陳 林邱四君蔣文君王若光

（1 湖南中醫(yī)藥大學研究生院，湖南 長沙 410208；2 湖南省中醫(yī)研究院，湖南 長沙 410006）

王若光教授調經學術經驗總結

陳 林1邱四君1蔣文君1王若光2*

（1 湖南中醫(yī)藥大學研究生院，湖南 長沙 410208；2 湖南省中醫(yī)研究院，湖南 長沙 410006）

本文介紹了王若光教授對月經不調機制、調經法則的認識，并結合典型多囊卵巢綜合癥醫(yī)案介紹中西醫(yī)合并調經治療方式。王若光教授認為生殖及內分泌具有節(jié)律性和有序化，任何影響生殖及其內分泌有序化過程的因素，都可能引起月經失調，調經旨在最大限度恢復或重建生殖內分泌節(jié)律的有序化，生殖及內分泌的有序化是調經、助孕的基礎，在治療上提倡精準判斷生殖內分泌時節(jié)點，順應自身的生殖和內分泌變化規(guī)律而調經或重建周期，反對盲目催經。

調經；生殖；內分泌；月經不調；多囊卵巢綜合癥；王若光

王若光，湖南省第二人民醫(yī)院婦產科，醫(yī)學博士，生物學博士后，教授，博士生導師。從事中西醫(yī)結合婦產科學科研、教學、醫(yī)療工作30年，擅長婦科及生殖內分泌疾病中西醫(yī)結合診治。主要從事中西醫(yī)結合婦科與生殖內分泌，不孕不育診療，出生缺陷產前診斷等。現將其調經的學術經驗介紹如下。

1 月經不調的機制

月經周期主要受下丘腦-垂體-卵巢軸調節(jié)，下丘腦合成和分泌促性腺激素釋放激素（GnRH），GnRH再調節(jié)垂體分泌和合成卵泡雌激素（FSH）和黃體生成素（LH），調控卵巢功能。卵巢分泌的雌、孕激素對下丘腦和垂體有正負反饋調節(jié)作用[1]，這樣形成自上而下的逐層指揮，自下而上的反饋調節(jié)調控著月經周期性、節(jié)律性變化。王若光教授認為生殖及內分泌有著節(jié)律性變化，卵巢、子宮內膜具有自身的周期，二者與生殖軸的協(xié)調一致將維持著女性的生殖周期，俗稱“盆腔鐘”的卵巢根據其結構功能變化分卵泡期、排卵期、黃體期，卵泡期卵泡的募集到優(yōu)勢卵泡的選擇，再到優(yōu)勢卵泡順利排出，再到黃體期的內膜與內分泌水平的協(xié)調一致，是維持月經周期的正常節(jié)律和有序化的前提。每一個時間節(jié)點相應的生殖內分泌有其相應的生理功能，并且環(huán)環(huán)相扣，任何環(huán)節(jié)功能不正常，將造成生殖及其內分泌失序化和失節(jié)律。有序化是生殖節(jié)律控制的結果，同步化是內膜對卵巢及內分泌節(jié)律的響應，內膜與卵巢節(jié)律的同步化是生殖的根本基礎。任何影響生殖及其內分泌有序化過程的因素，都可能引起月經失調。

2 調經法則

王若光教授認為調經旨在最大限度恢復或重建生殖內分泌節(jié)律的有序化，達到軸-腺-靶器官的有序化和同步化，這樣就會真正使得生殖軸節(jié)律與卵巢節(jié)律（卵泡發(fā)育和伴隨的內分泌變化），內膜變化，以及子宮等生殖器處于生殖節(jié)律之中，其中最重要的是內膜與卵巢內分泌節(jié)律的有序化和同步化。生殖內分泌節(jié)律的有序化與人體的生長發(fā)育及衰老，與其他疾病發(fā)生密切相關。生殖節(jié)律是周而復始的，每個月重復循環(huán)，每天每時的節(jié)律處在不同的時點上，因此王教授認為很有必要借助現代醫(yī)學的超聲檢測清晰直觀觀察內膜的厚度和卵巢的結構、卵泡的大小，性激素六項水平結合患者病情，從而精準地判斷性軸和卵巢及內分泌節(jié)律所處時點。根據性軸和卵巢及內分泌節(jié)律所處時點來安排調經、助孕、抗炎等干預措施，這樣順應自身的生殖軸和內分泌變化規(guī)律而調經往往事半功倍。

3 反對盲目催經

王教授認為停經后，先要結合性激素六項及婦科超聲，明確卵巢周期是處于哪個時節(jié)點。再根據生殖節(jié)律所處的時節(jié)點再順應周期變化規(guī)律進行調經。以下情況無需催經：（1）如果超聲監(jiān)測到優(yōu)勢卵泡發(fā)育，并且內膜呈現三線征，內分泌檢測雌激素水平上升，提示激素結果與超聲結果相符。（2） 處于排卵期。（3）處于黃體期，即已經排卵后，仍然未來經。上述三種情況不應催經，而待自然周期，必然來經。王教授認為催經條件：排除上述幾種情況后，雌激素大于30 pg/ml，內膜大于6 mm，催經會來。內膜厚度和清晰的內分泌狀態(tài)是判斷是否催經的條件。如果仍然是卵泡期，短期內不會進入既定卵巢節(jié)律中，則需要催經。這種催經，我們稱之為“重建周期”。這樣重新建立周期，有利于新周期卵泡發(fā)育或卵巢節(jié)律的建立。盲目催經會出現催經后不來經，反而會影響生殖節(jié)律，不利于調經。

4 提倡中西醫(yī)結合治療

4.1 中醫(yī)對月經周期的認識 王教授認為中藥調周法和女性的生殖及內分泌的有序性、節(jié)律性變化是一致的，旨在恢復生殖節(jié)律、有序化。他在調經中強調要順應月經周期中陽陽轉化和氣血的變化規(guī)律，補虛瀉實。《本草綱目·婦人月水》：“女子，陰類也，以血為主，其血上應太陰（月亮），下應海潮。月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月水，月信，月經”此話反應了女性月經周期中氣血和陽陽變化。夏桂成教授倡導補腎調周法，他認為調經就是調理生殖節(jié)律、月經周期，調經必須調周，根據月經周期的陰陽變化把月經周期分為4個時期，經期、經后期、排卵期、經前期[2]。排卵期重陰轉陽，月經期重陽轉陰，唯有在排卵期和月經期陰陽轉化順利，整個月經周期中陰陽才能互根互用，消長平衡[3]。

4.2 中藥調周 月經來潮表示本周期的月經結束，新的周期開始，排出經血和重陽轉陰的變化，此期宜活血化瘀、調理氣血，促經血排出，經期大多采用溫陽、疏通、利濕、引血下行的中藥，例如艾葉、烏藥、炮姜溫陽藥助經血排出，川芎、當歸、益母草、香附、烏藥等活血行氣以助經血排出，配以茯苓、澤蘭、車前子等利濕去濁，同時加以牛膝、丹參、桃仁使經血下行，使內膜脫落干凈，再根據患者具體寒熱虛實進行加減；經后期為經期結束到排卵期，經后期以陽消陰長為主，經后處于陰血不足狀態(tài)，宜調補肝脾腎，恢復氣血，促進卵泡發(fā)育，促卵排出，王若光教授非常重視經后的調理，他認為經后期肝腎脾的生理功能的恢復和協(xié)調一致將直接影響下個周期的月經狀況，一般會加大補腎陰助腎陽的藥物力度，重用炒山藥、生地黃、牛膝、桑寄生等滋陰養(yǎng)血益腎?，F代藥理研究確定了補腎中藥通過腦內神經遞質如內啡肽、5-羥色胺調節(jié)促進下丘腦GnRH的分泌來調節(jié)生殖功能，一方提高促性腺激素水平，另一方面提高卵巢對促性腺激素激素的反應性，促進小卵泡的發(fā)育，有趨向優(yōu)勢卵泡發(fā)育的基礎[4]。卵泡晚期的卵泡發(fā)育和LH受體的生成充分，則排卵后的黃體功能正常[5]，而黃體功能不足則將影響內膜的轉化，孕激素水平下降，受精卵的種植和早期發(fā)育難以維持，因而在臨床上可引起月經失調、不孕不育等疾病[6]。黃芪、白術等健脾益氣，白芍、香附疏肝理氣，佐以蓮子肉以寧心安神。經前期生理特點陽長陰消，宜脾腎雙補，助陽兼理氣，使沖任二脈精氣充盛，則血海溢盈，為下次月經或者孕育做好準備，重用生地黃、桑寄生、菟絲子、川續(xù)斷、杜仲、巴戟天、鹿角霜等補益肝腎，配以黃芪、山藥、白術等品來補益脾胃之氣來助陽化生，并用柴胡、白芍、陳皮、蘇梗佐以疏肝理氣。

5 驗案分析

患者某，女，32歲，平素性生活規(guī)律，初潮始月經稀發(fā)，未避孕未孕8年，試管失敗3次。結婚5年，孕0產0，欲孕，身高160 cm，體重114斤，于2016年6月20日來湖南省第二人民醫(yī)院王若光教授婦科工作室就診，希望通過中醫(yī)藥調理月經并要求妊娠?；颊咦栽V月經情況（5~8天/1月~4月），月經稀發(fā)靠藥物催經，月經量少，色暗，少量血塊。試管3次，囊胚移植后均未著床，卵泡發(fā)育不良，取卵過程中大部分為空囊，輸卵造影：雙側通而不暢（2013/某醫(yī)院）。糖耐量和胰島素釋放實驗示高胰島素血癥，存在胰島素抵抗。（2016/某醫(yī)院） 多囊卵巢綜合癥：卵巢楔形切除術（2015/某醫(yī)院）。2016年6月20日查B超示：內膜厚5 mm，左側較大卵泡8×6 mm，右側較大卵泡8×6 mm，雙側卵巢多囊樣改變聲像。2016年6月20日內分泌檢查：LH 14.82 IU/L，FSH 6.51 IU/L，雌二醇219 pmol/l，孕酮0.80 nmol/l，睪酮1.42 nmol/l，垂體泌乳素 10.94 ng/ml。末次月經：2016年5月8日，量少，色暗，少量血塊，黃體酮催經。平素畏寒、手腳涼、記憶力下降，多夢，西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕，多囊卵巢綜合癥。中醫(yī)診斷：不孕癥，月經后期。治療經過：①經前期補腎助陽兼理氣，處方：黃芪20 g，黃連6 g，菟絲子10 g，桑寄生10 g，炒白芍20 g，精山藥10 g，炒白術10 g，黃芩10 g，川斷10 g，桑寄生10 g，陳皮10 g，紫蘇梗10 g，柴胡6 g，甘草5 g，鹿角霜10 g，阿膠3 g，小茴香10 g。14劑，復診隨癥加減，配合口服地屈孕酮片1盒用于催經，1片10 mg/次，2次/天，連續(xù)口服10天，同時口服胰島素增敏劑二甲雙胍片，1片250 mg/次，3次/天，二甲雙胍是目前最理想的胰島素增敏劑，它可以降低血漿中脂肪因子及炎癥因子而改善胰島素抵抗，降低高雄激素血癥，增加患者的排卵率，促進月經情況的改善[7]。②經期當以通為首務，調理氣血。以活血化瘀除舊治療。處方：當歸10 g，赤芍20 g，白芍20 g，澤蘭10 g，雞血藤10 g，阿膠3 g，益母草15 g，香附10 g，烏藥10 g，郁金10 g，炮姜10 g，桂枝6 g，甘草6 g，茯苓10 g，川芎10 g，桃仁10 g，6劑，經期第1天開始，每日1劑，水煎400 ml，早晚餐后0.5 h分服，200 ml/次，復診隨癥加減。③月經干凈后滋陰助陽、暖宮助孕、益腎健脾、疏肝理氣，補腎調氣血促排卵。處方：黃芪30 g，小茴香10 g，當歸10 g，仙靈脾10 g，黃連6 g，熟地黃20 g，續(xù)斷10 g，懷牛膝10 g，益母草15 g，炒白術10 g，黃芩10 g，白芍20 g，精蓮子12 g，牡丹皮10 g，鹿角霜10 g，菟絲子10 g，鹽巴戟天10 g，炒蒼術10 g，甘草6 g，香附10 g，桂枝6 g。14劑，經期第7天開始，每日1劑，2次/天，水煎服，復診隨癥加減，排卵期指導同房，并且告知患者配合生活方式干預治法建議低鹽、低脂、低糖，節(jié)食、減重、運動。其中控制體重，消除肥胖，可改善多囊卵巢綜合癥患者的胰島素抵抗及高雄激素血癥[8]。經過5個月不斷推動排卵，強化排卵節(jié)律，建立規(guī)律性的卵巢周期，停藥后觀察2個周期的月經情況，周期30~34天，經期5天，超聲監(jiān)測2周期均有優(yōu)勢卵泡并且排卵，經量經色均正常并囑堅持改善生活方式。

按：患者診斷為多囊卵巢綜合癥伴不孕。結合超聲和性激素水平，判斷得出卵巢周期仍處于卵泡期，目前患者沒有排卵，雌激素水平偏低，卵泡發(fā)育受阻，排除不用催經的三種情況，考慮催經重新建立卵巢周期，利于卵泡的發(fā)育和新的卵巢周期建立，患者存在胰島素抵抗，采用中藥序貫調周法聯(lián)合胰島素增敏劑。多囊卵巢綜合癥生理病理變化以生殖軸功能障礙、雄激素偏高、糖和脂肪代謝障礙容易造成肥胖、胰島素抵抗與高胰島素血癥，其中一個重要的生理病理變化是卵泡募集后發(fā)育的小竇狀卵泡不能繼續(xù)發(fā)育成熟，不能激活芳香化酶生成雌二醇，即優(yōu)勢卵泡發(fā)育受阻，造成雌激素水平偏低，影響排卵[9]，王教授認為多囊卵巢綜合癥其本質核心為生殖軸及內分泌節(jié)律失序化，治療將圍繞促排卵、強化排卵、生活方式干預療法、降雄激素、增強胰島素増敏感性，通過中藥調周序貫治療聯(lián)合西藥、采取生活干預措施將強化卵巢周期和節(jié)律，推動排卵，最大限度的生殖軸和內分泌，建立規(guī)律的卵巢節(jié)律，這樣月經周期規(guī)律，周期性排卵，受孕也將變得容易。

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：24-26.

[2]夏桂成.夏桂成.實用中醫(yī)婦科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：14-20.

[3]錢菁.夏桂成“補腎調周”法中的治未病思想[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（8）：1443-1444.

[4]張麗梅.自擬補腎湯配合電針治療多囊卵巢綜合征臨床觀察[J].針灸臨床雜志，2003，19（4）:23-24.

[5]曹澤毅.中華婦產科學上冊[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：24.

[6]周雪瀅，陸啟濱.黃體功能不全發(fā)病機理的中西醫(yī)研究進展[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31（3）：71-72.

[7]Liao L，Tian Y J，Zhao J J，et al.Metformin versus metforminplus rosiglitazone in women with polycystic ovary syndrome[J].Chin Med J(Engl)，2011，124(5):714-718.

[8]楊爽，金娜，郁琦.生活方式干預療法在多囊卵巢綜合征治療中的作用[J].中國實用婦科與產科雜志，2013，29（11）：866-870.

[9]曹澤毅.中華婦產科學（下冊）[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：2638.

Academic Experience Summary of Professor Wang Ruoguang on Regulating Menstruation

CHEN Lin1,QIU Sijun1,JIANG Wenjun1,WANG Ruoguang2
(1.Graduate School,Hunan University of Chinese Medicine,Huan Province,Changsha 4102082,China;2.Hunan Academy of Chinese Medicine,Huan Province,Changsha 410006,China)

This paper introduced professor Wang ruoguang's recognition on the mechanism of irregular menstruation,the rule of regulating menstruation,and the clinical experience of Chinese and Western medicine with the typical PCOS case.He also considered that there were rhythmic changes and considering the changes in the reproductive and endocrine.Any factors affected therhythmic changes and considering the changes of reproduction and endocrine,which would lead to menstrual disorder.Regulating menstruation aimed at restoring and rebuilding the ordering rhythm of the reproductive and endocrine.Regulating menstruation and promoting gestation based on the ordering rhythm of the reproductive and endocrine.Professor Wang Ruoguang advocated that doctors should estimate the rhythm of the reproductive and endocrine accurately,so that to conform to the law of the changes of the reproductive and endocrine or rebuild the cycle,he againsted regulateing the menstrual blindly.

regulating menstruation;reproductive;endocrine;irregular menses;polycystic ovarian syndrome;Wang Ruoguang

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.035

1672-2779（2017）-19-0081-03

2017-05-18）