趙冠宏 魏俊麗

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 北京 100069）

順應(yīng)DR G s付費新政提升醫(yī)院管理水平

趙冠宏 魏俊麗

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 北京 100069）

2011年7月，北京市人社局、衛(wèi)生局、財政局、發(fā)改委等四部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展按病種分組（DRGs）付費試點工作的通知》（市人社醫(yī)發(fā)〔2011〕207號），選擇包括北京友誼醫(yī)院在內(nèi)的6家醫(yī)保定點醫(yī)院開展按病組分組付費試點。北京友誼醫(yī)院把這一改革試點作為一項系統(tǒng)工程來抓，在轉(zhuǎn)觀念、打基礎(chǔ)、建標(biāo)準(zhǔn)、提質(zhì)量和規(guī)范化管理等內(nèi)涵建設(shè)上下功夫。經(jīng)過6年的試點，取得了醫(yī)保付費改革和醫(yī)院管理的雙豐收，例均費用平穩(wěn)下降，醫(yī)院的精細化管理水平大提升。

DRGs付費；改革試點；醫(yī)院管理；北京友誼醫(yī)院

北京市自2011年啟動醫(yī)保付費制度改革即總額預(yù)付和按病種分組付費（以下簡稱DRGs付費）改革試點，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院（以下簡稱友誼醫(yī)院）成為首批試點單位之一。

如何從觀念和認(rèn)識、管理措施和流程等方面適應(yīng)改革的要求，提升醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量，成為當(dāng)時醫(yī)院面臨的重要問題。對于我國的醫(yī)療機構(gòu)而言，DRGs付費既是一種全新的付費機制，也是一個全新的概念和一種全新的理念。這幾個“全新”，意味著對試點的醫(yī)療機構(gòu)來說，難度大于有利條件、挑戰(zhàn)大于機遇。而六年后的今天，DRGs付費改革試點在友誼醫(yī)院產(chǎn)生了“雙提升”之效：醫(yī)院的精細化質(zhì)量管理水平明顯提升，醫(yī)保基金的使用效率明顯提升。在試點中，醫(yī)院將提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率和合理控制醫(yī)療費用有效結(jié)合與統(tǒng)一，使DRGs付費方式成為促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的工具。

1 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，確立質(zhì)量效率理念

直觀地看，DRGs付費改革試點，是將原有的后付制（按項目付費）向預(yù)付制（DRGs、總額預(yù)付等）轉(zhuǎn)化，是醫(yī)療保險支付方式的變革。但是，從更深層次看，DRGs作為一種全新的付費方式，它對于傳統(tǒng)的醫(yī)療管理觀念、醫(yī)療服務(wù)觀念的沖擊是不可否認(rèn)的。正確認(rèn)識和理解DRGs付費的內(nèi)涵，弄懂和厘清DRGs付費“是什么、為什么”的問題，試點才能收到預(yù)期效果，達到預(yù)期目的。

按疾病診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs）通過對短期住院危急重病例的診斷、手術(shù)操作以及并發(fā)癥及合并癥進行分類組合，是一種能夠反映病例的嚴(yán)重程度、醫(yī)療服務(wù)強度、資源消耗程度及預(yù)后的醫(yī)療服務(wù)精細化管理工具。常與定額預(yù)付（Prospective Payment System,簡稱PPS）、醫(yī)療費用預(yù)算、總額預(yù)算（Global Budget,簡稱GB）結(jié)合使用。目前，美國、澳大利亞、德國等國家，都將這一方式作為醫(yī)療費用支付的主要管理工具。

2011年7月，北京市人社局、衛(wèi)生局、財政局、發(fā)改委等四部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展按病種分組（DRGs）付費試點工作的通知》（市人社醫(yī)發(fā)〔2011〕207號），選擇包括北京友誼醫(yī)院在內(nèi)的6家醫(yī)保定點醫(yī)院開展按病組分組付費試點。這標(biāo)志著北京市作為國內(nèi)首個使用DRGs-PPS試點的城市，已拉開這一改革的大幕。

根據(jù)四部門文件的有關(guān)精神，要求試點醫(yī)院具備基礎(chǔ)條件和信息系統(tǒng)的技術(shù)支持，例如病案合格率、臨床路徑備案、結(jié)算程序及相關(guān)的考核等。因此，DRGs付費是需要在診療規(guī)范、病案合格、流程順暢、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上運用DRGs分組原理所實現(xiàn)的，是具有一定科學(xué)性、合理性、復(fù)雜性的付費方式。而其本質(zhì)，就是醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率，符合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)。

面對改革的內(nèi)容和目標(biāo)，醫(yī)院積極主動轉(zhuǎn)變觀念：DRGs付費講求的不只是錢，關(guān)鍵是對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率的評估，醫(yī)院只有發(fā)揮管理的主動性，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，不斷激發(fā)內(nèi)生動力，才能實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)良性發(fā)展。具體而言：醫(yī)院要從“要費用”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^日子、要質(zhì)量”；醫(yī)務(wù)人員在改革中發(fā)揮主力軍作用；醫(yī)療管理關(guān)口需要前移，由終末管理向過程管理轉(zhuǎn)變、被動管理向主動管理轉(zhuǎn)變。

2 夯實基礎(chǔ)，應(yīng)對挑戰(zhàn)

DRGs付費方式真正發(fā)揮作用需要建立在合理的基礎(chǔ)上：有規(guī)范的醫(yī)療行為才有合理的醫(yī)療費用；有合理的醫(yī)療費用才有合理的醫(yī)療數(shù)據(jù)；有合理的數(shù)據(jù)，醫(yī)院、政府部門才能由此建立規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，并制定相應(yīng)的政策；有好的標(biāo)準(zhǔn)及政策導(dǎo)向，才能有醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)及醫(yī)療機構(gòu)的長足發(fā)展。這是一個良好的愿景，而改革的各項措施都在引導(dǎo)大家朝著這個目標(biāo)去努力。因此，醫(yī)療的規(guī)范與合理才是醫(yī)療機構(gòu)管理過程中的重要抓手，而所有的改革變化對醫(yī)院的影響，只要狠抓基礎(chǔ)抓規(guī)范，轉(zhuǎn)變觀念，夯實基礎(chǔ)，盡快由原有的松散管理向規(guī)范化管理轉(zhuǎn)變，才能應(yīng)對未來發(fā)展的挑戰(zhàn)。

2.1 文化傳承，改革先行

改革是摸著石頭過河的過程。在這個過程中，北京友誼醫(yī)院將優(yōu)良傳統(tǒng)文化的傳承與改革探索精神融合起來，在實踐中不斷夯實基礎(chǔ)，豐富自我。

北京友誼醫(yī)院于1952年建院，原名為蘇聯(lián)紅十字醫(yī)院，由120多名蘇聯(lián)專家援建。建院時，毛澤東、周恩來、朱德、劉少奇四位偉人為醫(yī)院題詞祝賀，毛澤東主席的題詞“減少人民的疾病，提高人民的健康水平”，充分表達了老一輩革命家對未來中國全民健康事業(yè)發(fā)展寄予的厚望。1970年周恩來總理親自將醫(yī)院更名為北京友誼醫(yī)院。目前，醫(yī)院有國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、8個重點?？?、4個研究所和4個質(zhì)控中心。2011年4月份，時任國務(wù)院副總理李克強到友誼醫(yī)院進行醫(yī)改調(diào)研，將北京友誼醫(yī)院確定為公立醫(yī)院改革試點單位，同時北京也加入改革試點城市，實現(xiàn)“16+1”。幾十年來，北京友誼醫(yī)院一直將“減少人民的疾病，提高人民的健康水平”作為優(yōu)良文化代代相傳，并融入到今天的改革探索中，在今天的健康中國建設(shè)戰(zhàn)略中爭當(dāng)改革先行者。

2.2 建立標(biāo)準(zhǔn)，狠抓基礎(chǔ)

由于DRGs付費改革是對病例分組評判后定額給付，這就要求醫(yī)療規(guī)范的合理性、正確性，而其具體體現(xiàn)是病案首頁的準(zhǔn)確性。因此，傳統(tǒng)醫(yī)院管理方式及節(jié)奏均需要及時轉(zhuǎn)變，才能快速適應(yīng)改革的要求。北京友誼醫(yī)院采取一系列措施積極應(yīng)對，將挑戰(zhàn)轉(zhuǎn)化為機遇。

2.2.1 醫(yī)院成立DRGs付費方式改革專項實施領(lǐng)導(dǎo)小組。由院領(lǐng)導(dǎo)任組長，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、院辦、財務(wù)處、信息中心、護理部、績效辦、疾控處、病案科為組員。在領(lǐng)導(dǎo)小組的帶領(lǐng)下，通過臨床科室主任、科室付費改革專管員、臨床路徑骨干、病案首頁聯(lián)絡(luò)員等共同對科室工作進行培訓(xùn)和指導(dǎo)。

2.2.2 建立管理制度。改革初期，醫(yī)院根據(jù)改革內(nèi)容的要求，形成《首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院付費制度改革責(zé)任書》，由院領(lǐng)導(dǎo)與科室主任簽訂。隨著改革的推進，責(zé)任書細化為相應(yīng)的質(zhì)量規(guī)范和管理規(guī)范，例如《病案首頁信息管理制度》《主診醫(yī)師負責(zé)制工作方案》《醫(yī)保付費制度改革相關(guān)管理規(guī)定》等。

2.2.3 流程再造。根據(jù)北京市醫(yī)保結(jié)算要求，結(jié)算時需上傳患者病案首頁信息，通過結(jié)算系統(tǒng)中的分組器來判斷是否應(yīng)按DRGs結(jié)算。因此，醫(yī)院對患者的服務(wù)及結(jié)算流程進行了再造和優(yōu)化，要求病案科加快病案回收及編碼，建立病案聯(lián)絡(luò)小組，保證病案編碼準(zhǔn)確，同時保證患者按時結(jié)算。

2.2.4 診療診斷標(biāo)準(zhǔn)化。加強病種管理，從擴量至提質(zhì)，規(guī)范各個病種路徑；修訂執(zhí)行表單，制定分支路徑，降低出徑率和變異率；通過信息化建設(shè)，逐漸實現(xiàn)全病種電子化表單；培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，提高積極性，從“要我用”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙谩薄?/p>

2.2.5 質(zhì)量考核管理。DRGs付費中抽取醫(yī)療質(zhì)量和費用管理的指標(biāo)，結(jié)合臨床工作細化為CMI、例均費用、重復(fù)住院率、平均住院日等臨床考評及監(jiān)測指標(biāo)，進行管理評價。

2.3 緊抓質(zhì)量，持續(xù)改進

DRGs付費方式實施后，對醫(yī)院的管理提出了新的要求，對質(zhì)量、基礎(chǔ)工作的重視提到了新的高度。

2.3.1 縱深質(zhì)量管理。改革6年來，醫(yī)院在標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的基礎(chǔ)上進行縱深質(zhì)量管理，制定了“抓基礎(chǔ)、保質(zhì)量、調(diào)結(jié)構(gòu)、促學(xué)科”的目標(biāo)，醫(yī)療管理部門以全市DRGs數(shù)據(jù)為標(biāo)尺，以臨床路徑為抓手，推進主診醫(yī)師責(zé)任制，不斷優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)。通過信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的提取、分析與挖掘，追蹤痕跡，對醫(yī)療服務(wù)實施全過程管理。

2.3.2 重新定位病案科功能及職責(zé)。全院加強對病案質(zhì)量和編碼質(zhì)量的管理，發(fā)揮病案科在DRGs管理中的核心紐帶作用，培養(yǎng)優(yōu)秀的編碼員，并增加編碼員在病案科工作人員中的占比，聯(lián)合質(zhì)控人員，通過病案審核和檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在漏洞，積極改進醫(yī)療過程管理中的問題，實現(xiàn)閉環(huán)管理，有效改進，為醫(yī)院長足發(fā)展打好基礎(chǔ)。

2.3.3 “組團式”深入臨床溝通。各職能部門結(jié)合各臨床科室實際情況，幫助科室分析其短板及問題，并共同指導(dǎo)科室從學(xué)科建設(shè)、技術(shù)水平提高的長遠發(fā)展目標(biāo)出發(fā)，進行病種及費用結(jié)構(gòu)的調(diào)整，對科室存在的疑問和瓶頸問題，各職能部門協(xié)商指導(dǎo)臨床，使臨床工作更有方向和動力。

2.3.4 建立了綜合目標(biāo)管理體系。2013年，在整合了相應(yīng)的績效考核指標(biāo)的基礎(chǔ)上，全院建立了綜合目標(biāo)管理體系，運用合理的醫(yī)療管理指標(biāo)、效率和服務(wù)的管理指標(biāo)對科室進行月度、季度、年度考核，以質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，始終確保DRGs費用不予科室及個人掛鉤，以科室及個人的診療行為規(guī)范達標(biāo)才是綜合目標(biāo)管理的目的。

2.3.5 醫(yī)保管理月度例會制度。由醫(yī)保辦牽頭，每個月都要召開相關(guān)管理部門的例會，搭建平臺，齊抓共管，各司其職，協(xié)同合作，以醫(yī)院發(fā)展為前提，共同努力。

3 總結(jié)及思考

6年來，北京友誼醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、安全、效率指標(biāo)逐年提高并趨穩(wěn)，按照DRGs的結(jié)算例數(shù)逐漸增多，例均費用平穩(wěn)下降。在全院的前十個科室中，入組的病例占到所有DRG結(jié)算病例的92.5%，部分虧損部分贏余，客觀分析費用所反映出來的過程問題，幫助指導(dǎo)臨床科室持續(xù)改進。

DRGs作為管理工具，需要管理者合理應(yīng)用，輸入正確的數(shù)據(jù)才能公平公正地評判一個醫(yī)院的真實管理情況。因此，行為要規(guī)范、真實、準(zhǔn)確，而措施則要落地、可行、可控。這樣，醫(yī)院才能在改革中長足發(fā)展、惠及百姓，才能真正實現(xiàn)習(xí)近平總書記在十九大報告中提出的“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”的目標(biāo)。

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[3]魏俊麗,孫樹學(xué),孫文英等.醫(yī)療機構(gòu)實行按診斷相關(guān)組付費管理工作初探[J].中國醫(yī)院,2012，16（4）：72-73.

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Conforming to the DRGs Pay New Deal to Improve the Level of Hospital Management

Zhao Guanhong, Wei Junli(Beijing Friendship Hospital, Beijing, 100069)

In July 2011, four departments of Beijing jointly issued policy notice, and selected 6 designated hospitals for medical insurance, including Beijing Friendship Hospital, to carry out the experimental group payment according to the disease group. This is an opportunity for Beijing Friendship Hospital to work hard on the connotation construction of the concept, foundation, standard, quality and standardized management. After 6 years of pilot, a double harvest of medical insurance payment reform and hospital management has been obtained. The cost of the hospital is steadily declining, and the level of fi ne management of the hospital has been greatly improved.

DRGs payment, reform pilot, hospital management, Beijing Friendship Hospital

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-49-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.013

2017-10-14

趙冠宏，主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)保辦主任，主要研究方向：醫(yī)療保險管理。

（責(zé)任編輯：張 琳）