處，與鎖骨外側(cè)緣1/3交界處，通過定位器向喙突基底部中央鉆入克氏針導(dǎo)針，用直徑4.5mm空心鉆鉆孔，開通骨內(nèi)隧道，選擇適度長度的帶袢鋼板置入，鏡下傳遞并翻轉(zhuǎn)紐扣，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)情況下，拉緊縫線頭側(cè)的紐扣并打結(jié)。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用C臂機透視確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)得到復(fù)位;內(nèi)固定在位可靠。術(shù)畢待患者麻醉清醒后返病房。術(shù)后第3天開始鼓勵患者進行患肩外展及鐘擺活動，術(shù)后2周進行外展上舉功能活動，防止肩關(guān)節(jié)粘連。

3 結(jié)果

按肩鎖關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分：0分表示無痛，0～3分為優(yōu)，3至4分為良，6至8分為可，9分以上為差，10分為疼痛劇烈。本組5例，術(shù)后疼痛評分均在3分以內(nèi)，優(yōu)良。術(shù)后隨診情況來看，患者的肩關(guān)節(jié)各項活動，均在2個月內(nèi)恢復(fù)，患者均覺治療滿意。

4 討論

肩鎖關(guān)節(jié)是由鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰構(gòu)成的滑膜關(guān)節(jié)，此關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要由關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶維持。肩鎖韌帶主要限制肩峰和鎖骨前、后移，喙鎖韌帶主要限制鎖骨垂直移位[1]。二者對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起至關(guān)重要作用[2]。正常的肩鎖關(guān)節(jié)只有5至8度的活動度，肩鎖關(guān)節(jié)不僅是力的傳遞關(guān)節(jié)，也是肩關(guān)節(jié)靈活運動的支撐點，因此肩鎖關(guān)節(jié)脫位影響整個上肢的運動。肩鎖關(guān)節(jié)脫位Ⅰ、Ⅱ型大多保守治療，Ⅲ型及Ⅲ型以上均主張手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展，現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ型均可列入手術(shù)治療范疇。穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)周圍正常解剖關(guān)系是手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要目的。穩(wěn)定的固定促進損傷韌帶和周圍軟組織愈合，較好的韌性、抗疲勞性，防止切割，在附著點重建喙鎖韌帶，能有效恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)微動生理功能[3]。早期的肩鎖關(guān)節(jié)脫位克氏針貫穿固定，限制了肩關(guān)節(jié)的微動，特別是肩外展、上舉活動受限明顯。后來流行采用鎖骨鉤鋼板固定，也有不少并發(fā)癥出現(xiàn)，如肩外展受限，肩峰下撞擊征，脫鉤及術(shù)后復(fù)發(fā)等。

隨著現(xiàn)在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日趨成熟，鏡下帶袢鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位也就成為目前首選的治療方式，其安全性與有效性已得到廣泛認(rèn)可。鏡下手術(shù)優(yōu)點多，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中僅顯露肩鎖關(guān)節(jié)和喙突基底部。帶袢鋼板屬于彈性固定，允許被固定的肩鎖關(guān)節(jié)有一定的彈性活動度。帶袢鋼板一般不需要二次取出，有利于韌帶與關(guān)節(jié)囊的修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，直視可靠。熟練的鏡下操作技術(shù)和準(zhǔn)確的復(fù)位是帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵。

手術(shù)注意事項：肩峰下滑囊處理肩峰成形是必要的，有利于縮短術(shù)后患肩疼痛。鏡下顯露喙突基底部解剖層次，要有立體感，導(dǎo)針鉆孔位置選定好，避免反復(fù)多次鉆孔造成醫(yī)源性骨折及帶袢鋼板固定不牢。在鎖骨上鉆孔建立隧道時，應(yīng)沿喙鎖韌帶方向走行，保證隧道周圍骨皮質(zhì)均勻。翻轉(zhuǎn)袢時應(yīng)與喙突表面緊貼，使袢的方向與鋼板盡可能垂直，避免剪切力過大使重建失效。

(作者單位：江西省萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)贛西醫(yī)院)

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