王岳麗

中共湘西州委黨校，湖南 湘西 416000

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法理探究

王岳麗

中共湘西州委黨校，湖南 湘西 416000

隨著我國(guó)社會(huì)保障體系的完善，創(chuàng)建有中國(guó)特色的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，解決“看病難、看病貴”等醫(yī)療問(wèn)題迫在眉睫。但是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在統(tǒng)籌層次低、地區(qū)差異大、監(jiān)管不嚴(yán)而亂象重生等問(wèn)題，其原因有體制機(jī)制缺陷、監(jiān)管缺位和法律體系不完善等諸多方面。但本文旨在分析其法律層面的原因，主要有法律體系不健全、立法層次低、立法原則和立法理念與現(xiàn)實(shí)不匹配等，故而作者提出從立法角度入手，建立“以人為本，公平公正”的立法理念、提高醫(yī)療保險(xiǎn)的立法層次、完善立法體系，促進(jìn)以法促管等，以此來(lái)促進(jìn)醫(yī)療體制改革，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)。

醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)保障；法律體系

沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善是全面建成小康社會(huì)的重要一環(huán)，是進(jìn)一步改善民生問(wèn)題的重要舉措。當(dāng)下我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)得到國(guó)家和社會(huì)的高度關(guān)注和大力支持，正向著利好方向不斷發(fā)展。趨勢(shì)雖好，但不足猶存，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)還存在諸多問(wèn)題。一方面是制度體系問(wèn)題，如缺乏統(tǒng)一完備的醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系，醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次低和制度缺乏契合性等；另一方面是落實(shí)層面的問(wèn)題，如醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不嚴(yán)而導(dǎo)致亂象叢生，醫(yī)療保險(xiǎn)資源缺乏合理配置使得行業(yè)發(fā)展受阻，社會(huì)醫(yī)療救助制度未得到重視等等。就以上兩個(gè)層面的問(wèn)題而言，究其原因卻涵蓋了制度建設(shè)不足、監(jiān)管缺位、市場(chǎng)投機(jī)的影響以及法律體系不健全等諸多方面。本文著重分析法律層面的原因，以此來(lái)理清醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展與完善的途徑。

一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)存問(wèn)題的法理分析

(一)現(xiàn)有法律與立法理念不匹配

我國(guó)一直堅(jiān)持以人為本和公平公正的立法理念，但是在醫(yī)療保險(xiǎn)的立法過(guò)程中對(duì)這一理念的貫徹不夠深入，主要體現(xiàn)在幾方面：首先，我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)中堅(jiān)持自愿為主的參保原則，因此很難普及所有人的利益，特別是對(duì)應(yīng)迫切需要醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾的利益；其次，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低，不利于基金的統(tǒng)籌管理，不利于流動(dòng)性較強(qiáng)的人員的就醫(yī)和報(bào)銷，如農(nóng)民工、異地就學(xué)的學(xué)生等群體；再次，地區(qū)間、部門間、行業(yè)間的差異，使得不同居民不能享受同等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等等。這一系列的現(xiàn)象都體現(xiàn)了，當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)法律與以人為本、公平公正的立法理念不相匹配。

(二)部分立法原則欠妥

當(dāng)前我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)的立法中，主要堅(jiān)持參保自愿原則、繳費(fèi)等級(jí)、政府主導(dǎo)等原則，雖然在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)社會(huì)再分配，促進(jìn)社會(huì)公平的作用，政府主導(dǎo)，堅(jiān)持財(cái)政補(bǔ)貼，也有利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)有序保障，展現(xiàn)其公益性與公平性的原則。但是，在自愿參保的原則下，愿意積極參保的多是家庭病痛較多或者老弱病殘的人群，而家庭成員身體、經(jīng)濟(jì)條件較好或經(jīng)濟(jì)困難的群眾則不會(huì)參保，這無(wú)形中加重了政府財(cái)政和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力，也與“人人為我，我為人人”的初衷相悖。

(三)行政規(guī)章多，立法層次低

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的立法起步較晚，層次低，且較為散亂，尚未形成系統(tǒng)的法律體系。截至目前，雖說(shuō)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的行政規(guī)章較多，但是由全國(guó)人大及其常務(wù)委員會(huì)或由國(guó)務(wù)院頒布的法規(guī)僅有《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)》，目前全國(guó)范圍內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策僅僅依靠國(guó)務(wù)院各部門制定的規(guī)章條款或分散在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中的部分零散的條文等。其他各地保險(xiǎn)工作的開(kāi)展還是依賴于各地方制定的規(guī)章，如廈門和青島等城市分別制定了該市的陳城鎮(zhèn)居民醫(yī)保暫行辦法，由此導(dǎo)致統(tǒng)籌層次低，地區(qū)間待遇差距大和基金接軌困難等問(wèn)題。

(四)法律體系不完善，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的法律

享受醫(yī)療健康保障的權(quán)利是人身權(quán)利的重要組成部分，國(guó)家和政府應(yīng)當(dāng)履行其保障職責(zé)，但在當(dāng)前的《憲法》中卻沒(méi)有明文規(guī)定。雖說(shuō)我國(guó)目前的社會(huì)主義法律體系已基本建立，但是針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的專門法律卻一直是個(gè)空白，現(xiàn)有的關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的法律規(guī)章多以各級(jí)政府的行政法規(guī)方式存在，嚴(yán)重影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的落實(shí)與推廣，為工作造成不小阻力。即使在已有法律的司法實(shí)踐中也存在一些漏洞和不足，如缺少對(duì)挪用、占用以及騙取醫(yī)療保障基金形式方面和制度銜接方面的具體操作規(guī)定，增加了司法實(shí)踐難度，也影響了相關(guān)法律的權(quán)威性和操作性。

二、完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的立法構(gòu)建

我國(guó)當(dāng)前實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療三種制度并行，隨之產(chǎn)生了覆蓋人群不一、待遇差別和制度銜接與轉(zhuǎn)換不暢等問(wèn)題。由此可見(jiàn)，做好頂層設(shè)計(jì)，建立健全統(tǒng)籌層次高、協(xié)調(diào)性強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系，是推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體現(xiàn)進(jìn)一步完善的必要舉措。具體建議有如下四個(gè)方面：

(一)建立“以人為本，公平公正”的立法理念

醫(yī)療保險(xiǎn)其本質(zhì)是降低人民群眾的疾病風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)壓力，保障人民群眾的健康與發(fā)展是其宗旨所在，所以“以人為本”是必不可少的。在法律制定過(guò)程中要堅(jiān)持以人為本和公平公正的信念，努力構(gòu)建和諧社會(huì)和法治中國(guó)。在此過(guò)程中，不僅要保障人民群眾的切身健康利益，同時(shí)也要注意可持續(xù)的發(fā)展，做好法律的統(tǒng)籌和制度的銜接，既保證形式上的公平正義也落實(shí)實(shí)質(zhì)上的公平正義，保障人民群眾獲得公平公正的平等權(quán)利和發(fā)展機(jī)會(huì)。充分展現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為再分配環(huán)節(jié)的促進(jìn)公平的作用，實(shí)現(xiàn)“一方有難八方支援”和“我為人人，人人為我”的社會(huì)大義。

(二)完善立法原則，擴(kuò)大法律適用范圍

我國(guó)作為大陸法系國(guó)家，法律具有滯后性這是不可避免的弊端，因此我們更應(yīng)通過(guò)總結(jié)社會(huì)發(fā)展規(guī)律，結(jié)合國(guó)家政策規(guī)章，完善立法原則，以擴(kuò)大其適用范圍，彌補(bǔ)法律滯后性的漏洞。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中的實(shí)行自愿參保原則，由此可能會(huì)產(chǎn)生一些投機(jī)行為，不利于參保群體的結(jié)構(gòu)優(yōu)化和參保對(duì)象的全覆蓋，也無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)“集約風(fēng)險(xiǎn)、分散風(fēng)險(xiǎn)”的基本原理。英國(guó)是福利國(guó)家和全民醫(yī)療保障體制的鼻祖，它在推行全面醫(yī)療時(shí)就是全程有政府主導(dǎo)，由此充分保障了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利落實(shí)和醫(yī)療保險(xiǎn)福利的全覆蓋。所以，在此情況下政府主導(dǎo)或許比自愿參保原則更為合適。政府主導(dǎo)可以通過(guò)幫扶特殊困難群體，對(duì)有意規(guī)避保險(xiǎn)的進(jìn)行政策法規(guī)宣傳，使其樹(shù)立參加醫(yī)療保險(xiǎn)是公民的一項(xiàng)基本義務(wù)，因此對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)和價(jià)值將是大有裨益。

(三)建立中央統(tǒng)籌的立法體系，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的立法層次

針對(duì)目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的行政法規(guī)多、立法層次低的現(xiàn)狀，僅僅依靠《社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)務(wù)院或各部委的政策法規(guī)顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須建立全國(guó)統(tǒng)籌的法律體系，提升醫(yī)療保險(xiǎn)的立法層次，不僅可以提升醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)威性，也便于法律的落實(shí)。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)行的社會(huì)醫(yī)療保障模式或全民免費(fèi)醫(yī)療保障模式，其都有全國(guó)統(tǒng)一的法律作為制度執(zhí)行的保障。所以，我國(guó)首先應(yīng)在現(xiàn)有《社會(huì)保險(xiǎn)法》的基礎(chǔ)上，全國(guó)人大需根據(jù)立法原則制定《中華人民共和國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等法律作為全國(guó)統(tǒng)籌的基本準(zhǔn)則，各地方政府結(jié)合實(shí)際情況，制定補(bǔ)充性的法規(guī)和條例，完善法律落實(shí)的最后一公里的制度設(shè)計(jì)，做好制度的融合與銜接，確保各項(xiàng)制度間的轉(zhuǎn)換對(duì)接順暢。由此實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)立法的真正意義，切實(shí)滿足人民群眾的實(shí)際需求，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)在全國(guó)范圍走向統(tǒng)一。

(四)完善立法體系，促進(jìn)以法促管

當(dāng)前我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律系統(tǒng)尚不健全，僅僅依靠現(xiàn)有的《社會(huì)保險(xiǎn)法》中的部分章節(jié)或其他零散法規(guī)條例，很難適應(yīng)當(dāng)前復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境，以至于社會(huì)中出現(xiàn)騙保、套現(xiàn)、挪用基金等問(wèn)題。法律是治國(guó)之重器，良法是善治之前提，完善立法體系，推動(dòng)依法促管是現(xiàn)實(shí)社會(huì)的需求。所以我們要通過(guò)從中央再到地方建立一整套完善了專門針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律體系，明確總體原則和具體細(xì)則，明確責(zé)權(quán)體系和追著機(jī)制是十分必要的。因此，要立足現(xiàn)有的法律原則和《社會(huì)保險(xiǎn)法》，進(jìn)一步明確限定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用形式，細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)工作落實(shí)的具體細(xì)則，提前做好漏洞防范，增加不法分子的違法違規(guī)成本，以此來(lái)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有序開(kāi)展和基金管理的持續(xù)運(yùn)行。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機(jī)制，是構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)制度的一種比較進(jìn)步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式。我國(guó)經(jīng)過(guò)20多年的改革和發(fā)展，已經(jīng)初步建立了與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的社會(huì)保障制度框架，而醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保障制度中最重要的制度之一，倍受政府和人民的關(guān)注。建設(shè)有中國(guó)特色的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，是一項(xiàng)巨大的社會(huì)系統(tǒng)工程，它關(guān)系到我國(guó)廣大人民群眾的切身利益，關(guān)系到社會(huì)穩(wěn)定與和諧，是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的系統(tǒng)工程，需要政府、企業(yè)和個(gè)人多方發(fā)力，攻堅(jiān)克難，久久為功。

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王岳麗(1982-)，女，湖南郴州人，碩士研究生，中共湘西州委黨校，講師。