劉尊鵬周波張治宇

循證醫(yī)學(xué)再教育對(duì)提高臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生臨床實(shí)踐質(zhì)量的探索

劉尊鵬1周波2張治宇1

目的通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)再教育，探索提高學(xué)生臨床實(shí)踐質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。方法將臨床實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組采取常規(guī)臨床實(shí)習(xí)與循證醫(yī)學(xué)再教育相結(jié)合模式，對(duì)照組采用常規(guī)臨床實(shí)習(xí)模式，隨訪期各1年后，集中問(wèn)卷調(diào)查以了解循證醫(yī)學(xué)再教育效果。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組學(xué)生用循證醫(yī)學(xué)思想解決臨床問(wèn)題的實(shí)踐能力優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生，兩組學(xué)生的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論循證醫(yī)學(xué)再教育提高了學(xué)生臨床實(shí)踐質(zhì)量。

循證醫(yī)學(xué)；臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)；臨床實(shí)踐質(zhì)量

循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一門(mén)方法學(xué)課程，指醫(yī)護(hù)人員依據(jù)最新研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者情況和要求，提出和實(shí)施最佳診治方案，并加以評(píng)價(jià)的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)[1]。循證醫(yī)學(xué)可以為患者提供最好的診治決策提供科學(xué)依據(jù)，為臨床醫(yī)生和學(xué)生提高臨床實(shí)踐技能提供工具。這門(mén)課程在本校臨床專(zhuān)業(yè)授課中為必修課，未設(shè)置臨床實(shí)踐課內(nèi)容，致使學(xué)生理論和臨床實(shí)踐相脫節(jié)，不能在診治患者過(guò)程中真正地采用循證醫(yī)學(xué)的方法去解決臨床問(wèn)題。本研究擬對(duì)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)的學(xué)生增加循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐再教育，為提高學(xué)生的臨床實(shí)踐質(zhì)量提供方法。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的2009級(jí)和2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)280名學(xué)生為研究對(duì)象，每個(gè)年級(jí)各140人。為避免不同科室間的沾染，以年級(jí)為單位，將進(jìn)入骨外科實(shí)習(xí)的2009級(jí)學(xué)生分入實(shí)驗(yàn)組，2010級(jí)學(xué)生分入對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)臨床實(shí)習(xí)課內(nèi)容基礎(chǔ)上增設(shè)循證醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容，定期聘請(qǐng)循證醫(yī)學(xué)教研室專(zhuān)職講師及臨床專(zhuān)家結(jié)合臨床實(shí)踐就某一實(shí)踐內(nèi)容開(kāi)展專(zhuān)題講課或講座；有目的地布置關(guān)于應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的作業(yè)，每周進(jìn)行一次學(xué)生病例討論，要求學(xué)生在病例討論中提供循證證據(jù)并進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)；結(jié)合臨床實(shí)踐內(nèi)容，成立循證醫(yī)學(xué)教師指導(dǎo)小組，組織學(xué)生開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制作并進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)表循證醫(yī)學(xué)相關(guān)文章等。對(duì)照組僅采用常規(guī)臨床實(shí)習(xí)課內(nèi)容。干預(yù)隨訪期均為1年，實(shí)驗(yàn)組隨訪時(shí)間為2014年3月—2015年3月，對(duì)照組隨訪時(shí)間為2015年3月—2016年3月。

1.2 研究方法

隨訪期結(jié)束后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,學(xué)生集中填寫(xiě)編制好的調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷經(jīng)過(guò)反復(fù)修訂,具有較滿(mǎn)意的結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)部一致性信度。問(wèn)卷具體涵蓋了6個(gè)內(nèi)容：（1）在隨訪期內(nèi)上網(wǎng)查找證據(jù)，應(yīng)用循證的思想解決臨床問(wèn)題的次數(shù)；（2）幫助他人用循證醫(yī)學(xué)思想解決臨床問(wèn)題的次數(shù)；（3）畢業(yè)選題是否涉及循證醫(yī)學(xué)；（4）到目前為止發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)論文數(shù)；（5）幫助他人制作的循證醫(yī)學(xué)論文數(shù)；（6）在隨訪期內(nèi)咨詢(xún)循證醫(yī)學(xué)教師次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查結(jié)果采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS16.0相關(guān)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水平α=0.05，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷280份，回收有效問(wèn)卷256份，其中實(shí)驗(yàn)組134份，對(duì)照組122份，男生問(wèn)卷110份，女生問(wèn)卷146份，有效問(wèn)卷回收率為91.4%。

2.1 應(yīng)用循證思想解決臨床問(wèn)題能力

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生應(yīng)用循證思想解決臨床問(wèn)題的次數(shù)：52人（38.8%）報(bào)告＜5次，42人（31.3%）報(bào)告5～10次，40人（29.9%）報(bào)告＞10次；對(duì)照組學(xué)生應(yīng)用循證思想解決臨床問(wèn)題的次數(shù)：75人（61.5%）報(bào)告＜5次，34人（27.9%）報(bào)告5～10次，13人（10.7%）報(bào)告＞10次，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)性別分層后發(fā)現(xiàn)，男生實(shí)驗(yàn)組共62人，其中25人（40.3%）報(bào)告＜5次，18人（29.0%）報(bào)告5～10次，19人（30.7%）報(bào)告＞10次；對(duì)照組共48人，其中33人（68.7%）報(bào)告＜5次，12人（25.0%）報(bào)告5～10次，3人（6.3%）報(bào)告＞10次；女生實(shí)驗(yàn)組共72人，其中27人（37.5%）報(bào)告＜5次，24人（33.3%）報(bào)告5～10次，21人（29.2%）報(bào)告＞10次；對(duì)照組共74人，其中42人（56.8%）報(bào)告＜5次，22人（29.7%）報(bào)告5～10次，10人（13.5%）報(bào)告＞10次，男生、女生兩組學(xué)生的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 幫助他人應(yīng)用循證思想解決臨床問(wèn)題能力

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生幫助他人用循證醫(yī)學(xué)思想解決臨床問(wèn)題的次數(shù)：76人（56.7%）報(bào)告＜5次，41人（30.6%）報(bào)告5～10次，17人（12.7%）報(bào)告＞10次；對(duì)照組學(xué)生幫助他人用循證醫(yī)學(xué)思想解決臨床問(wèn)題的次數(shù)：85人（69.7%）報(bào)告＜5次，29人（23.8%）報(bào)告5～10次，8人（6.6%）報(bào)告＞10次，兩組學(xué)生的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)性別分層后，男生實(shí)驗(yàn)組共62人，其中29人（46.8%）報(bào)告＜5次，17人（27.4%）報(bào)告5～10次，16人（25.8%）報(bào)告＞10次；對(duì)照組共48人，其中34人（70.8%）報(bào)告＜5次，10人（20.8%）報(bào)告5～10次，4人（8.4%）報(bào)告＞10次兩組學(xué)生的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；女生實(shí)驗(yàn)組共72人，其中47人（65.3%）報(bào)告＜5次，24人（33.3%）報(bào)告5～10次，1人（1.4%）報(bào)告＞10次；對(duì)照組共74人，其中51人（68.9%）報(bào)告＜5次，19人（25.7%）報(bào)告5～10次，4人（5.4%）報(bào)告＞10次，兩組學(xué)生的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 畢業(yè)選題與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生畢業(yè)選題涉及循證醫(yī)學(xué)的人數(shù)為83人（61.9%），對(duì)照組為73人（59.8%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)性別分層后，男生實(shí)驗(yàn)組共62人，其中37人（59.7%）畢業(yè)選題涉及循證醫(yī)學(xué)，對(duì)照組為48人，其中27人（56.2%）畢業(yè)選題涉及循證醫(yī)學(xué)，女生實(shí)驗(yàn)組共72人，其中46人（63.9%）畢業(yè)選題涉及循證醫(yī)學(xué)，對(duì)照組為74人，其中46人（62.2%）畢業(yè)選題涉及循證醫(yī)學(xué)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 循證醫(yī)學(xué)論文發(fā)表情況

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生發(fā)表循證醫(yī)學(xué)論文的篇數(shù)：審稿中44人（32.8%），發(fā)表1篇的27人（20.1%），發(fā)表2篇及以上者4人（3.0%）；對(duì)照組學(xué)生發(fā)表循證醫(yī)學(xué)論文的篇數(shù)：審稿中36人（29.5%），發(fā)表1篇的4人（3.3%），發(fā)表2篇及以上者1人（0.8%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)性別分層后，男生實(shí)驗(yàn)組共62人，其中審稿中21人（33.9%），發(fā)表1篇的13人（21.0%），發(fā)表2篇及以上者2人（3.2%），對(duì)照組共48人，其中審稿中15人（31.2%），發(fā)表1篇的1人（2.1%），發(fā)表2篇及以上者0人（0%）；女生實(shí)驗(yàn)組共72人，其中審稿中23人（31.9%），發(fā)表1篇的14人（19.4%），發(fā)表2篇及以上者2人（2.8%），對(duì)照組共74人，其中審稿中21人（28.4%），發(fā)表1篇的3人（4.1%），發(fā)表2篇及以上者1人（1.4%），實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 幫助他人發(fā)表循證醫(yī)學(xué)論文情況

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生幫助他人制作循證醫(yī)學(xué)論文篇數(shù)：發(fā)表1篇的36人（26.9%），發(fā)表2篇及以上者16人（11.9%）；對(duì)照組學(xué)生幫助他人制作循證醫(yī)學(xué)論文篇數(shù)：發(fā)表1篇的22人（18.0%），發(fā)表2篇及以上者10人（8.2%），兩組差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)性別分層后，男生實(shí)驗(yàn)組共62人，其中發(fā)表1篇的17人（27.4%），發(fā)表2篇及以上者9人（14.5%），對(duì)照組共48人，其中發(fā)表1篇的7人（14.6%），發(fā)表2篇及以上者5人（10.4%）；女生實(shí)驗(yàn)組共72人，其中發(fā)表1篇的19人（26.4%），發(fā)表2篇及以上者7人（9.7%），對(duì)照組共74人，其中發(fā)表1篇的15人（20.3%），發(fā)表2篇及以上者5人（6.8%），實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生的差異仍均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 咨詢(xún)循證醫(yī)學(xué)教師次數(shù)

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在隨訪期內(nèi)咨詢(xún)循證醫(yī)學(xué)教師的次數(shù)為（0.87±1.31）次，對(duì)照組學(xué)生在隨訪期內(nèi)咨詢(xún)循證醫(yī)學(xué)教師的次數(shù)為（1.07±1.46）次，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)性別分層后，男生實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在隨訪期內(nèi)咨詢(xún)循證醫(yī)學(xué)教師的次數(shù)為（0.69±0.92）次，對(duì)照組學(xué)生在隨訪期內(nèi)咨詢(xún)循證醫(yī)學(xué)教師的次數(shù)為（0.89±1.04）次，女生實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在隨訪期內(nèi)咨詢(xún)循證醫(yī)學(xué)教師的次數(shù)為（0.93±1.12）次，對(duì)照組學(xué)生在隨訪期內(nèi)咨詢(xún)循證醫(yī)學(xué)教師的次數(shù)為（1.09±1.54）次，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 循證醫(yī)學(xué)再教育促進(jìn)了理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)際的緊密結(jié)合

循證醫(yī)學(xué)是一門(mén)為臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)的方法學(xué)課程[2]，實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的5步驟包括構(gòu)建循證問(wèn)題、證據(jù)檢索與收集、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)、應(yīng)用最佳證據(jù)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及后效評(píng)價(jià)，其中循證問(wèn)題的構(gòu)建是循證臨床實(shí)踐的起點(diǎn)，是非常關(guān)鍵的一步，而找準(zhǔn)循證問(wèn)題應(yīng)具備的基本條件，就是要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，要具備扎實(shí)的臨床基本技能，擁有臨床綜合分析的思維和判斷能力。在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)本科、七年制臨床專(zhuān)業(yè)開(kāi)設(shè)的時(shí)間是大學(xué)四年級(jí)春季學(xué)期，此時(shí)學(xué)生尚未真正意義接觸臨床，而傳統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)理論課教學(xué)模式難以調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，學(xué)生只是被動(dòng)的聽(tīng)課，其動(dòng)腦、動(dòng)手解決實(shí)際問(wèn)題的能力不能得到有效的鍛煉。掌握的也只是基本的理論知識(shí)，缺乏臨床實(shí)踐技能，無(wú)法提出患者真正關(guān)心的有意義的臨床問(wèn)題，造成理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐應(yīng)用相脫節(jié)的現(xiàn)象[3-5]。本研究對(duì)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的七年制同學(xué)進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)再教育，使同學(xué)們可以將循證醫(yī)學(xué)的理論和臨床實(shí)踐密切結(jié)合起來(lái)，從而提高了學(xué)生解決臨床實(shí)踐問(wèn)題的能力。調(diào)查結(jié)果也顯示，除了幫助他人用循證醫(yī)學(xué)思想解決臨床問(wèn)題的次數(shù)和畢業(yè)選題是否涉及循證醫(yī)學(xué)2個(gè)問(wèn)題，兩組學(xué)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余問(wèn)題兩組學(xué)生的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示實(shí)驗(yàn)組學(xué)生循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用能力比對(duì)照組學(xué)生好。

3.2 循證醫(yī)學(xué)再教育提高了學(xué)生解決臨床問(wèn)題的能力

循證醫(yī)學(xué)提倡將個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與從外部得到的最好的臨床證據(jù)結(jié)合起來(lái)，為患者的診治做出最佳的決策[1]。本研究從加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用的角度，對(duì)七年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)再教育，通過(guò)在常規(guī)臨床實(shí)習(xí)課內(nèi)容基礎(chǔ)上增設(shè)循證醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容，有目的地布置關(guān)于應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的作業(yè)，促使學(xué)生改變以往的思維模式，主動(dòng)地在臨床工作中應(yīng)用循證思想去思考和解決問(wèn)題。遇到患者及家屬提出的自己不懂的問(wèn)題，不再簡(jiǎn)單的詢(xún)問(wèn)帶教老師，而是上網(wǎng)查詢(xún)最新最全的研究證據(jù)，并與老師探討，最后提出解決方案，用最好的證據(jù)去為患者解惑。調(diào)查結(jié)果也顯示，學(xué)生很好地掌握了這種方法，在隨訪期內(nèi)上網(wǎng)查找證據(jù)，應(yīng)用循證的思想解決臨床問(wèn)題的次數(shù)顯著增加，說(shuō)明臨床實(shí)習(xí)階段循證醫(yī)學(xué)再教育提高了學(xué)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)解決臨床問(wèn)題的能力[6-8]。

同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)再教育不僅提高了學(xué)生解決臨床問(wèn)題的能力，也提高了學(xué)生的科研能力。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，在學(xué)習(xí)期間發(fā)表循證醫(yī)學(xué)論文的人數(shù)也顯著增加了，一方面反映學(xué)生對(duì)于循證醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的掌握較好，另一方面也反映了循證醫(yī)學(xué)再教育提高了學(xué)生對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的興趣，更加注重臨床研究的方法學(xué)質(zhì)量。

總之，循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)習(xí)階段的再教育模式，有助于提高學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用能力，有助于提高學(xué)生的科研方法學(xué)能力，有助于提高學(xué)生的臨床實(shí)踐質(zhì)量，為我們未來(lái)臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展需要提供了一定的思路。

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[6]周波，付凌雨，王海龍，等.形成性評(píng)價(jià)對(duì)于臨床流行病學(xué)教學(xué)效果的影響[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2016，36（1）：140-142.

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[8]吳曉梅，時(shí)景璞，付凌雨，等.對(duì)七年制醫(yī)學(xué)生在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中增設(shè)證據(jù)應(yīng)用討論課的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，6（5）：3-5.

醫(yī)學(xué)論著的寫(xiě)作要求

論著是醫(yī)學(xué)論文體裁中常見(jiàn)的一種表現(xiàn)形式，具有特定的概念。它是作者將自己的科研、臨床、教學(xué)的成果、經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)，以嚴(yán)密的邏輯論證、規(guī)范形成的文字作品，是醫(yī)學(xué)論文中最具典型性和代表性的文體。醫(yī)學(xué)論著應(yīng)具有四大特點(diǎn)：

一、在寫(xiě)作的形式上有比較規(guī)范的要求，包括文題、作者姓名、作者單位、屬地、郵編，符合問(wèn)題內(nèi)容要求的中文摘要、英文摘要、關(guān)鍵詞（3～8個(gè)）、前言（引言）、資料（材料）與方法、結(jié)果、討論（體會(huì)）和參考文獻(xiàn)等各項(xiàng)內(nèi)容（論著字?jǐn)?shù)應(yīng)在2500～3000字）。

二、醫(yī)學(xué)論著是作者從自己已占有的基本素材（第一性資料）出發(fā)，經(jīng)過(guò)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卣怼⒓庸?、分析、論證，得出論點(diǎn)并形成規(guī)范性的文字作品。

三、醫(yī)學(xué)論著所表達(dá)的結(jié)論比較明確、可信，論文質(zhì)量與學(xué)術(shù)價(jià)值較高。

四、醫(yī)學(xué)論著應(yīng)為一次性文獻(xiàn)（含循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)）。

Explore the Reeducation Model of Evidence-based Medicine for Clinical Practice Quality

LIU Zunpeng1ZHOU Bo2ZHANG Zhiyu11 Department of Orthopaedics,The Fourth Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110032, China; 2 Department of Clinical Epidemiology and Evidence Based Medicine, The First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110001, China

ObjectiveThrough the reeducation of evidence based medicine for clinical medical students, the evidence-based medical education model was explored to improve the quality of clinical practice.MethodsClinical medical students in clinical practice were divided into experimental group and control group, the experimental group took routine clinical practice and evidence-based medicine reeducation mode, and the control group adopted routine clinical practice mode.After 1 years of follow-up, a questionnaire survey was conducted to understand the effect of reeducation of evidence based medicine.ResultsThe practical ability of the students in the experimental group to solve the clinical problems with evidence-based medicine was better than that of the control group students, the difference between the two groups of students is statistically significant (P＜0.05).ConclusionThe reeducation of evidence based medicine improved the quality of clinical practice.

evidence based medicine; clinical medicine; clinical practice quality

G642；R181

A

1674-9308（2017）14-0041-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.14.019

1 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨外科，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教研室，遼寧沈陽(yáng) 110001

張治宇