張素芳 李軍

19例撤機困難患兒救治體會

張素芳 李軍

目的探討影響兒童重癥監(jiān)護病房機械通氣兒童撤機困難的原因及臨床治療體會。方法選擇2015年7月—2017年2月山東大學齊魯兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護室收治的撤機困難患兒19例進行回顧性分析，對治療經(jīng)驗進行總結，分析影響患兒撤機困難的原因。結果19例患兒經(jīng)過治療后均成功撤機，平均撤機時間為（10．1±5．8）天。氣道發(fā)育異常的存在、原發(fā)性疾病的存在、感染、營養(yǎng)不良的患者更易出現(xiàn)撤機困難。結論氣道發(fā)育異常、原發(fā)性疾病存在、感染、營養(yǎng)不良、撤機方式的選擇是影響兒童撤機成功撤機的常見原因。

機械通氣；撤機困難；救治體會

機械通氣在危重癥患兒的搶救治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，當導致呼吸衰竭的原發(fā)性疾病得到糾正時，及時撤機尤為重要，但臨床上有部分機械通氣患者存在撤機困難現(xiàn)象[1]，有資料統(tǒng)計PICU患兒撤機失敗率為5%～29%，當患兒使用呼吸機時間超過2周后會產(chǎn)生較強的呼吸機依賴[2]，使撤機困難進一步加重，而且增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率、延長住院時間、增加經(jīng)濟負擔，甚至增加患者的死亡率[3]?，F(xiàn)將我科19例撤機困難兒童的治療體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2015年7月—2017年2月山東大學齊魯兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護室收治的撤機困難患兒19例進行回顧性分析，其中男13例，女6例，年齡1個月19天～1歲8個月，平均年齡（6.7±4.9）個月，入院前機械通氣時間在13天～4個月，平均（23.5±16.8）天。撤機后48小時內(nèi)患兒再次出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥或明顯二氧化碳潴留需要再次機械通氣者。

2 撤機困難原因分析及治療總結

對19例撤機困難患兒的治療經(jīng)驗總結后發(fā)現(xiàn)，影響撤機困難的因素主要包括：（1）氣道發(fā)育異常；（2）原發(fā)性疾病的存在；（3）感染因素；（4）營養(yǎng)狀態(tài)；（5）撤機方式的選擇。

2.1 氣道發(fā)育異常

19例患兒入院后均行電子支氣管鏡檢查，均發(fā)現(xiàn)有不同程度的內(nèi)膜炎癥，其中11例存在中—重度氣管軟化，2例為氣道狹窄，2例為聲門下血管瘤，2例為咽腔松弛、舌根后墜，11例氣道軟化患兒中5例存在肉芽組織增生，對氣道軟化及狹窄患兒放置支架擴張氣道，激光切除增生的肉芽組織，舌根后墜患兒放置口咽通氣道，并對內(nèi)膜炎癥進行灌洗治療，聲門下血管瘤患兒口服普萘洛爾治療，后復查支氣管鏡檢查時均發(fā)現(xiàn)氣道軟化、狹窄及內(nèi)膜炎癥情況明顯好轉。

2.2 原發(fā)病的存在

19例中有5例為早產(chǎn)、支氣管肺發(fā)育不良患兒，7例合并先天性心臟?。ㄕ?6.8%），分別為肺動脈吊帶1例、完全性肺靜脈異位引流2例、室間隔缺損及主動脈縮窄1例、法洛四聯(lián)癥1例，右位主動脈弓1例，室間隔缺損并動脈導管1例。外科手術矯正先天性心臟病，并在術后給予積極強心、利尿等治療，減輕心臟負荷、維持循環(huán)穩(wěn)定，對成功撤機起到了積極治療作用。19例患兒中有1例為急性脊髓炎患兒，給予激素沖擊、免疫球蛋白等治療，待患兒肌力恢復后成功撤機。

2.3 感染因素

19例患兒均合并不同程度的呼吸機相關性肺炎，其中13例痰培養(yǎng)結果為陽性，鮑曼不動桿菌感染最常見，其次為肺炎克雷伯桿菌ESBL、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌ESBL、白色念珠菌，根據(jù)藥敏試驗結果及既往抗感染治療經(jīng)驗選擇合理的抗感染治療是非常重要的。

2.4 營養(yǎng)不良

19例患兒中有10例存在中—重度營養(yǎng)不良（占52.6%），對營養(yǎng)不良患兒的營養(yǎng)支持采取盡量腸內(nèi)營養(yǎng)的方法，采取高熱量奶粉喂養(yǎng)，年長患兒添加蛋黃，根據(jù)胃腸道耐受情況逐漸增加喂養(yǎng)量，針對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受或出現(xiàn)消化道出血患兒進行靜脈營養(yǎng)支持，積極補充白蛋白糾正低蛋白血癥，從而改善全身及膈肌的營養(yǎng)狀態(tài)，縮短撤機時間。

2.5 撤機方法的選擇

撤機前停用一切鎮(zhèn)靜劑，采用SIMV+PS模式逐漸降低呼吸機參數(shù)，減少呼吸支持力度，鍛煉患者自主呼吸，再逐漸脫機。

3 結果

19例患兒入院經(jīng)治療后均成功撤機，撤機時間在1～60天，平均（10.1±5.8）天。其中1例患兒待機時間長達6個月，本患兒為27周早產(chǎn)兒，同時存在支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟?。ǚ块g隔缺損）、左主支氣管中度軟化、重度營養(yǎng)不良、缺氧缺氧性腦病、甲狀腺功能低下等基礎性疾病，并在機械通氣過程中多處痰培養(yǎng)提示存在肺炎克雷伯菌ESBL、銅綠假單胞菌、飽曼溶血不動桿菌等混合感染，采用上述綜合治療方法后最終成功撤機，出院前僅需低流量吸氧。

4 兒童撤機困難的治療

4.1 糾正氣道發(fā)育異常

近年來隨著電子纖維支氣管鏡技術在兒科的應用，各種氣道發(fā)育異常被診斷，在我科行電子支氣管鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的常見氣道發(fā)育異常包括：氣道軟化、氣道狹窄、喉部發(fā)育異常[4]，氣道發(fā)育異常情況的存在會影響通氣功能而使帶機時間延長。運用支氣管鏡技術放置支架、擴張氣道、灌洗氣道分泌物，能有效縮短機械通氣時間[5]。因此，撤機困難患兒應早期行電子支氣管鏡檢查[6]，發(fā)現(xiàn)氣道異常并及早給予相應治療。

4.2 積極治療原發(fā)病

先天性心臟病是引起兒童撤機困難的另一主要原因。先天性心臟病患兒部分可同時合并氣道發(fā)育異常[7]，且因為異常分流的存在易造成肺部感染，若不積極手術糾正先天性心臟病，肺部感染往往難以控制，積極行手術治療對異常的心臟結構進行修復利于縮短待機時間。先天性心臟病術后的患兒心功能差，多合并肺水腫[8]，且因咳嗽反射減弱或手術切口疼痛不愿咳嗽引起氣道分泌物不易排出，均可使機械通氣時間延長。對這些患兒，積極采用限制液體量、強心、利尿等方法糾正心功能，加強、拍背吸痰促進氣道分泌物排出是非常重要的。

4.3 積極控制感染

長期機械通氣患兒呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率高，且多為耐藥菌感染。我科呼吸機相關性肺炎的病原體以革蘭氏陰性桿菌為主，常見的為鮑曼溶血不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌ESBL、銅綠假單胞菌，與資料顯示結果一致[9]。呼吸機相關性肺炎可增加患兒耗氧量及二氧化碳產(chǎn)生量，機體需要增加通氣量來代償，從而增加了呼吸功，同時呼吸道感染使氣道阻力增加、心臟負荷加重，所以呼吸機相關性肺炎是影響撤機的獨立危險因素[10]。機械通氣時間越長越容易出現(xiàn)耐藥菌感染，抗生素的選擇尤為重要，根據(jù)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等病原學結果選擇敏感的抗生素，有時病原學檢查無陽性結果時也需要根據(jù)經(jīng)驗選擇高級廣譜抗生素聯(lián)合治療，只有肺部感染得到有效控制后才能撤機。

4.4 提高足夠的熱量糾正營養(yǎng)不良

機械通氣患兒多因先天性疾病的存在、重癥感染、長期消耗等因素引起負擔平衡，蛋白質大量丟失，而引起不同程度的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良會使呼吸肌纖維減少、肌力下降、做功減退[11]，延長撤機時間。對機械通氣患兒應保持足夠的營養(yǎng)，熱量至少達到100 kal/kg，監(jiān)測血清白蛋白，積極糾正低蛋白血癥，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌者盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，有消化道出血或外科術后患兒可先給予靜脈營養(yǎng)，腸道功能恢復后恢復腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅改善了全身及膈肌的營養(yǎng)狀態(tài)、增加自主呼吸能力，也可保護腸道屏障功能、減少細菌易位、減少腸源性感染的發(fā)生。

4.5 選擇合適的呼吸機模式撤機

患兒氣道發(fā)育問題糾正且肺部感染得到控制，監(jiān)測血氣分析無低氧血癥、高碳酸血癥且在一段時間內(nèi)保持穩(wěn)定、停用鎮(zhèn)靜藥物后患兒神志清楚即可考慮撤機。因機械通氣時間長會使呼吸肌無力，生理及心理上均產(chǎn)生呼吸機依賴，故選擇合適的撤機模式非常重要。可采用SIMV+PS模式，逐漸下調呼吸機呼吸頻率及壓力支持，逐漸減少呼吸機的支持力度，鍛煉患兒自主呼吸，待呼吸機參數(shù)調整至低限值，此時呼吸機做功僅用來克服呼吸機管道阻力時即可考慮撤機。

綜上所述，影響兒童撤機成功的因素復雜多樣，在臨床工作中，應從氣道發(fā)育異常、原發(fā)病、感染、營養(yǎng)狀態(tài)等環(huán)節(jié)尋找原因，并選擇合適的撤機方法，才能提高撤機成功率。

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Treatment Experience of 19 Children With Weaning Difficulties

ZHANG Sufang LI Jun Pediatric Intensive Care Unit, Qilu Children's Hospital of Shandong University, Ji’nan Shandong 250000, China

ObjectiveTo explore the cause and treatment of weaning from children with mechanical ventilation in children's intensive care unit.MethodsFrom July 2015 to February 2017, 19 cases of weaning from children in the children's intensive care unit of Qilu children's Hospital of Shandong University were analyzed retrospectively, the treatment experiences were summarized, analyzed the children with diffcult weaning.Results19 patients were successfully evacuated after treatment, and the average weaning time was (10.1±5.8) days. The presence of airway abnormalities, the presence of primary diseases, infections, and malnutrition are more likely to occur in weaning patients. Conclusion Abnormal airway development, the presence of primary diseases, infection, malnutrition, andweaning are the common causes of weaning from weaning.

mechanical ventilation; weaning difficulties; treatment experience

R776

A

1674-9308（2017）16-0145-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．079

山東大學齊魯兒童醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護病房，山東 濟南250000

李軍