張峰

（河北省承德縣醫(yī)院 神經(jīng)外科，河北 承德 067400）

破入腦室的基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的手術(shù)治療進(jìn)展

張峰

（河北省承德縣醫(yī)院 神經(jīng)外科，河北 承德 067400）

高血壓腦出血為急性腦血管疾病中的常見病，基底節(jié)區(qū)腦出血為高血壓腦出血中最常見者，約占60%-70%，起病急、重，易使病人的病情迅速惡化，死亡率和致殘率較高。近年來(lái)顯微外科、立體定向、影像導(dǎo)航及神經(jīng)內(nèi)鏡等技術(shù)的不斷發(fā)展，患者術(shù)后的生存率明顯提高，傷殘率明顯下降。本文就破入腦室的基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的手術(shù)治療進(jìn)展作一綜述。

基底節(jié)區(qū)； 腦出血； 腦室

0 引言

由于社會(huì)人口的老齡化的不斷加劇，近年來(lái)高血壓病發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增高趨勢(shì)，高血壓腦出血（HICH）已成為當(dāng)今社會(huì)對(duì)人類健康嚴(yán)重威脅的疾病之一。高血壓腦出血約占急性腦血管疾病的20%-30%，死亡率較高[1]。其中基底節(jié)區(qū)腦出血為最常見者，約占60%-70%，起病急、重，其中出血破入腦室系統(tǒng)者,加重了腦脊液循環(huán)的障礙，易使病人的病情迅速惡化，死亡率較高。對(duì)于破入腦室的基底節(jié)區(qū)腦出血患者，做到減少其死亡率及致殘率，提高生存質(zhì)量，減少家庭負(fù)擔(dān)，是目前神經(jīng)外科醫(yī)生努力的方向，但對(duì)于手術(shù)方式的選擇存在分歧。隨著影像學(xué)CT和MRI的廣泛應(yīng)用, 以及顯微外科、立體定向、影像導(dǎo)航及神經(jīng)內(nèi)鏡等技術(shù)的進(jìn)一步提高，腦出血的手術(shù)更趨于精準(zhǔn), 患者術(shù)后的生存率明顯提高，傷殘率明顯下降,把手術(shù)治療水平帶入新的高度。本文就破入腦室的基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的手術(shù)治療進(jìn)展作一綜述。

1 手術(shù)適應(yīng)癥

手術(shù)適應(yīng)癥選擇的關(guān)鍵是降低高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)死亡率，術(shù)前意識(shí)狀況能反映腦實(shí)質(zhì)受損情況，是病情嚴(yán)重程度的主要標(biāo)志，很大程度上決定了手術(shù)療效[2]。有學(xué)者指出患者入院后的意識(shí)狀態(tài)應(yīng)作為觀察患者病情變化的指標(biāo)，當(dāng)患者意識(shí)障礙不斷加深則說(shuō)明顱內(nèi)存在活動(dòng)性出血，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力持續(xù)增加，此時(shí)應(yīng)果斷的對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療[3]。Feng-ling Chi等認(rèn)為出血量＞80ml和發(fā)生腦疝者，應(yīng)立即手術(shù)，出血量在50-80ml和意識(shí)障礙較輕者，最佳手術(shù)時(shí)間為6-24小時(shí)，出血量在20-50ml且逐漸增大者，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇手術(shù)。血量一般情況下, 根據(jù)意識(shí)狀況分級(jí)：Ⅰ級(jí)患者多不需手術(shù), Ⅱ級(jí)患者最適合手術(shù), Ⅲ級(jí)患者絕大多數(shù)適合手術(shù), Ⅳ級(jí)患者不適合手術(shù)[4]。意識(shí)清醒、神經(jīng)功能障礙輕及出血量小的患者無(wú)需手術(shù)，呼吸不規(guī)則、雙側(cè)瞳孔散大及深昏迷的患者手術(shù)無(wú)太大意義。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)

高血壓腦出血手術(shù)時(shí)間至今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有研究將腦出血分為三期，即超早期( ＜6h ) , 早期(1-2d) ,延期( ＞3d )。根據(jù)相關(guān)研究,顱內(nèi)血腫一般在出血后30分鐘形成，凝血時(shí)產(chǎn)生的凝血酶、血清蛋白及局部的微血管滲漏使血腫周圍腦組織在6-7小時(shí)出現(xiàn)水腫。Wang 等提出6小時(shí)是出血停止的時(shí)間閾值，F(xiàn)eng-ling Chi等建議出血后3小時(shí)內(nèi)的手術(shù)應(yīng)慎重考慮，否則會(huì)增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)性，因此建議出血后6-12小時(shí)是手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。Mager 等發(fā)現(xiàn)超早期（＜6h）手術(shù)能明顯增高再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3 手術(shù)方式

目前一致認(rèn)為, 高血壓腦出血手術(shù)至的目的是早期清除腦內(nèi)出血，解除血腫對(duì)腦組織壓迫，減低顱內(nèi)壓力，防止顱高壓對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害，盡可能挽救受壓腦組織的功能[5]。但手術(shù)操作對(duì)腦組織也會(huì)造成損害，因此選擇合適的手術(shù)方式對(duì)高血壓腦出血患者的預(yù)后具有重要的影響。對(duì)破入腦室的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血治療主要有兩大類手術(shù)方式：開顱血腫清除術(shù)和顯微手術(shù)。顯微手術(shù)包括：包括錐顱引流術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、立體定向血腫排空術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航下微創(chuàng)手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡腦內(nèi)血腫清除術(shù)等。盡管手術(shù)方式不同，但都必須按照患者的病情發(fā)展?fàn)顩r，遵循清除血腫、避免再出血、減輕大腦壓力為的原則進(jìn)行手術(shù)。

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)

開顱血腫清除術(shù)是目前臨床最常見的傳統(tǒng)手術(shù)方式，此手術(shù)視野廣，術(shù)中可直接觀察患者術(shù)區(qū)情況，操作也比較方便，輔以腦室外引流術(shù)可更有效減低顱內(nèi)壓[6]。但隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)開顱手術(shù)的弊端越來(lái)越明顯。對(duì)于有腦疝形成，血腫量大于50ml且中線移位大于10ml的患者，應(yīng)立即行開顱血腫清除術(shù)。Q.LI等認(rèn)為對(duì)于基底節(jié)出血量較大者適用開顱手術(shù)，術(shù)前GCS評(píng)分較低者可行去骨板減壓術(shù)，能有效地降低ICP及30天死亡率。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)

包括錐顱引流術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、立體定向血腫排空術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航下微創(chuàng)手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡腦內(nèi)血腫清除術(shù)。

3.2.1 小骨窗血腫清除術(shù)

小骨窗血腫清除術(shù)是以傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)為基礎(chǔ)改進(jìn)的手術(shù)方式，具有時(shí)間短、損失小、操作簡(jiǎn)單、可直視下操作的有點(diǎn)，可避免過(guò)度牽拉腦組織。林衛(wèi)等對(duì)18例高血壓腦出血破入腦室者采取小骨窗開顱血腫清除加腦室外引流術(shù)，結(jié)果好轉(zhuǎn)13例，好轉(zhuǎn)率72.8%。

3.2.2 立體定向血腫排空術(shù)

1978年，Backlund 等首次使用CT引導(dǎo)下立體定向技術(shù)治療腦出血，開創(chuàng)了立體定向技術(shù)的先例，此后，Hattori等眾多學(xué)者進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn)和研究，1988年，Doi 首次使用立體定向技術(shù)清除顱內(nèi)血腫，術(shù)后經(jīng)引流管注入尿激酶液化殘余血腫，手術(shù)效果改善明顯。我國(guó)林濤等對(duì)92例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者采用立體定向方法清除顱內(nèi)血腫，術(shù)后隨訪85例，隨訪6-12個(gè)月，結(jié)果生存85例，生活良好52例，占56.5%，中殘21例，重殘12例，隨訪期內(nèi)無(wú)再死亡病例。

3.2.3 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助清除血腫

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡在腦外手術(shù)中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，因其能直視下清除大部分血腫，創(chuàng)傷小，能避免開顱手術(shù)時(shí)對(duì)腦組織的過(guò)度牽拉損傷，術(shù)中可正常分辨正常腦組織與血腫，止血更為確切，使再出血發(fā)生率降低[7]。Yi Feng等將184名腦出血患者隨機(jī)分為2組，93例患者采用傳統(tǒng)開顱清除血腫，91例患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鎖孔技術(shù)，結(jié)果所有患者均達(dá)到預(yù)期效果，內(nèi)鏡組無(wú)一例轉(zhuǎn)為開顱手術(shù)，而且在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等方面均較開顱組有優(yōu)勢(shì)。

3.2.4 錐顱微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)

此種方法操作比較簡(jiǎn)單，一般選擇顳部切口，可快速建立清除血腫的通道，結(jié)合顯微外科技術(shù)，能妥善止血，避免損傷正常腦組織，但由于骨窗過(guò)小，不能徹底清除血腫，減壓不充分，也不能徹底止血，目前已很少使用。

3.2.5 神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助治療

近年來(lái)，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)，與傳統(tǒng)的立體定向技術(shù)相比，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、可直視下操作、簡(jiǎn)單易操作、使用靈活，可以把不可視靶點(diǎn)變?yōu)榭梢暟悬c(diǎn)，可避免損傷正常腦組織，為腦出血的治療開辟了美好的前景。趙鴻，錢忠心等采用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助早期微侵襲治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血取得較好效果。

4 展望

高血壓性腦出血后，尤其是出血部位在基底節(jié)區(qū)的患者，致殘率極高。隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展, 腦出血手術(shù)治療的技術(shù)已日趨完善。對(duì)于高血壓腦出血破入腦室的重癥患者，常規(guī)開顱引流術(shù)常效果較差，實(shí)踐證明,輔以顯微內(nèi)鏡的微創(chuàng)手術(shù)成為這類手術(shù)治療的新趨勢(shì)，輔以神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，定能開創(chuàng)高血壓腦出血治療的新前景。

[1] Mendelow AD,Gregson BA,Fernandes HM,et a1.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage(STICH)∶a randomized trial[J]. Lancet,2005,365(9457)∶387-397.

[2] Steinsapir KD，Goldberg R A．Traumatic optic neuropathy［J］．SurvOph thalmol，1994，38∶487．

[3] Thompson KM , Gerlach SY, Jorn HK, et al. Advances in the care of patients w ith intracerebral hemorrhage[J]. Mayo Clin Proc, 2007, 82 ( 8 )∶ 987-990.

[4] Powers WJ.Intracerebral hemorrhage and head trauma∶common effects and common mechanisms of injury[J]. Stroke,2010,10(2)∶374.

[5] Feng-ling Chi,1 Tie-cheng Lang,2 Shu-jie Sun.Relationship between different surgical methods, hemorrhage position, hemorrhage volume, surgical timing, and treatment outcome of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].World J Emerg Med. 2014; 5(3)∶ 203-208.

[6] 王忠城.神經(jīng)外科學(xué).第二版.武漢∶湖北科學(xué)技術(shù)出版社[M]. 2005, 686-689.

[7] 張征軍，蔣廣元.高血壓腦出血的手術(shù)治療進(jìn)展[J].華夏醫(yī)學(xué)，2009，22（1）：177-179.

Surgical treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia

ZHANG Feng
（Department of Neurosurgery，Chengde County Hospital Hebei 067400）

Hypertensive cerebral hemorrhage is a common disease in acute cerebrovascular disease, cerebral hemorrhage in basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage is the most common, accounting for about 60%-70%, acute onset, heavy, easy to make the patient's condition deteriorated rapidly, higher mortality and morbidity. In recent years, with the development of microsurgical technique, stereotactic technique, image navigation technology and neuro endoscope, the survival rate of patients has been improved obviously, and the disability rate has decreased obviously. This article reviews the progress of surgical treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia.

Basal ganglia；Cerebral hemorrhage；ventricular

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.03.04

張峰（1979-）男，漢族，承德市承德縣，主治醫(yī)師，本科，研究方向：神經(jīng)外科。