朱賽榮

美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估述評(píng)

朱賽榮

從美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估主體及評(píng)估方法等方面入手，對(duì)美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估體系及特點(diǎn)進(jìn)行分析。美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估所包括的強(qiáng)調(diào)患者與同伴的參與、注重醫(yī)患間的溝通交流能力及突出評(píng)估方法的多樣性與針對(duì)性等做法，對(duì)我國醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神評(píng)估有著有益的啟示。

醫(yī)學(xué)生；職業(yè)精神；職業(yè)精神評(píng)估；職業(yè)道德；醫(yī)學(xué)倫理；美國

醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神培養(yǎng)，在世界各國已得到了普遍關(guān)注。由美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)和歐洲內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)盟共同發(fā)起的《新世紀(jì)醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》活動(dòng)，已有30多個(gè)國家和130多個(gè)國際醫(yī)學(xué)組織參與。然而，當(dāng)前世界各國卻尚未形成統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估體系，正如有學(xué)者指出的“如果沒有科學(xué)的評(píng)價(jià)工具，對(duì)職業(yè)精神教育的各種方法的成效就不可能做出有效的回答”[1]，如何做好醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神評(píng)估成為各國共同關(guān)注的話題。醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神評(píng)估對(duì)于各項(xiàng)培養(yǎng)舉措的具體落實(shí)及進(jìn)一步的深入與改進(jìn)發(fā)揮起著關(guān)鍵作用。美國早在二十世紀(jì)七八十年代就開始進(jìn)行醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的教育活動(dòng)，在實(shí)踐探索中，逐步建立起了完善的評(píng)估體系，其評(píng)估內(nèi)容的全面化、評(píng)估主體的全方位及評(píng)估方法的多元化得到了各國的普遍認(rèn)可。在醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培養(yǎng)備受關(guān)注的今天，有必要借鑒美國經(jīng)驗(yàn)來探討我國醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神評(píng)估問題。

一、美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估內(nèi)容的全面化

美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的評(píng)估內(nèi)容較為全面，涉及知識(shí)、態(tài)度、能力及與他人的合作相處方式，主要側(cè)重四個(gè)方面：醫(yī)學(xué)倫理及道德推理知識(shí)；醫(yī)患間的溝通交流能力；利他主義、尊重、誠信和責(zé)任意識(shí)；自我反思、自我管理及團(tuán)結(jié)合作能力。評(píng)估內(nèi)容既涉及醫(yī)學(xué)生基本的職業(yè)規(guī)范知識(shí)基礎(chǔ)，又強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)行業(yè)及其服務(wù)對(duì)象的特殊性，要求醫(yī)學(xué)生具備良好的醫(yī)患關(guān)系處理能力及必要的職業(yè)素養(yǎng)。

（一）醫(yī)學(xué)倫理及道德推理知識(shí)是基礎(chǔ)

了解基本的職業(yè)規(guī)范、掌握特定的職業(yè)倫理知識(shí)是醫(yī)學(xué)生具備職業(yè)素養(yǎng)，養(yǎng)成職業(yè)精神的基礎(chǔ)。美國針對(duì)醫(yī)學(xué)生所開設(shè)的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神課程、醫(yī)學(xué)人文課程及與此相關(guān)的醫(yī)患關(guān)系課程等，主要是為了讓學(xué)生掌握基本的醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)，具備初步的道德判斷能力，提升醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中應(yīng)有的責(zé)任意識(shí)及患者意識(shí)。醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)的學(xué)習(xí)主要分為三個(gè)階段——“Know—Can—Do”，三個(gè)學(xué)習(xí)層次并行三個(gè)評(píng)級(jí)水平：（1）掌握醫(yī)學(xué)倫理、道德知識(shí)，養(yǎng)成規(guī)范意識(shí)；（2）依據(jù)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)則，做出道德行為判斷；（3）倫理、道德理論在日常實(shí)踐中的展現(xiàn)與應(yīng)用。[2]例如，一年級(jí)應(yīng)該能夠定義正義、自主權(quán)、知情權(quán)等概念；二年級(jí)能夠?qū)ο嚓P(guān)道德沖突做出正確的行為選擇；三年應(yīng)能夠表現(xiàn)出符合這些觀念的行為。美國針對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)的評(píng)估不再簡單地停留在紙質(zhì)層面上，而是按照道德認(rèn)知、道德認(rèn)同及道德實(shí)踐階段，形成了逐級(jí)推進(jìn)的完整性評(píng)估。

（二）醫(yī)患間的溝通交流能力是參照

美國比較注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生傳達(dá)人文關(guān)懷的能力，其原因主要有兩方面：（1）隨著醫(yī)療水平的飛速提升，醫(yī)生過于屈從醫(yī)療機(jī)械，對(duì)患者的問診交流由機(jī)器檢查所取代。醫(yī)學(xué)的非人格化和醫(yī)患關(guān)系的物化，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教育中人文關(guān)懷缺失現(xiàn)象嚴(yán)重。[3]（2）語言交流是醫(yī)生接觸病人及傳達(dá)人文關(guān)懷的主要方式。在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天，醫(yī)學(xué)生具備良好的溝通交流能力是緩解醫(yī)患矛盾的有效途徑。在美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培養(yǎng)及評(píng)估中，醫(yī)患間的溝通交流能力是極其關(guān)鍵的組成部分。其評(píng)估內(nèi)容涉及四個(gè)方面：（1）接待病人的方式、了解病人感受的方式、詢問病因的方式、介紹及征求治療意見的方式。具體表現(xiàn)為醫(yī)生在會(huì)診時(shí)表達(dá)出真誠、關(guān)心及同情。（2）幫助病人排解心理憂慮，獲得病人信賴的交流技巧。（3）詢問疾病成因及對(duì)個(gè)人生活影響的方式。（4）將治療建議通俗的講解給患者并能夠鼓勵(lì)患者表達(dá)個(gè)人的意愿及建議。[4]醫(yī)患間的溝通交流能力評(píng)估反映出了該職業(yè)自身所具備的特點(diǎn)，是個(gè)人職業(yè)精神的集中體現(xiàn)。

（三）利他主義、尊重、誠信和責(zé)任意識(shí)是核心

利他主義、尊重、誠信和責(zé)任意識(shí)是美國醫(yī)生職業(yè)精神的核心組成要素。這四個(gè)要素在醫(yī)生職業(yè)精神中的具體內(nèi)涵為：（1）利他主義是首要前提，醫(yī)生以患者利益為中心，給予關(guān)心和同情，不能因?yàn)閭€(gè)人利益而違反醫(yī)學(xué)倫理；（2）尊重是基本要求，對(duì)象是從病人到同伴，要求顧及他人的感受，注意自己對(duì)他人的言語、行為及態(tài)度；（3）誠信則是必須達(dá)到的行為標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生要能夠正視自己的醫(yī)療失誤，拒絕違反個(gè)人和職業(yè)守則；（4）責(zé)任意識(shí)是必備條件，體現(xiàn)在多層次上，包括承擔(dān)社會(huì)責(zé)任、履行醫(yī)生職責(zé)、分擔(dān)團(tuán)體任務(wù)及自覺完成任務(wù)。美國醫(yī)學(xué)院在這方面的評(píng)估內(nèi)容多聚焦在醫(yī)學(xué)生人際交往及為人處事的方式上，具體表現(xiàn)在與人交往以禮相待、尊重他人、言語親切、關(guān)注他人的感受、有同情心、優(yōu)先考慮他人和選擇朋友的標(biāo)準(zhǔn)（職位高低、興趣愛好、利益關(guān)系或同等對(duì)待）等。[5]通過對(duì)醫(yī)學(xué)生行為方式的評(píng)價(jià)，判斷個(gè)人道德品質(zhì)的高低（尤其是職業(yè)精神的重要組成要素，如是否誠實(shí)、有責(zé)任心）。利他主義、尊重、誠信和責(zé)任意識(shí)是醫(yī)學(xué)生從事該職業(yè)所特有的核心素養(yǎng)，醫(yī)學(xué)生若想成為合格的醫(yī)師，就必須養(yǎng)成相應(yīng)的職業(yè)精神。

（四）自我反思、自我管理及團(tuán)隊(duì)合作能力是內(nèi)在動(dòng)力

自我反思、自我管理及團(tuán)結(jié)合作能力是美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估的重點(diǎn)，是個(gè)體擁有持久職業(yè)能力的必要條件。其在醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神中的具體內(nèi)涵為：（1）自我反思能力主要是學(xué)生要能夠?qū)ψ约河星逦⒖陀^的認(rèn)識(shí)，敢于正視、承認(rèn)自己的不足，可以積極地接受別人的評(píng)價(jià)反饋。（2）自我管理能力主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面，是時(shí)間管理，自己能夠做好時(shí)間安排，準(zhǔn)時(shí)并高效地完成個(gè)人任務(wù)，愿意因他人需求使用自己的時(shí)間；另一方面，是情緒管理，醫(yī)生個(gè)人情緒的失控、過度興奮、精神錯(cuò)亂及抑郁等會(huì)對(duì)病人的就診造成極大的阻礙，因此，醫(yī)學(xué)生要養(yǎng)成良好的自我情緒調(diào)控能力。醫(yī)學(xué)生要能夠較好的控制自己的情緒，即使在高壓下也能夠做到沉著冷靜；能夠?qū)€(gè)人情緒與醫(yī)療診斷劃清界限，始終保持嚴(yán)謹(jǐn)、清醒的職業(yè)態(tài)度。（3）團(tuán)結(jié)合作是為病人提供高效、高質(zhì)服務(wù)的保障，醫(yī)學(xué)生要能夠與同事、其他工作人員、同伴及病人合作完成整個(gè)治療過程，能積極、有效并持續(xù)的為團(tuán)隊(duì)提供幫助。這方面的具體評(píng)估內(nèi)容也聚焦在學(xué)生日常的行為方式上，如積極接受他人建議；敢于承認(rèn)自己的錯(cuò)誤；善于參加小組合作；高效、準(zhǔn)時(shí)完成任務(wù)；情緒管控能力較強(qiáng)；能夠認(rèn)真專注于一件事情；擁有較好的組織能力，等等。[6]醫(yī)學(xué)生自我反思、自我管理及團(tuán)結(jié)合作能力的提升，對(duì)于醫(yī)學(xué)生的整個(gè)職業(yè)生涯發(fā)展能夠起到積極的推進(jìn)作用。

二、美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估主體的全方位

美國對(duì)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神評(píng)估力求多主體參與、多角度考察及全方位監(jiān)督。美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的評(píng)估主體除了學(xué)校教師、實(shí)習(xí)導(dǎo)師這兩個(gè)基本主體之外，還包括同伴評(píng)估、患者評(píng)估及自我評(píng)估。同伴評(píng)估是教師評(píng)估的有效補(bǔ)充，能夠了解到教師難以獲得的信息資源；患者評(píng)估立足于需求側(cè)視角，推進(jìn)醫(yī)學(xué)生職業(yè)能力的進(jìn)一步提升；自我評(píng)估強(qiáng)調(diào)激發(fā)職業(yè)精神評(píng)估的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，促進(jìn)個(gè)體的積極參與及反饋。由此可見，美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的評(píng)估主體既涵蓋了醫(yī)學(xué)生的日常交往對(duì)象，又包含了實(shí)踐情境中的服務(wù)對(duì)象，做到了全方位、多視角評(píng)估。

（一）患者評(píng)估

患者是美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估的特有主體，是醫(yī)學(xué)生的服務(wù)對(duì)象。在醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)階段，患者成為醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估的重要主體。醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培養(yǎng)的最終目的是建立良好的醫(yī)患關(guān)系，為患者服好務(wù)，真正做到“以患者為中心”?；颊叻答伒氖轻t(yī)學(xué)生在現(xiàn)實(shí)情境中所出現(xiàn)的具體問題，有一定的針對(duì)性，對(duì)于醫(yī)學(xué)生解決現(xiàn)實(shí)情境中的道德沖突，提升自身的職業(yè)能力，有一定的積極作用。因此，醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神評(píng)估必須要考慮到這一群切身利益相關(guān)者，通過了解病人對(duì)醫(yī)學(xué)生工作及服務(wù)態(tài)度的真實(shí)感受，進(jìn)而評(píng)估醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神。根據(jù)醫(yī)療情境中醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐行動(dòng)來衡量個(gè)體的職業(yè)精神，使評(píng)估結(jié)果具有更高的可參照性及可信度。

（二）學(xué)校教師評(píng)估

學(xué)校教師是美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估的基本主體。教師既要對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的培養(yǎng)過程進(jìn)行監(jiān)督，做好形成性評(píng)價(jià)；又要對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的職業(yè)精神養(yǎng)成情況進(jìn)行考核，做好總結(jié)性評(píng)價(jià)。一方面，教師在日常生活及教學(xué)中會(huì)密切觀察學(xué)生的表現(xiàn)及合作交往能力，編制問題清單，形成日常評(píng)價(jià)。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)學(xué)生自我評(píng)估與同伴評(píng)估的反饋情況，給予及時(shí)的指導(dǎo)與糾正。另一方面，教師要關(guān)注醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的整體養(yǎng)成情況，在醫(yī)學(xué)生結(jié)業(yè)時(shí)給予整體評(píng)價(jià)。教師的參與既在一定程度上為整個(gè)評(píng)估制定了規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，又為評(píng)估過程進(jìn)行了較好的監(jiān)督。

（三）實(shí)習(xí)導(dǎo)師評(píng)估

實(shí)習(xí)導(dǎo)師是美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估的另一個(gè)基本主體，在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段，實(shí)習(xí)導(dǎo)師會(huì)參與到評(píng)估中，對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力、醫(yī)患關(guān)系的處理能力進(jìn)行考察。尤其是在解決醫(yī)療情境中的道德沖突方面，實(shí)習(xí)導(dǎo)師既要以身作則，給予切身指導(dǎo)，又要實(shí)時(shí)進(jìn)行監(jiān)督考核。實(shí)習(xí)導(dǎo)師的評(píng)估更為真實(shí)、客觀，有助于醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)及提升。

（四）同伴評(píng)估

同伴評(píng)估是一種較為常用的醫(yī)學(xué)生評(píng)估方式，屬于形成性評(píng)價(jià)。在日常的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)及實(shí)踐過程中，通過同伴間提供的反饋，教師對(duì)學(xué)生的問題行為（尤其是違反醫(yī)學(xué)倫理的非道德行為）給予及時(shí)的指導(dǎo)與糾正。其主要有以下兩個(gè)特點(diǎn)：（1）同伴間的親密接觸能夠使評(píng)估者獲得更多細(xì)節(jié)、被評(píng)估者及時(shí)得到反饋，促使評(píng)估日?；唬?）同伴效應(yīng)的發(fā)揮有助于學(xué)生間的相互監(jiān)督及共同進(jìn)步。同伴的信息來源與其他評(píng)估主體不同，在相同處境下，其評(píng)估更能考慮到實(shí)際的可接受性及可行性。

（五）自我評(píng)估

自我評(píng)估的材料主要來源于錄像視頻及個(gè)人的記錄報(bào)告。（1）在課堂或?qū)嶒?yàn)室進(jìn)行案例模擬時(shí)，教師會(huì)要求同伴把彼此的視頻記錄下來，方便學(xué)生課下對(duì)整個(gè)臨床實(shí)踐處理過程進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。（2）醫(yī)學(xué)院要求醫(yī)學(xué)生寫報(bào)告記錄，將自己的臨床實(shí)踐、課堂學(xué)習(xí)中遇到的道德困境問題及解決方式記錄下來，并根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)則對(duì)自我行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，并要分析相關(guān)的倫理依據(jù)。但學(xué)生在自我評(píng)估中容易將理想狀態(tài)假定為自己現(xiàn)實(shí)已有的行為水平，過高地評(píng)估自己的職業(yè)精神。因此，自我評(píng)估應(yīng)與同伴評(píng)估、導(dǎo)師評(píng)估相結(jié)合。將評(píng)估內(nèi)容交于導(dǎo)師或同伴進(jìn)行多次評(píng)估，進(jìn)而提高自我評(píng)估的真實(shí)性、客觀性。自我評(píng)估是一種相對(duì)靈活、便捷且持續(xù)的評(píng)估方式，有助于促進(jìn)學(xué)生養(yǎng)成自我反思與自我矯正的能力。

在不同的培養(yǎng)階段，美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的評(píng)估主體略有不同。根據(jù)各個(gè)主體與階段性職業(yè)精神培養(yǎng)目標(biāo)及考核要求的相關(guān)程度，確定評(píng)估主體在醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估中所占權(quán)重的高低，采取最便捷、最有效的方式對(duì)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神進(jìn)行評(píng)估。

三、美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估方法的多元化

（一）因主體而異的量化評(píng)估

定量評(píng)估多是使用結(jié)構(gòu)化的調(diào)查問卷，采用計(jì)分法，統(tǒng)計(jì)學(xué)生最后得分的均值、標(biāo)準(zhǔn)差等，用客觀數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神狀況進(jìn)行描述。通過結(jié)構(gòu)化量表對(duì)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神進(jìn)行定量評(píng)估，將職業(yè)精神細(xì)化為具體的行為條目，為醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培養(yǎng)提供了有力的抓手。

美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的評(píng)估量表因主體而異。

1.同伴評(píng)估量表。所評(píng)測的是醫(yī)學(xué)生在日常交往及合作學(xué)習(xí)中的具體表現(xiàn)。量表包含13個(gè)條目，采用5點(diǎn)計(jì)分法。具體內(nèi)容涉及學(xué)生與同伴的合作關(guān)系、日常任務(wù)的完成情況及為人處事方式等。[7]

2.患者評(píng)估量表。所測評(píng)的是現(xiàn)實(shí)情境中醫(yī)生與患者的具體交往方式，側(cè)重于考評(píng)醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系的處理、應(yīng)對(duì)能力。量表共有14個(gè)條目，采用9點(diǎn)計(jì)分法。具體內(nèi)容涉及問候和接待的態(tài)度方式、診斷治療考慮病人意愿、專業(yè)行為及交流方式等。[8]

3.P-MEX（professionalism mini-evaluation exercise）評(píng)估量表。這是教師評(píng)估醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神養(yǎng)成情況的工具量表。P-MEX是當(dāng)前美國醫(yī)學(xué)界普遍使用的職業(yè)精神評(píng)估量表，專門用于醫(yī)生職業(yè)精神的量化評(píng)估。該量表共包括醫(yī)患關(guān)系技能、反思能力、時(shí)間管理及職業(yè)關(guān)系技能4個(gè)維度，包含24個(gè)條目，如積極聽診、代表患者的意愿、承認(rèn)錯(cuò)誤、接受反饋、準(zhǔn)時(shí)和協(xié)助同事等，涵蓋醫(yī)生職業(yè)精神的各個(gè)方面。[9]評(píng)估量表所包含的條目既是醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估的具體內(nèi)容，同時(shí)，也呈現(xiàn)出了醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培養(yǎng)的目標(biāo)要求。

（二）基于行為觀察的定性評(píng)估

定性評(píng)估多使用觀察法，采用編制觀察表、制作問題清單等方式記錄資料，形成敘述性評(píng)估報(bào)告。通過分析醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床情境中所出現(xiàn)問題及具體倫理規(guī)范的認(rèn)識(shí)，能夠深入了解醫(yī)學(xué)生的行為和態(tài)度方式，判斷他們身上可能存在的認(rèn)知偏差或道德問題。

1.基于醫(yī)患情境模擬的行為觀察。這是在客觀結(jié)構(gòu)化臨床檢查職業(yè)精神評(píng)估中較為常用的定性評(píng)估方式，其突出特點(diǎn)是模擬真實(shí)醫(yī)療情境，評(píng)估醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系問題的處理能力。標(biāo)準(zhǔn)化病人（即SP）測驗(yàn)是其較為典型且使用廣泛的測驗(yàn)方式。標(biāo)準(zhǔn)化病人測驗(yàn)主要包括病史詢問、體格檢查、技術(shù)技能、組織、人際交往及病患溝通。[4]具體流程是設(shè)置特定的就診場景，醫(yī)學(xué)生與標(biāo)準(zhǔn)化病人接觸后，要根據(jù)病人的具體情況，完成整個(gè)診斷過程。標(biāo)準(zhǔn)化病人由一些正常人或慢性病病人組成，在考評(píng)之前會(huì)對(duì)他們進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，并告知具體的規(guī)則要求。每組測試中會(huì)有多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化病人，最終采用“腳本一致性”原則，就醫(yī)學(xué)生在臨床判斷中的態(tài)度及處理方式給予整體評(píng)估。在診斷結(jié)束后，學(xué)生會(huì)針對(duì)情境中的道德沖突及倫理依據(jù)進(jìn)行30分鐘的口頭答辯。教師根據(jù)醫(yī)學(xué)生在整個(gè)臨床診斷過程中的表現(xiàn)及對(duì)問題的回答情況，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人的反饋，形成最終的評(píng)估結(jié)果。

2.基于日常交往的參與性觀察。日常觀察評(píng)估側(cè)重于對(duì)醫(yī)學(xué)生日常行為的及時(shí)監(jiān)督與糾正，強(qiáng)調(diào)過程性評(píng)價(jià)。同伴對(duì)醫(yī)學(xué)生非專業(yè)行為的評(píng)估較為突出。教師為同伴評(píng)估制定了具體的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)則，在同伴參與過程中進(jìn)行互相監(jiān)督。當(dāng)醫(yī)學(xué)生存在貶損他人、懷有敵意、無視他人的感受、在模擬情景中打罵扮演病人的同學(xué)以及不愿意別人指出自己的錯(cuò)誤等非專業(yè)行為時(shí)，同伴要將其記錄到評(píng)估報(bào)告中，由教師對(duì)醫(yī)學(xué)生的問題行為進(jìn)行針對(duì)性糾正。

（三）依據(jù)階段而異的綜合性評(píng)估

1.“Know-Can-Do”三級(jí)金字塔評(píng)估?！癒now-Can-Do”是對(duì)學(xué)生倫理知識(shí)的掌握、內(nèi)化及應(yīng)用的評(píng)估。（1）“Know”——對(duì)醫(yī)學(xué)生道德、倫理知識(shí)掌握程度的評(píng)估，可以直接采取筆試或者口頭回答的方式進(jìn)行測試，也可以通過案例和概念的交互式測試（例如，舉出一個(gè)現(xiàn)實(shí)生活中的例子，讓醫(yī)學(xué)生講出里面涉及的重要道德概念）。（2）“Can”——對(duì)醫(yī)學(xué)生遵從醫(yī)學(xué)倫理、道德的能力評(píng)估，多采用的是MEQ（Modified Essay Question）的評(píng)估方式。將設(shè)有多個(gè)道德兩難困境的臨床案例逐步呈現(xiàn)出來，每一部分都設(shè)有相關(guān)的選擇性沖突問題，醫(yī)學(xué)生要給出自己的選擇并論述其所依據(jù)的相關(guān)倫理規(guī)則，每部分的回答時(shí)間在5到20分鐘之間。案例所包含的要點(diǎn)主要有三個(gè)方面：倫理概念知識(shí)、道德困境沖突的解決、批判性和客觀性地推斷個(gè)體行為是否符合醫(yī)學(xué)倫理。（3）“Do”——對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐行為的評(píng)估，多采用的是直接觀察、同伴評(píng)估及病人評(píng)估的方式，評(píng)價(jià)學(xué)生在具體實(shí)踐中的表現(xiàn)。[2]該方式雖分階段進(jìn)行，但卻層層深入，整體系統(tǒng)地推進(jìn)。

2.檔案袋綜合性評(píng)估。檔案袋評(píng)估充分考慮到了學(xué)生參與評(píng)估的積極性，既是一種評(píng)估方式，也是展現(xiàn)及認(rèn)可自我成果的機(jī)會(huì)。其流程為上交材料——總結(jié)反思——考官評(píng)測——自我辯護(hù)——最終評(píng)估。（1）由醫(yī)學(xué)生挑選能夠體現(xiàn)個(gè)人職業(yè)精神發(fā)展及道德水平的經(jīng)驗(yàn)材料，包括：病人筆記、經(jīng)驗(yàn)范例、成績記錄、個(gè)人的實(shí)踐反思及問卷調(diào)查報(bào)告等。（2）學(xué)生要對(duì)材料進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及反思評(píng)價(jià)。（3）至少兩位考官要對(duì)材料進(jìn)行閱讀、分析，給出自己的評(píng)測，并且，不同考官要交流一下各自對(duì)材料的看法及確定口頭審查要討論的問題。（4）對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行至少40分鐘的口頭審查，在口頭審查過程中，學(xué)生可以與考官進(jìn)行辨析，他們擁有發(fā)言權(quán)，可以駁回考官質(zhì)疑?？脊俳Y(jié)合學(xué)生口頭審查的表現(xiàn)，給出最終的評(píng)估結(jié)果。[10]這種評(píng)估方式具有較高的靈活性和適用性，它將個(gè)性評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估、形成性評(píng)估與總結(jié)性評(píng)估、定性評(píng)估與定量評(píng)估均進(jìn)行了較好的結(jié)合。

四、美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估的啟示

（一）病人、同伴是醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估不可或缺的主體

我國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估多是依托醫(yī)學(xué)院倫理學(xué)、人文醫(yī)學(xué)等學(xué)科課程教師考核，評(píng)估主體相對(duì)單一。而美國醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神評(píng)估包括主體評(píng)估和客體評(píng)估，個(gè)體能夠看到自我認(rèn)識(shí)和他人對(duì)自己認(rèn)識(shí)間的差距。通過進(jìn)行自我如何看待自己和他人如何看待自己的“差距分析”，能夠使個(gè)體更主動(dòng)地接受他人的反饋并積極地給予回應(yīng)。評(píng)估主體的多元化，能夠提高評(píng)估結(jié)果的客觀性，調(diào)動(dòng)個(gè)體參與評(píng)估的積極性。同伴群體的參與，使學(xué)生具備雙重身份，有助于個(gè)體的自我監(jiān)督，增強(qiáng)個(gè)體的責(zé)任意識(shí)?；颊叩膮⑴c，能夠幫助彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)生道德認(rèn)知與道德踐行的差距，提升個(gè)體的道德問題解決能力。因此，我國也要增加醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的評(píng)估主體，實(shí)現(xiàn)教師、同伴及病人的多方位評(píng)估。

（二）醫(yī)患關(guān)系處理能力在醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估中至關(guān)重要

在我國，醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神評(píng)估與學(xué)科課程考核近乎等同，只注重考查學(xué)生對(duì)現(xiàn)有知識(shí)的掌握程度，或者說是對(duì)理論知識(shí)的瞬時(shí)記憶程度，并不能真正反映學(xué)生的人文修養(yǎng)水平。11]評(píng)估內(nèi)容過于側(cè)重認(rèn)知，致使許多實(shí)習(xí)生到醫(yī)院后不知道如何與患者溝通，缺乏必要的交流技能。而美國醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)患溝通及人際交往能力，并且，設(shè)置具體的醫(yī)患關(guān)系課程，制定醫(yī)患關(guān)系技能考核量表。醫(yī)學(xué)生人本主義、同情及交流技能的提升，能夠有效地改善醫(yī)患關(guān)系。由于病人群體心理的特殊性與敏感性，因此，在與其接觸過程中，醫(yī)生要懂得如何讓患者體會(huì)到人文關(guān)懷、愛與尊重。醫(yī)生有無較強(qiáng)的服務(wù)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)及奉獻(xiàn)精神直接決定著其能否認(rèn)真負(fù)責(zé)、恪盡職守。因此，我國醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神評(píng)估也要聚焦到具體的醫(yī)學(xué)實(shí)踐情境，凸顯出醫(yī)學(xué)專業(yè)的崗位要求及特色。

（三）注重醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估方法的階段化、具體化

目前，我國對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的評(píng)估多是采用卷面考核的方式，試卷一般包括客觀選擇題及主觀簡述題兩部分。而在臨床實(shí)習(xí)階段，雖涉及導(dǎo)師對(duì)學(xué)生臨床模擬的觀察及考評(píng)，但多關(guān)注的是醫(yī)學(xué)生臨床處理行為的規(guī)范，而關(guān)于職業(yè)精神及品德素養(yǎng)方面，僅是寥寥數(shù)行的書面評(píng)語。而美國醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神評(píng)估在課程學(xué)習(xí)階段，以同伴評(píng)估為主，側(cè)重于醫(yī)學(xué)生品格的養(yǎng)成與評(píng)估；在臨床實(shí)習(xí)階段，以病人評(píng)估為主，側(cè)重于醫(yī)學(xué)生溝通交流技能的養(yǎng)成與評(píng)估；在結(jié)業(yè)考核階段，以教師評(píng)估為主，側(cè)重于學(xué)生整體職業(yè)精神養(yǎng)成的評(píng)估。由此可見，我國醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神評(píng)估要進(jìn)一步規(guī)范及細(xì)化評(píng)估階段，注重評(píng)估方式的針對(duì)性及多樣化，一方面，要改變以往打分制的書面測評(píng)，引入豐富的考核方式；另一方面，要針對(duì)具體的評(píng)估階段，提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)倫理的認(rèn)知、內(nèi)化及踐行能力。

（四）醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估應(yīng)納入到各個(gè)考核環(huán)節(jié)

當(dāng)前，“技術(shù)至上”主導(dǎo)整個(gè)醫(yī)療實(shí)踐，各領(lǐng)域均注重對(duì)醫(yī)療技術(shù)和學(xué)科發(fā)展的培養(yǎng)。無論是醫(yī)學(xué)院考核，還是醫(yī)院招聘，對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的要求多是虛設(shè)或位于次要參考地位。整個(gè)考評(píng)體系的無視，造成個(gè)體對(duì)職業(yè)精神的不重視，導(dǎo)致醫(yī)療界人本主義的日益缺失。[12]由此可見，我國的醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估既缺乏統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，又未被納入到應(yīng)有的考核環(huán)節(jié)。而美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的考評(píng)直接關(guān)系到學(xué)生最終的結(jié)業(yè)考核，檔案袋評(píng)估分為A—G七個(gè)水平，D以上的為通過，通過的可結(jié)業(yè)，沒通過的要參加另外考試，若再次考試通過也可以畢業(yè)，仍不通過則交由醫(yī)學(xué)委員會(huì)商議。因此，我們要建立統(tǒng)一的職業(yè)精神評(píng)估體系，將職業(yè)精神評(píng)估規(guī)范化、系統(tǒng)化，提高學(xué)校對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培養(yǎng)的重視程度。

醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神評(píng)估不僅有助于營造和諧的醫(yī)療環(huán)境，而且，能夠促進(jìn)個(gè)體職業(yè)生涯的發(fā)展。由此可見，我國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估體系構(gòu)建的必要性及迫切性。而美國醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神評(píng)估做到了階段、主體、內(nèi)容及方法四位一體的具體劃分，實(shí)現(xiàn)了針對(duì)性與多樣性的統(tǒng)一，其完整的評(píng)估體系值得我們借鑒和學(xué)習(xí)。

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[責(zé)任編輯 金蓮順]

2014年度國家社科基金一般項(xiàng)目“職校生職業(yè)精神培養(yǎng)的理論與實(shí)踐研究——基于社會(huì)主義核心價(jià)值觀的視角”（項(xiàng)目編號(hào)：BJA140062）

朱賽榮，女，華東師范大學(xué)職業(yè)教育與成人教育研究所2015級(jí)碩士研究生，主要研究方向?yàn)槁殬I(yè)教育和德育。

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1674-7747（2017）19-0057-05