張藝寶 張 煒劉 琪

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肺病科，上海 201203）

暑厥危重病人中西醫(yī)結合搶救1則※

張藝寶 張 煒*劉 琪

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肺病科，上海 201203）

介紹1例中西醫(yī)結合治療暑厥病的危重病例。重癥熱射病屬于中醫(yī)學“暑厥”范疇，本案患者初始辨證為亡陽證，予回陽救逆治療，患者陽氣漸復，但陰液耗傷，故維護陰液，陰中求陽，患者生命體征穩(wěn)定后，注意保肝護腎，并采用了片仔癀及安宮牛黃丸等中醫(yī)特色藥物，取得了滿意療效。

暑厥；熱射??；中西醫(yī)結合療法

夏令感受暑邪，猝然昏倒，不省人事，身熱氣粗，喉中痰鳴，脈滑數(shù)，名曰中暑，甚則四肢厥逆，脈沉伏或沉澀，名曰暑厥。現(xiàn)代醫(yī)學認為，重癥中暑即熱射病，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導致機體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有皮膚灼熱、意識障礙(如譫妄、驚厥、昏迷)等多器官系統(tǒng)損傷的嚴重臨床綜合征，病死率高達30%～80%[1]。對于暑厥這類急危癥，中醫(yī)藥適時干預，可以取得較理想療效。

1 病案資料

2016年7月29日，患者男，45歲，熱射病，舟山山區(qū)失聯(lián)4 h后被發(fā)現(xiàn)并送至醫(yī)院，當時患者神志不清，呼之不應，四肢末端不溫，尿少，血壓90/55 mmHg。立即予冰帽冰毯降溫，氣管插管，監(jiān)測生命體征。7月30日晨生化：谷丙轉氨酶（ALT） 501 U/L，谷草轉氨酶（AST） 1262 U/L，尿素氮（BUN） 14.85 mmol/L，肌酐（SCr）318.5 μmol/L，肌酸激酶（CK）33180 U/L，肌酸激酶同工酶 (CK-MB)432 U/L，西醫(yī)予護肝降酶。

7月31日晨生化：ALT 1635 U/L，AST 1648 U/L，BUN 11.9 mmol/L，SCr 246.5 μmol/L， CK 32527 U/L，CK-MB 467 U/L，血常規(guī)白細胞 （WBC） 15.9×109/L，中性粒細胞 （N） %94%，血小板 （PLT） 12×109/L。患者神志不清，呼之不應，四肢末端不溫，尿少，血壓70~80/45~55 mmHg，核心體溫41.2℃。辨證論治：亡陽之暑厥，立即予以破格救心湯加減。附片100 g（先煎），干姜60 g，炙甘草60 g，紅參15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，山萸肉60 g，生白芍30 g。1劑，水煎服，加水1500 mL，武火急煎0.5 h，再用文火煎0.5 h，取500~600 mL，少量頻服。早上8:30分服入第1劑。并給患者服用安宮牛黃丸1/4粒。7月31日20點，患者神志不清，呼之不應，四肢軟癱，末端已溫，尿仍少，12 h約250 mL，血壓95/55 mmHg，核心體溫40.8℃。予安宮牛黃丸1/4粒，每4 h 1次，已經(jīng)服用3次。未見抽搐、黑便現(xiàn)象?？紤]患者陽氣已有漸通之象，血壓有所穩(wěn)定。考慮暑熱最易耗傷氣陰，故此予以顧護陰液，陰中求陽。方取生脈散為基礎，聯(lián)合半分破格救心湯。紅參15 g，麥冬50 g，生地黃50 g，五味子30 g，附片30 g（先煎），干姜10 g，炙甘草10 g，山萸肉30 g，生白芍30 g。上藥加水1500 mL浸泡30 min，武火急煎0.5 h，再用文火煎0.5 h，取500~600 mL，少量頻服（每次50 mL，每2 h一次）。

8月1日8：30，患者神志不清，呼之不應，偶有眨眼等不自主運動表現(xiàn)。四肢末端溫，膚色正常，尿少，血壓115/65 mmHg，核心體溫38.2℃。晚上20：00，血常規(guī)：WBC 14.5×109/L，N%95%，PLT 24×109/L，患者未出現(xiàn)抽搐、血便，但白細胞上升高，血小板下降快，肝酶、膽紅素升高迅速。西醫(yī)治療予血漿置換，保肝降酶，抗感染。中醫(yī)辨證當屬濕熱內(nèi)結，予大柴胡湯加減，方藥：柴胡30 g，黃芩30 g，清半夏30 g，生姜30 g，炙甘草20 g，枳殼15 g，桔梗15 g，生白芍30 g，酒大黃15 g，垂盆草90 g，楮實子45 g。水煎煮取汁300 mL，少量頻服，每次50 mL，4 h/次。予中成藥片仔癀，每次0.6 g，每日3次。

8月2日，ALT 1602 U/L，AST 1256 U/L，患者復查轉氨酶控制病有所好轉，凝血功能有所好轉，血小板沒有繼續(xù)下降，蛋白下降，血壓、心率穩(wěn)定，體溫37.2℃，鞏膜無黃染，呼叫無明顯應答，晚上可以睜眼，大便200 mL左右。西醫(yī)停用鎮(zhèn)靜劑，營養(yǎng)支持，中藥予昨大柴胡湯加減方，少量頻服。安宮牛黃丸，每次1/4粒，每日4次。晚上喂服1次片仔癀。

8月3日，ALT859U/L，AST474U/L，SCr 338.7μmol/L，PLT 25×109/L，維持治療，下午心率60/min，血壓120/80 mmHg，體溫37.1°C，未用冰毯，體溫平穩(wěn)，大便少。腎功能下降，家屬喚之有眼皮瞬動，但意識仍不清。中藥擬加用補腎作用的中藥。

8月4日，ALT 415 U/L，AST 218 U/L，SCr 342.7 μmol/L，PLT 35×109/L，患者尿少，肌酐上升高，給患者進行血透。中醫(yī)重在保腎，中藥方藥：生山藥20 g，山萸肉20 g，生黃芪45 g，當歸20 g，丹參20 g，川芎10 g，柴胡12 g，黃芩12 g，清半夏15 g，生姜15 g，炙甘草15 g，土茯苓30 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，酒大黃15 g，玉米須30 g，枳殼10 g，生白術30 g。繼服安宮牛黃丸1粒。

8月5日，患者神志略有改善，呼之能應，手足溫，心率（67~73） 次/分，血壓120/75 mmHg左右，手足腫略消，皮膚觸之有彈性，手足握力不足，咳嗽，排痰不明顯，脫機拔管，予以蛋白支持，中藥繼續(xù)保腎治療，繼服安宮牛黃丸1粒。

經(jīng)治療后，患者恢復基本生活能力，停用血透，中藥補腎為主，2周后出院回家休養(yǎng)。

2 討論

2.1 暑厥發(fā)生機理 《素問》曰：“其在天為熱，在地為火……其性為暑”“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥?！崩顤|垣曰：“暑熱者，夏之令也，人或勞倦或饑餓，元氣虧乏，不足以御天令亢熱，于是受傷而為病?！崩咨僖菰?“其時天暑地熱，人在其中，感之皆稱暑病?！薄笆遣『鋈粣灥?，昏不知人，軀熱汗微，氣喘不語，牙關微緊，亦或口開，狀若中風，但無口眼斜之別，其脈洪濡，或滑而數(shù)。緣其人不辭勞苦，赤日中行，酷暑之氣，鼓動其痰，痰阻心包所致，宜清暑開痰法治之。如果手足厥冷，名曰暑厥，宜蘇合香丸化開灌之?！币陨暇f明了暑厥發(fā)生的機理，正氣不足，猝然感受暑邪，然暑為火熱之邪，易內(nèi)竄心包，暑熱內(nèi)壅，水津不布，聚而成痰，蒙蔽清竅，陡然昏倒、人事不省。暑熱之邪內(nèi)迫，致使陽郁不達，因而手足反見厥冷之狀。

暑邪輕則入氣分，重則邪入營血，甚則熱陷心包，神昏發(fā)為暑厥。薛生白《濕熱病篇》曰：“邪入營血，濕熱證壯熱口渴，舌黃或焦紅，發(fā)痙，神昏譫語或笑，邪灼心包，營血已耗，宜犀角、羚羊角、連翹、生地黃、玄參、鉤藤、銀花露、鮮菖蒲、至寶丹等味。溫暑之邪本傷陽氣乃至熱極逼入營陰，則津液耗而陰亦病。心包受灼神識昏亂，用藥以清熱救陰，泄邪平肝為務?！碧崾臼顬闊嵝?，耗傷陰液，甚至熱邪入心包致神昏，治療當維護陰液，清熱開竅。

2.2 該暑厥患者搶救治療三步

2.2.1 急性期回陽救逆，挽救患者生命 由于該暑厥患者發(fā)現(xiàn)較遲，已出現(xiàn)手足不溫等亡陽癥狀，為暑熱之邪耗傷人體陽氣所致，方用破格救心湯加減以回陽救逆。大量制附片鎮(zhèn)守峻補命門之火，干姜固護溫補中陽，紅參大補氣血元氣，三味藥回陽益氣救逆。生龍牡、山萸肉，固腎攝精，收斂元氣。生白芍酸收入陰，以防辛熱之藥耗散陽氣?！端貑枴氛J為：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕?！薄秱摗氛J為：“存得一分陽氣，便有一分生機?！笔钬拾l(fā)現(xiàn)亡陽之癥，當回陽固脫，以防陰陽離決，固守一分陽氣，留得進一步治療的生機。

第一方用后，患者仍神志不清，呼之不應，四肢軟癱，末端已溫，尿仍少?；颊哐獕悍€(wěn)定，陽氣漸復，考慮暑邪襲人，熱蒸汗泄，最益耗氣傷陰，易損傷氣陰，故采用生脈散為底方，人參益元氣，補肺氣，生津液，麥冬養(yǎng)陰清熱，潤肺生津，人參、麥冬合用，益氣養(yǎng)陰之功益彰。五味子斂肺生津，與人參、麥冬合用，一補一潤一斂，益氣生陰，生津止渴，使氣復津生，氣充脈復。《醫(yī)方集解》說：“人有將死脈絕者，服此能復生之，其功甚大”。本方聯(lián)合半分破格救心湯，滋陰護脈，益氣生津，加入適量溫陽藥物，重在陽中求陰，陰中求陽，維護陰陽之平衡?；颊哧枤鉂u復，應避免繼續(xù)使用大量溫燥之劑，助熱傷津，致使熱邪加重。

“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”“無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”，講的是陰陽雙方具有相互資生、促進和助長的關系，“陰陽互根”，如果陰陽之間的互根關系遭到破壞，就會導致“陰陽離決，精氣乃絕”。本案患者在陽氣漸復、陰液耗傷的情況下，及時采取維護陰液的辦法，使得陰生陽長，在疾病最重篤的情況下挽回一線生機。正所謂“陽生陰長，陽殺陰藏。治病必求于本?！敝尾”乇居陉庩枺幤疥柮?，疾病乃愈。

本患者二方服后，血壓平穩(wěn)，為進一步治療爭取了關鍵的時間。

2.2.2 進展期驅邪扶正 應對病情惡化 暑熱夾濕易醞釀成毒，濕濁熱毒能彌漫三焦，易蒙上流下。暑厥病人出現(xiàn)黃疸，肝功能破壞，為暑熱夾濕熏蒸肝膽所致，少陽膽熱內(nèi)擾，陽明郁熱內(nèi)結，濁熱逆亂上下，以此而演變?yōu)樯訇栮柮饔魺?，辨證論治，方用大柴胡湯和解少陽，內(nèi)瀉熱結，方中柴胡清少陽膽熱，疏少陽膽郁。黃芩既可清少陽膽熱，又可清陽明之熱。枳實行氣清熱，消除痞滿。大黃瀉熱，蕩滌污濁滯物。芍藥瀉膽熱，緩里急?，F(xiàn)代藥理學研究表明，大柴胡湯有保肝降酶作用[2]。方中加垂盆草、楮實子加減，清熱解毒、利濕退黃，二者單藥或者復方具有保肝作用[3-4]。同時加用片仔癀清熱解毒，保肝降酶。既往研究表明，片仔癀有明顯降低轉氨酶、保護肝細胞、減少肝細胞壞死、增強機體免疫力作用。在適當?shù)臅r機使用片仔癀，對于治療患者肝功能損害具有重要作用。暑厥病人出現(xiàn)尿閉等腎功能破壞情況，多為暑熱之氣損傷腎氣，濕熱之邪阻塞尿竅的表現(xiàn)，治療宜補腎氣，利濕熱。暑厥患者進展中反復出現(xiàn)意識不清、神識昏蒙癥狀，為濕熱濁邪之氣上蒙清竅的表現(xiàn)，應芳香化濕，清熱開竅。本患者運用大柴胡湯加減治療，患者肝功能、凝血功能有所好轉，血壓、心率穩(wěn)定，蛋白下降，鞏膜無黃染，取得了明顯的效果。

2.2.3 終后期調養(yǎng)臟腑 固護陰陽精氣 暑熱傷陰耗氣，五臟六腑損傷嚴重，宜益氣陰，清余熱，顧胃氣，且“夏暑發(fā)至陽明”，胃氣最易被傷，可以先用竹葉石膏湯調補，“留得一份胃氣，存得一份生氣”，扶助后天之本，陰陽氣血即可生化有源。而后可用腎氣丸調補，腎氣充足，則一身正氣充足。腎推動調節(jié)臟腑氣化，臟腑之氣的升降出入推動和調控著臟腑形體器官的功能，進而推動和調控著機體精氣血津液各自的新陳代謝及其與能量相互轉化的功能活動。腎氣為一身陽氣之本，腎陰為一身陰氣之源，故“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”“五臟之陰氣，非此不能滋”。本案中藥及時干預，使得腎陽充盛，腎陰充足，臟腑形體官竅生理功能正常，臟腑氣化才能正常發(fā)揮。

2.3 心得體會

2.3.1 暑厥患者的全程治療應注意清熱解毒 化痰開竅 中暑重癥患者多會留有后遺癥，多為痰瘀阻塞腦絡所致。對于中暑危重病人除了提高生存率，還應提高生存質量，盡量將傷害降到最小?！冻煞奖阕x》曰：“溫邪內(nèi)陷之證，必有黏膩穢濁之氣留戀于膈間”，暑熱夾穢濁蒙蔽清竅，勢必加重深昏。安宮牛黃丸可以清熱解毒，鎮(zhèn)驚開竅，用于熱病，邪入心包，高熱驚厥者可達良效。高熱昏迷患者，常規(guī)治療基礎上加用安宮牛黃丸可取得良好療效[5]。本案給中暑重癥患者持續(xù)服用安宮牛黃丸，直至患者神志清楚，熱像解除，方才停服，取得明顯療效。

2.3.2 暑厥患者注重祛除濕熱之邪 南方多濕，夏天感受暑邪多夾濕，濕熱為患膠著難解，容易彌漫三焦，蒙上流下，易生變證。治療中暑患者，特別要注意鏟除暑濕之邪。針對暑熱夾濕之邪，除了苦寒燥濕，芳香化濕，利小便以清熱利濕，還可以通腑化濁，可用大黃虎杖之類，“濕去熱亦孤”。利濕同時，需要當心保護陰液，無視傷正，需要根據(jù)病情變化的階段特點應用。

[1]Muir KW，Weir CJ，Alwan W，et al.C-reactive protein and outcome after ischemic stroke[J].Stroke，1999，30:981-985.

[2]鄭帥，李忠廉.大柴胡湯對梗阻性黃疸患者術后血清TBIL，ALT，AST的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2011，17(23):231-233.

[3]潘金火，潘萍.垂盆草總黃酮的保肝降酶作用及其化學成分的鑒別研究[J].時珍國醫(yī)國藥，2010，21(8):1930-1934．

[4]沈海容，劉妮，徐培平，等.肝舒膠囊含藥血清體外抗肝纖維化的實驗研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19(22):2748-2750．

[5]魏鵬星，謝東柏，何愿真.安宮牛黃丸配合治療高熱昏迷33例[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2008，7(1):120.

Therapy of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Rescuing Serious Syncope Due to Summer-heat for One Case

ZHANG Yibao,ZHANG Wei,LIU Qi
(Department of Pulmonary Disease,Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai201203,China)

A case of serious syncope due to summer-heat patient was treated by therapy of integrated traditional Chinese and Western medicine was introduced.Severe heat stroke disease belongs to the category of"syncope due to summer-heat" in traditional Chinese medicine.The patient with initial dialectical for wangyang syndrome,revives Yangqi for resuscitation,gradually gets yangqi.But yinye is injured.Saving yinye and getting yin from yang,this patient is stabilized,and pays attention to protect liver and kidney.Proprietary Chinese medicine,such as Pianzaihuang and Angong Niuhuang pill are used.This case has a satisfactory result.

syncope due to summer-heat;heat stroke disease;therapy of integrated traditional Chinese and Western medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.061

1672-2779（2017）-19-0138-03

國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目

*通訊作者：zhangw1190@sina.com

2017-07-04）