張喆安，矯 瑋

（北京體育大學運動醫(yī)學與康復學院，北京 100084）

前交叉韌帶（Anterior Cruciate Ligament，ACL）是限制脛骨前移的主要結(jié)構(gòu)，并在膝關(guān)節(jié)功能位承重時承擔86%左右的力。對運動員而言，最嚴重的損傷之一便是ACL損傷。ACL損傷在手球運動員中最為常見，運動員出現(xiàn)該損傷的發(fā)生率為4%～8%，女性運動員的發(fā)病率更是比男性高3～5倍。在美國，每年有超過10萬例運動員發(fā)生ACL損傷。

1 運動員前交叉韌帶重建術(shù)后恢復現(xiàn)狀

前交叉韌帶重建術(shù)（Anterior Cruciate Ligamentre Construction，ACLR）一般作為運動員出現(xiàn)ACL損傷后的手術(shù)措施，能夠恢復膝關(guān)節(jié)的機械穩(wěn)定性，一般需要6～12個月的恢復和康復時間才能返回參加需要急停、急轉(zhuǎn)的運動中去。但從術(shù)后的隨訪來看，只有不足一半的運動員能夠在術(shù)后1年重返運動，并且其中20%～25%會發(fā)生膝關(guān)節(jié)的再損傷，而一般再次手術(shù)的效果會遠差于第1次手術(shù)。

在損傷的運動員中，相當一部分的損傷是無碰撞型損傷，即運動員在非接受到其他人員或物體接觸下出現(xiàn)的損傷。運動員足部固定于地面，膝關(guān)節(jié)在接近伸直的狀態(tài)下做外旋或內(nèi)旋動作是ACL損傷的常見機制。無碰撞型損傷相關(guān)因素包括力量水平、柔韌性、協(xié)調(diào)性、平衡能力、下肢力線、動作控制能力、疲勞、心理等，這些因素的評估應在運動員回歸運動前便進行評估，來預防損傷的再次發(fā)生。而在實際應用中，對運動員ACLR進行相應的康復后，回歸運動的評估標準卻整體存在缺失，并未提出一個相對科學、嚴謹、全面的評估標準。本文希望整理現(xiàn)有的常見評估方法和手段，以期為后續(xù)評估標準提供一定的參考。

2 運動員前交叉韌帶重建術(shù)后常見康復手段

對ACLR的所有患者，康復是一個漫長、艱難的過程。對醫(yī)生或者物理治療師而言，從術(shù)后起，便應在不造成二次損傷的情況，對患者的情況進行評估，制訂周期性的康復計劃，并定期進行再評估，進階康復計劃。同時在康復過程中，也應隨時監(jiān)控損傷情況，在有需要的情況下及時調(diào)整康復計劃。

2.1 物理因子治療

物理因子治療是指使用包括電、聲、光、磁、冷、熱、水、運動與機械力等物理學因素，治療改善患者病變或功能障礙的非侵入性、非藥物性治療。通過物理因子治療，能夠達到消炎消腫、鎮(zhèn)痛、興奮神經(jīng)肌肉、軟化瘢痕、消除粘連、加速傷口愈合等作用。在ACLR的術(shù)前和術(shù)后，膝關(guān)節(jié)通常會出現(xiàn)腫脹、粘連、疼痛等生理或病理反應，通過物理因子治療，能夠改善癥狀，幫助術(shù)后恢復。

2.2 改善關(guān)節(jié)活動度練習

改善關(guān)節(jié)活動度的練習通常是指利用各種主動或被動運動的方法，達到維持和恢復關(guān)節(jié)活動功能的治療技術(shù)。ACLR術(shù)后的患者，通過關(guān)節(jié)活動度練習，能夠維持現(xiàn)有的關(guān)節(jié)活動范圍或改善已受限的關(guān)節(jié)活動度，達到防止關(guān)節(jié)畸形、攣縮情況的發(fā)生，增強關(guān)節(jié)的本體感覺，增加血液循環(huán)，保持肌肉伸展性的作用。一般采用的技術(shù)包括：良姿位擺放、體位轉(zhuǎn)換、主動活動、被動活動、牽拉、牽引、關(guān)節(jié)松動術(shù)等。術(shù)后應根據(jù)不同節(jié)段進行以上練習，否則很可能導致關(guān)節(jié)內(nèi)組織粘連，造成關(guān)節(jié)活動受限，最終導致功能恢復不良。

2.3 運動療法

以徒手及應用器械進行運動訓練來治療傷、病、殘患者，恢復或改善功能障礙的方法稱為運動療法。例如，ACLR術(shù)后的患者，由于新移植的韌帶需要重新適應新的應力，承擔原有ACL的功能，需要通過重心轉(zhuǎn)移等負重訓練來促進其發(fā)展。除此之外，運動員也需要在不同階段進行相對應的運動療法，包括力量訓練、步態(tài)訓練、協(xié)調(diào)能力訓練、平衡訓練、有氧訓練、功能性訓練等，以幫助其回歸運動。

3 回歸運動前的評估內(nèi)容

評判運動員是否達到成功的回歸運動，從短期結(jié)果的角度來看，是運動員回歸后較低的再損傷風險；從長期結(jié)果的角度來看，則是運動員在將來較低的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率。這就需要相關(guān)從業(yè)者在運動員損傷后和回歸前考量運動員回歸后是否會改變運動項目、回歸后要達到的運動級別、對抗類或非對抗類項目、運動項目有無旋轉(zhuǎn)、運動員自身對是否成功回歸的接受度，以幫助確定整體方向，再進一步確定回歸運動前的評估內(nèi)容，以下闡述一些現(xiàn)有的評估內(nèi)容。

3.1 術(shù)后時間

根據(jù)術(shù)后時間周期來幫助確定運動員能否回歸賽場，通常是考慮移植韌帶需要在機體內(nèi)環(huán)境下良好適應，同時在良好的適應下與骨道融合，達到合適的應力水平，結(jié)合周期性的康復措施，使其能夠逐步承受高強度運動中對關(guān)節(jié)的負荷。該方法是應用的最為廣泛的評判手段之一，也是大部分骨科術(shù)后指南中常用的方法。

3.2 肌肉力量

肌肉力量是幫助肢體完成運動動作的重要部分，也是提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定、防止再損傷的重要因素之一。現(xiàn)有研究表明，同側(cè)腘繩肌離心收縮力矩與股四頭肌向心收縮力矩的理想比值應大于1，兩側(cè)下肢股四頭肌和腘繩肌等長收縮肌力的差異小于10%～20%間，同時，此外兩下肢間的大腿圍度需小于1cm或小于0.5cm。

3.3 膝關(guān)節(jié)整體檢查

膝關(guān)節(jié)整體檢查一般側(cè)重于兩個要點，第一是腫脹和滲出情況，第二是關(guān)節(jié)活動度。在現(xiàn)有提到這兩者的研究中，均建議為無滲出，達到全范圍的膝關(guān)節(jié)活動度，正常的髕骨活動度，無或極輕微的膝關(guān)節(jié)摩擦音，在活動中無痛和腫脹情況，為回歸運動所必需的標準。

3.4 穩(wěn)定性

較少的研究提到了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性在運動員ACLR后回歸運動的標準，其中提到2個部分：一部分是膝關(guān)節(jié)被動穩(wěn)定性的標準，即拉赫曼試驗或前抽屜陰性，脛骨后向前平移距離小于3mm；另一部分是膝關(guān)節(jié)主動穩(wěn)定性的標準，常用單腿下蹲測試來判斷下肢穩(wěn)定控制，以及是否存在髖周肌肉功能缺失。

3.5 下肢功能測試

下肢功能測試是考慮并模擬運動員實際專項運動中的需求，評估運動員能否整合肌肉力量、穩(wěn)定性、神經(jīng)肌肉控制能力和平衡能力等，達到要求完成功能測試，發(fā)現(xiàn)功能缺失并及時彌補?，F(xiàn)有研究提出兩項評估標準：單腿跳躍測試和下落測試。單腿跳躍測試包括單次跳、三連跳、Z字跳、計時單腿跳，要求雙腿的差異在15%內(nèi)。跳落測試要求運動員從跳箱上自由落下，并雙腿著地緩沖，通過視頻攝制，要求雙側(cè)股骨外側(cè)髁間距大于雙側(cè)股骨粗隆間距的60%。

3.6 心肺功能

遭遇ACL損傷的運動員，由于疼痛、腫脹甚至由于損傷導致運動功能的喪失，使得他們無法進行原有水平的運動，而長時間遠離一定強度的運動，會導致機體的心肺功能出現(xiàn)下降。因此，運動員在手術(shù)后的康復過程中，也需加入心肺功能的訓練，以逐步達到保證其能以高水平進行足夠時長的專項運動。

3.7 心理水平

心理水平的測試在現(xiàn)有研究中有所提及，但并未提出合適的標準，現(xiàn)有問卷如恐懼逃避問卷并不能完全適用，究其原因為研究難度較大，衡量標準較難建立，仍需進一步研究確定。

4 制定回歸運動前評估標準的重要性和展望

回歸運動前的評估是為了明確運動員恢復后的能力能否達到運動需求，發(fā)現(xiàn)仍存在的問題，以求在回歸運動前及時彌補，降低再損傷的概率，延長運動壽命，同時盡量減少損傷對運動表現(xiàn)的影響，甚至進一步提高運動表現(xiàn)。但盡管回歸運動的評估方法的重要性毋庸置疑，并且在被逐漸提出，但現(xiàn)有大部分研究均缺少ACLR回歸運動的客觀標準。同時，在實際運用中，運動員能否無限制回歸運動的界限仍較為模糊?，F(xiàn)下也存在多種多樣的評估方法，但如何組合這些評估方法，形成綜合考量年齡、性別、專項特點、損傷類型、損傷位置等多方面因素后，針對運動項目設(shè)計的嚴謹、全面、科學的回歸運動前評估體系，以科學地幫助運動員安全回歸賽場，仍是現(xiàn)大環(huán)境下所缺失的，有待進一步的研究提供支持。

[1]羅阿爾.貝爾，斯韋內(nèi).邁赫倫.運動損傷臨床指南[M].北京：人民體育出版社，2007.

[2]徐青鐳，李露嘉，王穎.前交叉韌帶損傷的危險因素[J].中國矯形外科雜志，2013（2）：143-145.

[3]倫斯特倫.運動損傷預防與治療的臨床實踐[M].北京：人民體育出版社，2005.

[4]喬志恒，等.理療學[M].北京：華夏出版社，2013.

[5]紀樹榮.運動療法技術(shù)學[M].北京：華夏出版社，2011.

[6]曹峰銳.“腘繩肌離心收縮力矩/股四頭肌向心收縮力矩”在預防腘繩肌運動性拉傷和膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷方面的應用[J].中國體育科技，2017（2）：43-52，63.

[7]Barber-Westin S D，Noyes F R.Factors Used to Determine Return to Unrestricted Sports Activities After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction [J]. Arthroscopy：The Journal of Arthroscopic & Related Surgery，2011，27（12）：1697-1705.

[8]Hartigan E H，Axe M J，Snyder-Mackler L. Time line for noncopers to pass return-tosports criteria after anterior cruciate ligament reconstruction [J]. J Orthop Sports Phys Ther，2010，40（3）：141-154.