謝煒星晉大祥丁金勇梁德

CBL教學法在馬耳他布魯菌感染性脊柱炎臨床帶教中的應用

謝煒星1，2晉大祥1，2丁金勇1，2梁德1，2

馬耳他布魯菌感染性脊柱炎是脊柱骨科臨床教學中的難點內容，臨床上比較罕見，而需要掌握的知識繁多、復雜。將案例教學法（Case-based learnin，CBL）應用于馬耳他布魯菌感染性脊柱炎的臨床實習帶教中，可使實習生在脊柱骨科臨床實習中深刻地掌握布魯菌感染性脊柱炎的各種關鍵知識。

馬耳他布魯菌感染性脊柱炎；臨床教學；CBL

脊柱骨科是骨科中的亞?？?，大量的年輕醫(yī)學生投身于脊柱領域的研究。對于一些脊柱骨科的罕見疾病，如何讓醫(yī)學生熟悉、掌握，是臨床帶教中的難點。布魯桿菌病，又稱馬耳他熱、波狀熱及地中海弛張熱等，是由布氏桿菌引起的人畜共患的一種接觸性傳染病[1]。當布魯桿菌引發(fā)椎間盤感染時，稱為布魯桿菌性脊柱炎[2]，該病在臨床上較少見，容易導致漏診、誤診。布魯桿菌性脊柱炎的早期癥狀不典型，診斷較難，是脊柱臨床帶教中的難點，而布魯桿菌性脊柱炎患者一旦被誤診、漏診，可造成脊髓受壓、甚至神經損傷、截癱等嚴重后果。所以，在脊柱骨科臨床實習過程中，布魯桿菌性脊柱炎是醫(yī)學生必須掌握的重點和難點內容。以病例為基礎的教學（case-based learning，CBL）增加了學生學習的主動性和積極性、提高了學生臨床病例分析能力以及解決問題的能力，本文就CBL教學法在馬耳他布魯菌感染性脊柱炎臨床帶教中的應用進行初步的探討。

1 CBL教學模式的特點

案例式教學法（Case-based learnin，CBL）是以學生為中心，選取實際臨床案例，讓學生通過分析討論病例，自主解決臨床問題，從而獲取臨床知識和實踐技能的教學模式。CBL教學法主要過程是根據教師精選出來的案例材料，使學生進入特定的病例環(huán)境，激發(fā)學習興趣，調動求知欲，再由教師對案例進行講解，使得學生從鮮明生動的具體案例中學習相關知識[3]。CBL教學法的核心是小組討論、以學生為主體、以教師為主導、以病例為先導、以問題為基礎，由教師提出典型的臨床案例，學生通過對案例進行分析討論，從而發(fā)現(xiàn)問題，并在分析討論的過程中逐步掌握相關知識點[4]，CBL教學法能提高學生學習主動性和臨床運用能力。

2 CBL聯(lián)合PBL的綜合教學模式在馬耳他布魯菌感染性脊柱炎臨床帶教中的應用

臨床病例的選擇是CBL教學法的關鍵，帶教老師在教學過程中要根據學生的具體情況，選擇一些恰當和典型的教學案例，否則會出現(xiàn)“欲速則不達”的情況，因此老師在教學前應認真收集臨床典型病例。為加強醫(yī)學生對疾病的認識，建議醫(yī)學生通過查閱相關的住院文獻，了解該病的最新研究進展，并結合所查閱的文獻資料，提出針對該病例的其他治療方法等。

在脊柱病房內，挑選典型的馬耳他布魯菌感染性脊柱炎住院患者，由學生進行問診及體查。例如：患者，女，49歲，因反復腰部疼痛9個月，再發(fā)加重2個月入院，患者9個月前無明顯誘因開始出現(xiàn)腰痛，伴左下肢疼痛，一直未予重視，于2013年4月患者出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱，最高體溫41℃，熱退后出現(xiàn)胸腰部疼痛，腰椎活動受限，晚間疼痛加重，經臥床休息后癥狀無緩解，離床活動及轉側活動后疼痛加重，無盜汗、乏力，4月22日遂到當地醫(yī)院住院治療，行腰椎CT檢查后考慮腰椎間盤突出癥，具體診療不詳，住院期間出現(xiàn)雙膝關節(jié)疼痛，治療后患者腰痛無明顯緩解后出院，出院后自行服用止痛藥，近1個多月來反復低熱，患者今日來我院門診就診，門診擬診：“腰痛查因”收入院，入院癥見：神清，精神可，訴腰痛，活動時疼痛加重，低熱，無盜汗，近2個月體重減輕約5 kg。體格檢查：胸11-腰4棘突壓痛（+）、叩壓痛（+），胸11-腰4棘突棘突旁壓痛（+），棘突旁按壓不誘發(fā)雙下肢放射痛，左下肢/左下肢皮節(jié)區(qū)針刺覺正常。輔助檢查示：布魯氏桿菌試管凝集試驗示1：800。MRI檢查提示：T9、T10椎體后緣骨質破壞并軟組織腫脹，局部椎管狹窄，考慮感染合并椎旁膿腫可能?；颊咦≡浩陂g體溫呈波狀熱表現(xiàn)，以午后及夜間發(fā)熱明顯，體溫最高達41℃，并訴有肢體乏力，腰膝關節(jié)疼痛表現(xiàn)。結合患者病史、臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查，可明確診斷為馬耳他布魯氏菌感染性脊柱炎。

對于馬耳他布魯菌感染性脊柱炎的病例，帶教老師除了指導醫(yī)學生詳細詢問發(fā)病的經過外，還應詳細詢問有無發(fā)熱等全身情況以及發(fā)熱的特點。問診結束后，讓每組學生派出一名代表進行病例匯報，進行匯報的同學和本組其他同學需對提出的問題進行解答。最后，教師根據各小組的討論結果進行總結、點評，緊扣大綱知識點把學生的討論結果進行綜合歸納。

3 CBL教學模式在實施中存在的問題

CBL教學法也存在一些不足和局限性[5]，需注意以下幾個問題：（1）病例的選擇要有代表性，實習醫(yī)學生往往剛剛開始接觸臨床，臨床基礎較差，所以應盡量找符合書本上知識的病例，以便于學生分析掌握；（2）教師必須投入大量精力熟悉病例所涉及的專業(yè)知識，并針對病例設置問題，從而對學生學習起到指導作用，并能及時指出學生的不足。該教學方法促使教員由傳統(tǒng)教學方法的主導地位轉變成指導地位，這提高了對教員的備課的要求；（3）學生掌握基礎知識參差不齊，興趣志向各異，需要因材施教。

4 CBL教學法在馬耳他布魯菌感染性脊柱炎臨床帶教中的意義及前景

傳統(tǒng)的講授式教學是以老師為中心，學生自身的積極性和主動性差，因而不能很好地掌握本學科理論知識及實踐操作[6]。CBL是通過建立臨床實際案例，讓學生通過主動分析思考、查閱文獻、分組討論等形式，針對臨床案例提出并解決問題。多項研究表明，CBL法能更好地提高學生的臨床思維能力、學習興趣和學習效率[7-9]，學生往往也更樂于接受CBL教學法。實踐證明，應用CBL教學方法后，學生在綜合分析能力、自學能力、知識應用能力、以及團隊合作能力等方面均有提升。所以，將CBL教學法運用于馬耳他布魯菌感染性脊柱炎臨床帶教，值得推廣。

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The Application of CBL in the Clinical Teaching of Brucellar Spondylitis

XIE Weixing1,2JIN Daxiang1,2DING Jinyong1,2LIANG De1,21 The First Clinical Medical College, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou Guangdong 510405, China; 2 Department of Spine Orthopedics, The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou Guangdong 510405, China

Infectious brucellosis of brucellosis in malta is a diffcult part in clinical teaching of spinal Department of orthopedics. It is rare in clinic and requires a great deal of knowledge and complexity. The case teaching method (Case-based learnin, CBL) is applied to clinical practice teaching of infectious spondylitis in brucellosis in malta, It will enable trainees to master the key knowledge of brucellosis in clinical practice of spinal department of orthopedics.

Infectious spondylitis of brucellosis in malta; clinical teaching; CBL

G642

A

1674-9308（2017）16-0022-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．010

1 廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脊柱骨科，廣東 廣州 510405