鄭 潔 樊瑾莉

山西財(cái)經(jīng)大學(xué)，山西 太原 030032

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我國大病醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展及存在的問題

鄭 潔 樊瑾莉

山西財(cái)經(jīng)大學(xué)，山西 太原 030032

大病保險(xiǎn)就是對城鄉(xiāng)居民由于罹患大病從而在醫(yī)療救治時(shí)發(fā)生的高額的醫(yī)療救助與診治費(fèi)用從而給予的報(bào)銷，大病保險(xiǎn)的目的就是為了解決群眾關(guān)于"因病致貧、因病返貧"而產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)的問題，最終是為了讓絕大部分的人不會(huì)再因?yàn)榧膊《萑虢?jīng)濟(jì)困境。

大病醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)濟(jì)困境

一、我國大病醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷程

2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委共同發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%。

2013年胡曉義就在人社部召開的全國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作視頻會(huì)議中指出，大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的工作要平穩(wěn)的推進(jìn)，取得了初步的成效。并且提出了各級人社部門一定要統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)、進(jìn)一步推進(jìn)和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。

為了落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)關(guān)于加快推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度建設(shè)的要求，2014年全面推開全國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作，為了減輕廣大人民群眾在罹患大病時(shí)所需要承擔(dān)的大病醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也在一定的程度上防止了因病致貧以及因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

2015年7月國務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，確定了全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，自此，大病醫(yī)保的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用有了醫(yī)保報(bào)銷政策的保障，按照保本微利，收支平衡的要求，理論上由政府招標(biāo)來選定合適的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)并辦理大病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)使用單獨(dú)核算的方法，目的是為了確保和實(shí)現(xiàn)安全和償付能力。

2016年界定“大病”的標(biāo)準(zhǔn)變?yōu)楦鶕?jù)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的高低程度來確定，相比較之前的以病情的好壞定義“大病”，其覆蓋面更廣，收益的人群也更多，利用高低分段的方式來確定保險(xiǎn)支付的比例，在很大程度上使得醫(yī)療保障體系的托底功能得到了有效的發(fā)揮。

雖然我國大病醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過發(fā)展取得了很大的成效，對推進(jìn)和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的工作起著積極的作用，在完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度基本政策，籌資標(biāo)準(zhǔn)堅(jiān)持低水平起步，加強(qiáng)監(jiān)管，明確指標(biāo)，細(xì)化措施，探索獎(jiǎng)懲和退出機(jī)制上都有著十分重要的作用。但是在大病醫(yī)保實(shí)施的過程中依舊存在著問題。

二、我國大病醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

(一)大病醫(yī)療保險(xiǎn)在財(cái)政方面缺乏足夠的支持

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源于基本醫(yī)療基金，但是大病醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式和保障水平都決定著醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡以及大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利推進(jìn)，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保以及新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余來解決大病醫(yī)療的資金問題，但是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余不足的情況下，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來源受到限制，則需要統(tǒng)籌來解決，但是隨著老齡化的到來會(huì)加重醫(yī)療保險(xiǎn)的支出，長期來看會(huì)給大病保險(xiǎn)的順利推進(jìn)和實(shí)施產(chǎn)生負(fù)面影響。同時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)是自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的模式，若單純依靠商業(yè)保險(xiǎn)的力量來解決大病保險(xiǎn)會(huì)使得商業(yè)保險(xiǎn)公司的財(cái)政壓力加大，阻礙甚至限制了保險(xiǎn)公司的正常發(fā)展。

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)市場中道德風(fēng)險(xiǎn)的存在

受到醫(yī)療保險(xiǎn)信息不對稱情況的影響，在醫(yī)療保險(xiǎn)方面存在著嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)的危機(jī)，而社會(huì)保險(xiǎn)中醫(yī)療保險(xiǎn)受到道德風(fēng)險(xiǎn)的影響，使得醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)施中造成的損失最大，同時(shí)也是最難規(guī)避的風(fēng)險(xiǎn)之一。當(dāng)城鎮(zhèn)居民在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后，由于受到醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用，當(dāng)居民的身體健康出現(xiàn)問題時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)在一定程度上誘導(dǎo)受保險(xiǎn)人消費(fèi)，無疑給醫(yī)療保險(xiǎn)的長期均衡發(fā)展帶來打擊。

(三)醫(yī)療服務(wù)市場存在失靈

在醫(yī)療服務(wù)市場中，存在著明顯的“委托——代理”的關(guān)系，這是受到醫(yī)療服務(wù)市場對專業(yè)技術(shù)要求很高，患者很難對自己的疾病做出正確的判斷，因而在此過程中會(huì)出現(xiàn)逆向選擇。另外在醫(yī)療服務(wù)市場上存在醫(yī)生為了避免醫(yī)療糾紛，在對病人服務(wù)前會(huì)對病人進(jìn)行挑選，對一些高危病人的治療采取了逃避的態(tài)度，甚至直接拒絕病人看病，以此來逃避可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

(四)醫(yī)療保險(xiǎn)市場失靈

醫(yī)療保險(xiǎn)市場作為醫(yī)療保障體系的重要部分，醫(yī)療保險(xiǎn)市場的運(yùn)行效率對醫(yī)療保障體系有著重要的影響，市場機(jī)制在調(diào)節(jié)供求的過程中也會(huì)出現(xiàn)失靈。在醫(yī)療保險(xiǎn)市場中，參與的主體是參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，參保人按照一定的標(biāo)準(zhǔn)來繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行償付，這是醫(yī)療保險(xiǎn)市場正常運(yùn)行的基礎(chǔ)。雖然市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶來了生產(chǎn)力水平的提高，但是市場調(diào)節(jié)并不是萬能的，在醫(yī)療市場上壟斷會(huì)導(dǎo)致資源配置的低效率，從而降低福利水平。

面對大病醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的歷程以及存在的問題，胡曉義要求各級人社部門要提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，進(jìn)一步推進(jìn)和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。為了確保完成試點(diǎn)的任務(wù)，年底前的所有的省份都需要上報(bào)實(shí)施方案，具備條件的所有的試點(diǎn)地區(qū)都要抓緊啟動(dòng)；要進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度基本政策，就要實(shí)現(xiàn)保障的范圍向困難群體傾斜，籌資的標(biāo)準(zhǔn)也要堅(jiān)持低水平起步，保障的范圍要體現(xiàn)出基本保障責(zé)任，受托承辦機(jī)構(gòu)盈利水平要以保本微利為原則確定；積極得探索委托管理得新機(jī)制，要規(guī)范招標(biāo)，明確委托、受托雙方的權(quán)責(zé)關(guān)系，明確指標(biāo)，加強(qiáng)監(jiān)管，探索獎(jiǎng)懲，和退出機(jī)制。

[1]饒雍華.城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)研究——以L市為例，2015.3.

[2]仙蜜花.商業(yè)保險(xiǎn)參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)研究，2014.4.

[3]劉軒.商業(yè)保險(xiǎn)介入城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)研究，2015.3.

[4]周麗娜.我國大病醫(yī)療保險(xiǎn)問題研究，2014.

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