王寧 張珍妮 袁浩錚 呂建瑞

超聲引導在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯教學中應用的效果評價

王寧 張珍妮 袁浩錚 呂建瑞

目的探討超聲引導在臨床實習醫(yī)生肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯臨床教學中應用的效果。方法 選取麻醉科實習醫(yī)師10名，采取超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯教學，觀察教學效果。結果 實習學生對教學的滿意率為100%，麻醉效果優(yōu)良率為90%，并發(fā)癥發(fā)生率為0%。結論超聲引導在麻醉科肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯臨床教學中教學效果良好，具有明顯優(yōu)勢。

超聲引導；肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯；臨床教學

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是臨床上肢及肩部手術常用的麻醉方法之一，亦是麻醉臨床教學的重要內容[1]。傳統(tǒng)盲探異感法主要依靠解剖定位，掌握此項技術要求對技術的適應證、禁忌證、操作部位的解剖結構、穿刺方法及并發(fā)癥等有全面熟練的了解，但仍存在一定的失敗率以及神經(jīng)損傷，尤其是肥胖及解剖變異的患者。實習學生多數(shù)認為是此項技術是學習的難點。近年來，超聲引導技術在麻醉中廣泛使用，超聲引導肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯提高了阻滯成功率的同時亦也降低了并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。該方法在麻醉臨床教學中顯現(xiàn)了一定優(yōu)勢。本文通過觀察超聲引導在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯臨床教學中的教學效果，探討超聲引導肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯用于麻醉臨床教學的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月—2017年1月在我院麻醉科進行輪轉規(guī)培的住院實習醫(yī)師共10例（男4例，女6例），均為應屆畢業(yè)碩士研究生，按照國家規(guī)范化培訓要求來我麻醉科實習輪轉，均為首次進入麻醉科，進入我麻醉科前均未接受過肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的培訓。

1.2 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯教學方法

對實習學生采用超聲引導肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯教學法。所有實習學生均由高年資副主任醫(yī)師授課，帶教前統(tǒng)一備課。

1.2.1 在臨床操作前教學秘書帶領學生進行2學時的理論知識復習。內容包括肌間溝臂叢的解剖特征，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的解剖定位、穿刺方法、適應證、禁忌證及并發(fā)癥，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉藥物選擇、使用方法和麻醉效果評判，超聲儀的基本工作原理、探頭的種類、操作方法以及注意事項等。

1.2.2 觀看肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯錄像。內容包括肌間溝的解剖定位、肌間溝神經(jīng)阻滯的操作流程以及超聲的使用方法等。

1.2.3 系統(tǒng)學習后進行肌間溝神經(jīng)阻滯的操作。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對象為同期在我院行擇期上肢或肩部手術患者50例（男27例，女23例），年齡18～55歲，體重指數(shù)19～27 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無神經(jīng)阻滯禁忌。所有患者均知情同意，允許并配合實習學生在教學老師的指導下進行操作。患者術前0.5 h給予患者咪達唑侖0.02 mg/kg及阿托品0.5 mg肌注，入室后常規(guī)生命體征監(jiān)測?；颊咂脚P，頭轉向健側，手臂自然放置于體側。實習學生采用超聲引導臂叢神經(jīng)阻滯的教學方法進行臂叢神經(jīng)阻滯，選擇Acclarix8便攜型超聲儀（理邦公司，中國），探頭為頻率5～10 MHz的線陣探頭。探頭垂直于肌間溝部位行斜向軸平面掃描，在胸鎖乳突肌下的前、中斜角肌之間尋找三個圓形或類圓形的低回聲區(qū)，周圍被高回聲影環(huán)繞，此即為目標神經(jīng)干[4]。穿刺針于探頭外側進針，進針方向與探頭長軸方向一致，進針同時根據(jù)超聲圖像調整進針的角度及深度直到目標神經(jīng)干。注入局麻藥利布合劑（2%利多卡因10 ml+0.75%布比卡因10ml）20 ml，在注藥過程中觀察超聲圖像上藥物擴散情況，微調穿刺針角度及深度使得局麻藥包繞臂叢上、中、下三干。每個學生操作5例。阻滯完成后，觀察并記錄患者的麻醉效果及并發(fā)癥發(fā)生率，50例患者中麻醉效果優(yōu)良率90%，無一例發(fā)生神經(jīng)阻滯并發(fā)癥。

1.3 評價方法

采用滿意度測評評判教學效果。培訓結束后，對實習學生進行主觀問卷調查。問卷內容包括肌間溝臂叢解剖內容掌握自評（滿分20分），肌間溝神經(jīng)阻滯操作方法掌握自評（滿分20分），超聲儀器掌握情況自評（20分），臨床操作滿意程度自評（滿分20分），對教學方法的評分（滿分20分）。計算總分了解學生對其所受教學效果的滿意程度（滿意80～100分,比較滿意60～80分,不滿意0～60分），并計算滿意率（滿意率=滿意或者比較滿意或者不滿意例數(shù)/學生總例數(shù)×100%）。

2 結果

學生對超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯教學的滿意率為100%。其中肌間溝臂叢解剖內容掌握自評項平均分為（18.9±0.3）分，肌間溝神經(jīng)阻滯操作方法掌握自評項目的平均分（18.1±0.4）分，超聲儀器掌握情況自評項目的平均分為（18.5±0.4）分，臨床操作滿意程度自評項目的平均分為（15.6±0.9）分，對教學方法的評分項目的平均分為（20±0.0）分。計算每個實習學生的總分，80～100區(qū)間有10名學生，滿意率為100%。

3 討論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉技術是麻醉實習學生必須學習掌握的內容之一，傳統(tǒng)盲探異感法需要清楚的解剖定位，但盲探式操作帶有很強的未知性，失敗率高，并發(fā)癥發(fā)生率高[5]。實習學生在學習操作時多是穿刺前心中忐忑、穿刺后心中無底的狀態(tài)，遇到肥胖、解剖定位不清楚的患者，實習學生多數(shù)不敢下針穿刺。一次失敗后，學生的自信心大大受挫。帶教老師也倍感壓力。

隨著超聲可視化技術的發(fā)展，超聲引導肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在提高穿刺精準性和麻醉效果、降低并發(fā)癥的同時也改善了教學困境。超聲引導下，肌間溝結構及周圍解剖組織清晰可見，可精準定位到臂叢神經(jīng)干[6]，實習學生通過超聲影像對所學解剖知識有了具體的感官認知，記憶加深。有了超聲影像的協(xié)助，在穿刺過程中，帶教老師可以指導學生實時調整穿刺針的進針方向、角度及深度，準確抵達臂叢神經(jīng)干，避開血管及肺尖，提高成功率降低穿刺風險。注藥時，還可根據(jù)藥液擴散分布范圍及時微調進針角度，使得臂叢神經(jīng)干三干均被阻滯[7-8]。如此的教學方法，使得師生雙方心理壓力均得到緩解，操作成功率高，學生的操作信心也得到加強。本文研究顯示,超聲引導肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯得到了實習學生的普遍認可，實習學生反映操作時有了超聲的協(xié)助，解剖結構定位清楚，進針穿刺有章可循，信心倍增，麻醉效果優(yōu)良以及極少發(fā)生并發(fā)癥更是增加了學生們下一次穿刺的信心，多數(shù)學生反饋肌間溝臂叢阻滯并沒有想象中的難以掌握，對教學效果百分百滿意。因此，采用超聲引導進行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯進行臨床教學，效果良好，優(yōu)勢明顯，是提高教學效果的好方法，應大力推廣，普及到麻醉專業(yè)的臨床教學中。

[1] 劉思蘭，稽富海． 超聲顯像技術用于區(qū)域神經(jīng)阻滯定位的麻醉研究生教學[J]． 中國科技信息，2012，28（21）：164-165．

[2] 楊綱華，王立勛，盧增停，等． 超聲引導下行肌間溝臂叢神經(jīng)麻醉在肥胖患者中的應用效果[J]． 廣西醫(yī)學，2015，37（12）：1738-1740．

[3] Seunguk Bang，Jihyun Chung，Jaejung Jeong，et al． Efficacy of ultrasound-guided fascia iliaca compartment block after hip hemiarthroplasty：A prospective，randomized trial [J]． Medicine（Baltimore），2016，95（39）：e5018．

[4] 張海清，丁慶民． 超聲引導下不同徑路臂叢神經(jīng)阻滯的應用進展[J]． 醫(yī)學綜述，2016，22（18）：3659-3662．

[5] 栗付民，徐炳欣，趙艷，等． 超聲引導在臂叢神經(jīng)阻滯中的臨床效果[J]． 中國實用醫(yī)刊，2016，43（18）：59-61．

[6] 劉濤，王祥和，豐浩榮． 超聲引導不同徑路臂叢神經(jīng)阻滯的應用進展[J]．解放軍醫(yī)藥雜志，2016，28（1）：106-110．

[7] Wong AK， Keeney LG， Chen L， et al． Effect of Local Anesthetic Concentration (0．2% vs 0．1% Ropivacaine) on Pulmonary Function，and Analgesia After Ultrasound-Guided Interscalene Brachial Plexus Block: A Randomized Controlled Study[J]． Pain Med，2016，17（12）：2397-2403．

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讀者 作者 編者

撰寫醫(yī)學論文的基本要求

一、科學性 指論文所介紹的方法、論點，是用科學方法來證實，經(jīng)得起實踐的考驗。這就要求：

（1）進行科研設計時有周密的考慮，排除可能干擾結果的不利因素；

（2）設立必要的對照組，甚至雙盲對照研究；

（3）對實驗和觀察的數(shù)據(jù)，要進行統(tǒng)計學處理；

（4）無論是理論研究或實驗研究，對結果的分析要從本課題資料出發(fā)，得出恰當?shù)慕Y論，切忌離題空談設想和抽象推理。

二、先進性（創(chuàng)造性） 是指論文是否達到一定的科學水平，一篇論文盡管具備了科學性，但不一定是先進的，因為這個工作可能在數(shù)年前甚至十幾年前已被別人證實過了。醫(yī)學論文的先進性，可以從兩個方面來衡量：

（1）是理論水平，如原理探討，療效機制等是否有新的突破；

（2）是實踐水平，如診斷水平或治療效果是否高于一般水平及技術操作是否特別先進；但不論是實踐水平或是理論水平的衡量，均應與同類成果現(xiàn)時的水平相比較，如與國外的、國內的、本地的同類課題水平比較才能給予評價。

三、實用性（應用性） 一是與臨床聯(lián)系的課題，二是可重復性。

Teaching Effectiveness Evaluation of Ultrasound Guided Interscalene Brachial Plexus Anesthesia

WANG Ning ZHANG Zhenni YUAN Haozheng LV Jianrui Department of Anesthesiology, The Second Afliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an Shanxi 710004, China

ObjectiveTo evaluate the teaching efectiveness of ultrasoundguided interscalene brachial plexus anesthesia in anesthesiology department clinical teaching.MethodsTeaching of ultrasound- guided interscalene brachial plexus anesthesia was used in 10 interns in anesthesiology department, in order to observe the teaching effectiveness.ResultsThe satisfaction rate for teaching was 100%, the excellent rate of anesthesia effect was 90%, and the occurrence rate of complications was 0%.ConclusionTeaching of ultrasound-guided interscalene brachial plexus anesthesia has good teaching effectiveness and obvious advantage in anesthesiology department clinical teaching.

ultrasound guided; interscalene brachial plexus; clinical teaching

G642

A

1674-9308（2017）04-0044-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．04．023

西安交通大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710004

呂建瑞，E-mail：ljr2011@139．com