楚 魏 馮 霞 張曉瑜

（北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保險事務管理中心 北京 100024）

跨省就醫(yī)直接結算的探索與思考
——基于北京市朝陽區(qū)的實踐

楚 魏 馮 霞 張曉瑜

（北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保險事務管理中心 北京 100024）

北京市朝陽區(qū)作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中區(qū)和外來人口密集區(qū)，跨省就醫(yī)直接結算工作量約占全市總量的四成。朝陽區(qū)醫(yī)保中心將直接結算工作總結為“審慎委任，精心分解，細處落實，深刻融入基層經(jīng)辦服務”等一套全流程路徑。基于基層工作的實踐，只有更好地滿足群眾需求，管控基金風險，創(chuàng)新管理服務方式，才能把這件好事切實做好。

跨省就醫(yī)；直接結算；醫(yī)療保險；基層醫(yī)保經(jīng)辦機構

跨省就醫(yī)直接結算工作是基本醫(yī)療保險增強公平性、適應流動性、保障可持續(xù)性的內(nèi)在要求。朝陽區(qū)作為北京市常駐人口總量最大的行政區(qū)，也是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的集中區(qū)，日常醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務工作量占全市的1/3。截至2017年8月，朝陽區(qū)醫(yī)保中心共審核區(qū)內(nèi)15家醫(yī)院，來自21個省份的患者直接結算住院費用689筆，總金額達2055.2余萬元，占北京市跨省就醫(yī)直接結算總量的近四成。筆者基于朝陽區(qū)醫(yī)保中心的初步實踐，談談體會和思考，旨在持之以恒地把這件好事做好。

1 推進路徑

1.1 審慎委任，講政治，重聯(lián)動

異地就醫(yī)直接結算的基本原則是規(guī)范便捷、循序漸進、有序就醫(yī)、統(tǒng)一管理。朝陽區(qū)醫(yī)保中心以此為契機，將跨省就醫(yī)直接結算作為新增重點業(yè)務熱點和政治任務，制定了周密的工作方案和考核標準，即朝陽區(qū)《跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算工作方案》《朝陽區(qū)醫(yī)保中心跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算工作任務考核標準》。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)測試、宣傳培訓、審核分析和現(xiàn)場核查、硬件保障等全方位工作，確保業(yè)務流、信息流全國對接。同時，委任審核醫(yī)療費用量最大、經(jīng)驗最為豐富的住院費用審核科作為主責科室，遴選5個重點科室為配合科室，保障工作順利開展。

1.2 精心分解，講時限，重細節(jié)

朝陽區(qū)醫(yī)保中心將跨省就醫(yī)直接結算工作確立為一級考核任務，分解為8項目標內(nèi)容，細化為17項考核標準；1個主責科室與5個配合科室通力配合，既保證了人社部和北京市醫(yī)保中心統(tǒng)一部署的時間節(jié)點和規(guī)定時限，又豐富了一系列執(zhí)行細節(jié)，力爭精準發(fā)力，見響見效。

今年2月，向本區(qū)有住院床位的70家醫(yī)療機構發(fā)放《朝陽區(qū)異地就醫(yī)住院情況調(diào)查表》，對全區(qū)異地患者就醫(yī)情況進行摸底，評估直接結算后就醫(yī)需求，做好基層經(jīng)辦形勢預判和人員安排、工作量分配等前期調(diào)度準備。下發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作任務清單》和朝陽區(qū)的有關規(guī)定，明確要求醫(yī)療機構確保各項工作在規(guī)定時限內(nèi)完成，簽訂承諾書和制定院內(nèi)應急預案。

3月，從外地患者占比近70%的中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院入手，派出骨干對醫(yī)療機構一對一現(xiàn)場跟進，全業(yè)務鏈條測試。

4-7月，主責科室建立了“朝陽區(qū)內(nèi)有住院床位定點醫(yī)療機構”微信群和公共郵箱，實現(xiàn)問題快速匯集上傳，確保政策文件高效推送下達；率先在全市組織召開區(qū)內(nèi)有住院床位的醫(yī)療機構推進培訓會，明確分解任務，督促轄區(qū)醫(yī)療機構提高認識，按時完成任務；以區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構院長和醫(yī)保、結算、物價管理人員為調(diào)查對象，發(fā)放調(diào)查問卷200余份，征集問題建議100余條，開展“訂單式”培訓30余場，培訓定點醫(yī)療機構工作人員600余人；主責科室科長帶隊，蹲點直接結算醫(yī)院，現(xiàn)場解決問題；發(fā)布《關于報送跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作進度的通知》，指定專人跟進統(tǒng)計全國、北京市、朝陽區(qū)異地就醫(yī)直接結算備案、結算、拒付追回、問題處理進展，實時掌握醫(yī)療機構運行狀況，確立了直接結算“五通報”制度，每月向市醫(yī)保中心、區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構和內(nèi)部配合科室通報運行情況，優(yōu)化對定點醫(yī)療機構的經(jīng)辦服務。

截至7月29日，朝陽區(qū)有住院床位的定點醫(yī)療機構實現(xiàn)“四個全部”：全部納入跨省就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算范圍；全部接入國家異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)；全部開通直接結算業(yè)務；全部升級到位，做好接診異地直接結算患者準備工作。

1.3 因情施策，講制度，重執(zhí)行

運用三種數(shù)據(jù)分析模式，實時跟蹤全國備案大數(shù)據(jù)，積累調(diào)取朝陽區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構小數(shù)據(jù)，精細分析區(qū)內(nèi)跨省就醫(yī)直接結算微數(shù)據(jù)，對異地患者群體特點、就醫(yī)模式精準畫像。通過數(shù)據(jù)分析提煉審核重點，提供現(xiàn)場核查線索，支撐業(yè)務決策，落實異地就醫(yī)直接結算醫(yī)療費用屬地管理職責。

針對異地就醫(yī)直接結算的特點，制定了《朝陽區(qū)醫(yī)保中心跨省異地就醫(yī)直接結算費用審核規(guī)范》《朝陽區(qū)醫(yī)保中心跨省異地就醫(yī)直接結算數(shù)據(jù)提取分析辦法》《朝陽區(qū)醫(yī)保中心異地就醫(yī)直接結算費用現(xiàn)場核查工作標準》等一系列符合實際、行之有效的規(guī)章制度，讓異地就醫(yī)直接結算工作在基層運行中有依據(jù)、有章法、有抓手，促進新增業(yè)務走上業(yè)務成長快車道。

1.4 融入主體，講擔當，重創(chuàng)新

朝陽區(qū)醫(yī)保中心成立十余年來，在爭創(chuàng) “三個一流”的砥礪奮進中積累了三個方面的寶貴財富：一是建立了一支有擔當、作風優(yōu)、善創(chuàng)新的醫(yī)保經(jīng)辦隊伍，良好履行了各項醫(yī)保政策落地職責；二是摸索出一套以“多元協(xié)商、共同契約、一致行動、共同擔責”為特征的基層醫(yī)保經(jīng)辦治理做法；三是積累了十余年全人群醫(yī)?；A審核數(shù)據(jù)，為醫(yī)保大數(shù)據(jù)、大聯(lián)通、大協(xié)同管理奠定了基礎。

區(qū)醫(yī)保中心領導班子從思想、制度、管理上將跨省就醫(yī)直接結算工作融入中心建設的主體戰(zhàn)略，納入廉政風險防控管理體系，梳理風險點、制定防控措施，全流程納入業(yè)務科室自查、內(nèi)控檢查、監(jiān)察監(jiān)督范圍，確保新增工作運行陽光、透明、高效，助力新業(yè)務起飛。一是融入“雙隨機、一公開”現(xiàn)場核查，確保對異地就醫(yī)醫(yī)療費用核查過程公開透明高效；二是融入“專家評議委員會”評議制度，聽取區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構知名醫(yī)療專家對經(jīng)辦審核中疑難問題的意見建議；三是融入“朝陽區(qū)醫(yī)保中心業(yè)務決策會”，中心主要領導和中層業(yè)務科室骨干就外審和總控熱點難點各抒己見，科學決策；四是融入“朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險醫(yī)師服務協(xié)議”的修訂準備工作，納入醫(yī)保醫(yī)師常態(tài)化管理。

2 基層思考

2.1 異地患者就醫(yī)取向有待理性引導

截至8月，朝陽區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)住院直接結算患者已達689人次，其中99.9%發(fā)生于區(qū)內(nèi)三級甲等醫(yī)院。根據(jù)對異地來京就醫(yī)參保人備案情況的不完全統(tǒng)計，備案人群向本市著名三甲醫(yī)院密集集中的趨勢非常明顯。這固然與異地就醫(yī)直接結算群體中50歲以上患者占比77%以上、病情較為復雜、選擇高級別綜合性醫(yī)院更放心有關；但是，經(jīng)過微數(shù)據(jù)分析，這其中也不乏經(jīng)診斷病情輕微、很快符合出院指征的患者。

出現(xiàn)這種現(xiàn)象，與相當一部分患者對北京醫(yī)療機構情況缺乏全面了解、僅以“名氣”選擇備案醫(yī)院直接相關，扎堆選擇知名大醫(yī)院，勢必給接診任務本不輕松的大醫(yī)院又增添了些許沉重，也不方便患者就醫(yī)。在直接結算工作進入完善提升期的當下，對參保人備案和就醫(yī)取向進行理性引導十分必要。

2.2 門診特殊病結算模式或為良方

當前，很多省市對門診費用不予報銷或報銷額度遠低于住院費用。朝陽區(qū)醫(yī)保中心在對異地就醫(yī)費用的重點審核中，發(fā)現(xiàn)“每次一天，反復住院”患者。進一步了解得知，基于經(jīng)濟利益考慮，腫瘤放化療、腎透析等慢性特殊病患者是門診即可完成的治療，卻堅持要求住院。

從醫(yī)?；鸶咝褂煤歪t(yī)療資源合理配置的角度出發(fā)，北京醫(yī)保政策中門診特殊病支付模式在門診和住院之間作了很好的銜接，筆者認為這一做法應是減輕特殊病患者負擔，緩解醫(yī)院住院床位緊張，合理使用醫(yī)保基金的解決方法。

2.3 經(jīng)辦協(xié)同期待頂層設計

在跨省就醫(yī)直接結算工作基層推進中，朝陽區(qū)醫(yī)保中心還收集到了異地來京就醫(yī)參保人的新需求，也產(chǎn)生了對經(jīng)辦協(xié)同的新期待。

一是，異地備案人群中絕大多數(shù)長年在異地居住，一旦出現(xiàn)社?？▉G失、損壞、消磁或修改備案醫(yī)院、卡結算報錯等情況，就必須往返參保地與就醫(yī)地進行維護處理。目前，北京市跨省就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算中系統(tǒng)報錯的問題幾乎全部源自患者參保地制發(fā)社?？?、動態(tài)維護、及時上傳等環(huán)節(jié)，必將帶來諸多不便。在不久的將來，實現(xiàn)社?？ㄑa、換、修改備案信息等業(yè)務的全國異地受理是廣大異地備案參保人期待的愿景。

二是，在對異地就醫(yī)醫(yī)療費用審核支付工作中，深感退費、追回、拒付、補支、核查等業(yè)務環(huán)節(jié)，就醫(yī)地與參保地業(yè)務橫向協(xié)同的重要和迫切。早日推進三大目錄等編碼的統(tǒng)一，推進經(jīng)辦業(yè)務流程和標準規(guī)范的統(tǒng)一，是醫(yī)?；鶎咏?jīng)辦服務部門的期望。

立足于基層醫(yī)保經(jīng)辦管理，筆者認為，在異地就醫(yī)直接結算工作中，國家、市、區(qū)縱向協(xié)同較為順暢，橫向協(xié)同有待加強?；鶎俞t(yī)保經(jīng)辦管理服務中的系統(tǒng)協(xié)同、制度協(xié)同、執(zhí)行協(xié)同需要更完善的頂層設計。

2.4 加強基層經(jīng)辦隊伍建設

在跨省就醫(yī)直接結算工作中，今后相當長一段時間內(nèi)，北京、上海等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對集中城市勢必將成為異地就醫(yī)人員大規(guī)模涌入地。涌入地基層醫(yī)保經(jīng)辦機構作為就醫(yī)地管理的終端落實者，將在已經(jīng)超負荷運轉的工作形勢下面臨巨大考驗，迫切需要提升工作效能的能力和上級在政策、人力物力配置方面的考量。著眼于“四更”（更加公平更可持續(xù)、更加成熟更加定型的全民醫(yī)保制度）目標和高技術基層治理的要求，從素質(zhì)能力和人員、硬件匹配上提升基層經(jīng)辦能力。

3 結語

跨省就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算工作在政策制定與基層實踐操作的推進中取得了重大進展，在直接提升群眾異地居住質(zhì)量、回應群眾期待的同時，也促進了醫(yī)療保險經(jīng)辦管理能力的提升?？缡【歪t(yī)直接結算作為一項系統(tǒng)工程，涉及國家與省、省與統(tǒng)籌地區(qū)聯(lián)網(wǎng)與業(yè)務對接，涉及部分異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)管理服務能力配置等，需要部門合作、上下聯(lián)動。在基層經(jīng)辦實踐中，如何更好滿足群眾切身需求，管控基金風險，創(chuàng)新管理服務方式，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的帕累托改善，是基層醫(yī)保經(jīng)辦機構共同面對的課題，需要基于實踐反復調(diào)適，才能不斷做好這項便民工程。

[1]薛源.5843家定點醫(yī)療機構接入國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)[EB/OL]. http：//www.gov.cn/fuwu/2017-08/21/content_5219111.htm, 2017-08-21.

[2]梁蕊.本市676家醫(yī)院可異地結算[N].北京勞動就業(yè)報,2017-8-22(1).

[3]黃華波.跨省異地就醫(yī)直接結算的權衡與創(chuàng)新[J].中國社會保障,2017,(03)：24-26.

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[5]黃華波.探討醫(yī)保經(jīng)辦管理一體化問題[J].中國醫(yī)療保險,2017,100(01)：17-19.

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[7]楚魏,朱競瑩,劉楊.基層經(jīng)辦管理機構能力建設的治本之道——基于北京市朝陽區(qū)醫(yī)保中心的實踐探索[J]. 中國醫(yī)療保險,2017,107(08)：43-46.

[8]Peter Evans. Government action，social capital and development：Reviewing the evidence on synergy[J].World Development,1996.

Exploration and Thinking on Direct Settlement of Inter-provincial Medical Treatment——Based on the Practice of Chaoyang District in Beijing

Chu Wei, Feng Xia, Zhang Xiaoyu (Medical Insurance Management Center of Chaoyang District in Beijing, Beijing, 100024)

Chaoyang District of Beijing as a high-quality medical resources concentrated area and population intensive areas, immediate settlement accounted for nearly 40% of the total amount of Beijing. The Chaoyang District medical insurance center has summed up the direct settlement work as a whole process path. Based on the practice of grass-roots work, only by meeting the needs of the masses better, controlling the risk of funds and innovating the way of management and service can we accomplish this good thing well.

inter-provincial medical treatment, direct settlement, medical insurance, grass-roots medical insurance agencies

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-46-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.012

2017-9-5

楚魏，北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保險事務管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險管理。

（責任編輯：王瓊洋）