秦 玲

唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局，河北 唐山 063000

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院醫(yī)保付費(fèi)方式改革研究

秦 玲*

唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局，河北 唐山 063000

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是關(guān)系我國國計(jì)民生的重大問題。隨著我國基本醫(yī)療改革的不斷深入實(shí)施，近幾年我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著的成就，但同時(shí)也暴露出諸多的問題和弊端，尤其是公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用迅速上升，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴(yán)重不足使得“看病難、看病貴”問題越來越引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，公立醫(yī)院的醫(yī)保付費(fèi)方式改革問題成為醫(yī)保全民化進(jìn)程中最為關(guān)鍵和重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。基于新醫(yī)改的宏觀背景，論文針對(duì)我國當(dāng)前公立醫(yī)院的醫(yī)保付費(fèi)現(xiàn)狀進(jìn)行分析討論，并在此基礎(chǔ)上探索公立醫(yī)院的醫(yī)保付費(fèi)方式改革途徑，為推進(jìn)新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量提供參考。

新醫(yī)改；公立醫(yī)院；醫(yī)保付費(fèi)；改革

2012年3月，《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》及其相關(guān)文件的陸續(xù)頒布實(shí)施，是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開始向縱深方向推進(jìn)的重要標(biāo)志。在新醫(yī)改的宏觀背景下，積極探索公立醫(yī)院醫(yī)保付費(fèi)方式改革對(duì)于提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，優(yōu)化醫(yī)療資源配置具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、我國公立醫(yī)院醫(yī)保付費(fèi)方式發(fā)展現(xiàn)狀分析

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是由政府舉辦的以為人民群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)和其他公共衛(wèi)生服務(wù)的非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有典型的公益性質(zhì)。在我國醫(yī)療服務(wù)市場中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借其豐富的醫(yī)療資源和強(qiáng)大的醫(yī)療服務(wù)能力一直居于主導(dǎo)地位，是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體。隨著公立醫(yī)院在新醫(yī)改中被作為改革試點(diǎn)，公立醫(yī)院在制度層面、管理層面等開展了全面的改革，這其中醫(yī)保付費(fèi)方式的改革是公立醫(yī)院全面改革中重要的一環(huán)，也是備受社會(huì)各界所關(guān)注的重要內(nèi)容之一。目前公立醫(yī)院普遍實(shí)行的醫(yī)保付費(fèi)方式主要是按照醫(yī)院所提供的服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，服務(wù)項(xiàng)目越多則醫(yī)療費(fèi)用越高。這種付費(fèi)方式具有天然的誘導(dǎo)服務(wù)弊端，直接誘使過度醫(yī)療的出現(xiàn)，從而不必要的提高了患者就醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)資源也容易導(dǎo)致嚴(yán)重的浪費(fèi)。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)的事后報(bào)銷制也使醫(yī)保機(jī)構(gòu)難以發(fā)揮控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的作用。鑒于這種事后付費(fèi)方式的“供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)”的本質(zhì)特征，必須對(duì)這種按項(xiàng)目收費(fèi)的制度予以改變和調(diào)整，并建立完善和健全的激勵(lì)和約束機(jī)制，才能從根本上消除公立醫(yī)院的逐利導(dǎo)向。在這種背景下，大力推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)保付費(fèi)方式改革是新醫(yī)改中的重中之重。

二、新醫(yī)改背景下我國公立醫(yī)院醫(yī)保付費(fèi)改革思路和途徑

在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院必須通過自身的不斷調(diào)整和重新定位，在市場化操作和政府行政化管理中尋求平衡點(diǎn)，將不斷提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為醫(yī)院生存發(fā)展的根本目標(biāo)。在具體制定和實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)改革方案過程中，首先應(yīng)明確了解醫(yī)院在新醫(yī)改環(huán)境下所面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，了解行業(yè)的市場化趨勢(shì)對(duì)自身發(fā)展所帶來的影響。同時(shí)還應(yīng)對(duì)政府行政化以及事業(yè)單位管理模式對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部管理和控制效率的限制進(jìn)行深層次的把握。在此基礎(chǔ)上，通過不斷完善公立醫(yī)院宏觀的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，通過精準(zhǔn)定位和不斷開展特色醫(yī)療服務(wù)促進(jìn)公立醫(yī)院的健康長遠(yuǎn)發(fā)展。

(一)積極推行以預(yù)付制為主的多元醫(yī)保付費(fèi)方式

公立醫(yī)院應(yīng)緊抓政府對(duì)基本醫(yī)療保障制度投入加大的有利契機(jī)，積極推行預(yù)付制下多種付費(fèi)方式相結(jié)合的醫(yī)保付費(fèi)方式改革，對(duì)于不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目采取不同的醫(yī)保付費(fèi)制度，充分發(fā)揮各種付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)，克服按項(xiàng)目付費(fèi)獨(dú)大所帶來的諸多弊端。如可以綜合選擇總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)制、按病種付費(fèi)制等等。醫(yī)保付費(fèi)方式針對(duì)其醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目各有其不同的適用范圍，醫(yī)保付費(fèi)方式不同，對(duì)公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)供方的激勵(lì)效果不同，對(duì)于抑制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲也會(huì)產(chǎn)生不同的影響。在不同的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，醫(yī)保付費(fèi)方式也應(yīng)趨于多元化。

(二)明確公立醫(yī)院主要補(bǔ)償者，充分發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)督職能

公立醫(yī)院具有典型的公益性，保證基本醫(yī)療服務(wù)的公益性也是新醫(yī)改的重要政策目標(biāo)。推進(jìn)全民醫(yī)保，不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保障體系的覆蓋范圍，需要通過公共財(cái)政的大量投入加以扶持，在此過程中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)是充當(dāng)政府補(bǔ)償公立醫(yī)院中介的重要角色。隨著公共財(cái)政由注重經(jīng)濟(jì)發(fā)展向注重民生的轉(zhuǎn)型，在醫(yī)療體制改革中政府的補(bǔ)償模式也發(fā)生了一定的變化，由直接提供轉(zhuǎn)為間接支持第三方購買服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就是在這種轉(zhuǎn)型中所引入的第三方，通過第三方的剪接補(bǔ)償和對(duì)供方醫(yī)療行為的監(jiān)管控制能夠更好的完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，抑制醫(yī)療費(fèi)用的過度上漲。

(三)堅(jiān)持全成本核算控制，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為

新醫(yī)改背景下，改革公立醫(yī)院醫(yī)保付費(fèi)方式和不斷完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，必然要求醫(yī)院在傳統(tǒng)成本管理模式方面的變革。面對(duì)激烈的市場競爭，公立醫(yī)院必須堅(jiān)持安全成本核算的要求，以全成本核算控制加強(qiáng)成本節(jié)約和降低損耗。同時(shí)，進(jìn)一步公開和透明化醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)，規(guī)范公立醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)行為，形成良好的行業(yè)風(fēng)氣和信譽(yù)，從而保證醫(yī)院生存和發(fā)展的可持續(xù)性。

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秦玲(1981-)，女，河北昌黎人，碩士，唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局生育醫(yī)審服務(wù)處，中級(jí)經(jīng)濟(jì)師，研究方向：經(jīng)濟(jì)學(xué)。

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