黃華波

（人力資源社會保障部社會保險事業(yè)管理中心 北京 100013）

探究跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的四個特性

黃華波

（人力資源社會保障部社會保險事業(yè)管理中心 北京 100013）

跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工程已從“鋪路織網(wǎng)”的建設階段轉(zhuǎn)入便民惠民的使用階段。在不到兩年時間內(nèi)，中國織就了世界最大的醫(yī)保信息高速公路網(wǎng)，億萬參保人員合情合理的異地就醫(yī)需求被更好滿足。本文從戰(zhàn)略性、整體性、創(chuàng)新性和漸進性等四大特性入手，進一步探究這項工程的重大價值和深遠意義。

跨省就醫(yī)；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；特性

跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算推進快，效果好，群眾滿意度較高。在國家結(jié)算系統(tǒng)網(wǎng)絡聯(lián)通無死角基礎上，四大關(guān)鍵指標即跨省定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量、跨省就醫(yī)備案人數(shù)、結(jié)算人次、結(jié)算費用均迅速增加。該項工程已從“鋪路織網(wǎng)”的建設階段轉(zhuǎn)入便民惠民的使用階段。自2016年3月全國兩會后正式啟動政策研究，12月15日國家結(jié)算系統(tǒng)正式上線試運行，到十九大召開，在不到兩年時間內(nèi)，中國織就了世界最大的醫(yī)保信息高速公路網(wǎng)，億萬參保人員合情合理的異地就醫(yī)需求被更好滿足，獲得感、安全感、幸福感不斷增強。其解決群眾跑腿墊支壓力與痛點，惠民便民價值不言而喻。進而言之，如果從更遠視野、更廣視角來理解這項工程的重大價值和深遠意義，進一步探究其外溢效應，不妨考究以下四大特性。

1 戰(zhàn)略性

戰(zhàn)略性指其根本性、全局性、深遠性影響。至少可從三個方面展開。

1.1 適應經(jīng)濟社會發(fā)展

一是適應流動性，尤其是大規(guī)模人口流動與城鎮(zhèn)化加快發(fā)展需要。該方面重點是在現(xiàn)有統(tǒng)籌層次基礎上、實現(xiàn)全國統(tǒng)籌之前，根本解決異地安置退休人員、異地常住人員和常駐異地工作人員異地就醫(yī)保障問題。二是適應老齡化。我國地域遼闊，東西南北氣候、自然環(huán)境等差異大，加之經(jīng)濟發(fā)展不平衡，異地居住已成常態(tài)。該方面重點是大量隨子女異地居住的老人，季節(jié)性旅居的退休人員。老人們身體健康狀況較差，異地長期居住，最大的后顧之憂是醫(yī)療保障問題。三是擁抱信息化。信息化快速發(fā)展使跨省就醫(yī)直接結(jié)算成為可能?？缡【歪t(yī)直接結(jié)算因此實現(xiàn)與國家信息惠民工程、“互聯(lián)網(wǎng)+”的深度契合，也因此更好闡釋“放管服”的更高要求。因其諸多經(jīng)濟、社會、民生內(nèi)涵，體現(xiàn)出重大政治意義和戰(zhàn)略意義。

1.2 適應醫(yī)保制度發(fā)展

一是基金更加集中?；鸸芾硎轻t(yī)保經(jīng)辦管理最基本的使命?？缡【歪t(yī)直接結(jié)算在全國首次全面實行預付金管理制度，全國統(tǒng)一預算、歸集、互撥、使用預付金，促成醫(yī)?；鸶邔蛹壖泄芾砼c統(tǒng)一使用。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一開展外來參保人員就醫(yī)費用的支付與審核結(jié)算，有利于實現(xiàn)權(quán)責相適，落實就醫(yī)地管理責任，增強其對定點醫(yī)療機構(gòu)的談判博弈能力，提高醫(yī)?；鸨Ｕ峡冃?。二是政策更加統(tǒng)一。為落實跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作，人社部及有關(guān)部門相繼下發(fā)多個政策性文件，統(tǒng)一實行就醫(yī)地目錄、參保地待遇、就醫(yī)地管理的跨省就醫(yī)直接結(jié)算政策，統(tǒng)一實施備案管理制度，統(tǒng)一實施預付金制度等，有利于更好平衡各地政策差異，促進社會公平、提高制度效率。

1.3 適應醫(yī)保管理的需要

一是促進標準統(tǒng)一。標準化是經(jīng)辦管理服務的基本支撐。實現(xiàn)跨省就醫(yī)直接結(jié)算，需統(tǒng)一相關(guān)業(yè)務流程、標準規(guī)范，才能有效保證信息流、業(yè)務流和財務流順利、協(xié)同流動。比如，逐步實行全部藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施全國統(tǒng)一編碼，實行參保人員、醫(yī)護人員、經(jīng)辦機構(gòu)、兩定機構(gòu)全國統(tǒng)一編碼，將相關(guān)信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的數(shù)字語言，從而有效提升數(shù)據(jù)挖掘、分析和利用能力，提升管理服務效率；實行全國統(tǒng)一的業(yè)務流程、財務管理、信息技術(shù)接口規(guī)范，不斷提升系統(tǒng)運行穩(wěn)定性和可靠性。通過跨省就醫(yī)直接結(jié)算工程，大量規(guī)范與標準加速出臺實施，正在迅速提升醫(yī)保經(jīng)辦標準化水平。

二是實現(xiàn)數(shù)據(jù)集中。數(shù)據(jù)是醫(yī)保經(jīng)辦最核心資產(chǎn)，醫(yī)保是各項社會保險中唯一覆蓋全體國民的社會保險險種?？缡【歪t(yī)直接結(jié)算，在統(tǒng)一標準基礎上，要求實現(xiàn)就診信息及明細數(shù)據(jù)、經(jīng)辦業(yè)務數(shù)據(jù)、財務數(shù)據(jù)實時或延后的線上傳輸和逐級落地，必然形成醫(yī)保全國大數(shù)據(jù)，這其中包含覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)、近萬家跨省定點醫(yī)療機構(gòu)、數(shù)百萬住院患者動態(tài)實時的醫(yī)療費用、各種藥品材料診療價格及使用情況，相關(guān)病種分布及不同地區(qū)、不同醫(yī)院的費用差異等。具有實時、動態(tài)、全面，體量大、標準化、功能化、結(jié)構(gòu)化等大數(shù)據(jù)特征。通過結(jié)構(gòu)化、制度化的大數(shù)據(jù)挖掘及分析利用，可以更好支持全國統(tǒng)一的智能監(jiān)控管理、統(tǒng)計運行分析、基金風險監(jiān)測、支付標準制定、DRGs分組管理等工作。

三是推進管理優(yōu)化?？缡【歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，推動部分醫(yī)保監(jiān)督管理功能從統(tǒng)籌地區(qū)層面向省級甚至全國層面集中，根本上解決異地就醫(yī)過程中作為參保地的統(tǒng)籌地區(qū)無職能、無能力管理參保人員外出就醫(yī)的痛點問題，促進醫(yī)保全國大管理格局的形成，極大提升醫(yī)保團購談判能力。而基金跨省預付、數(shù)據(jù)部省市三級落地，政策賦予省級層面、國家層面聯(lián)審互查職能，使就醫(yī)地統(tǒng)一管理、省級統(tǒng)一監(jiān)管、全國統(tǒng)一監(jiān)控成為可能，也必將成為醫(yī)保經(jīng)辦管理新的增長點。

2 整體性

跨省就醫(yī)直接結(jié)算點多線長面廣。涉及部、省、市三個層級，還有些地區(qū)基金核算在縣一級，達到四個層級。部級以下又包括參保地和就醫(yī)地，加上定點醫(yī)療機構(gòu)，一般六個結(jié)點，涉及業(yè)務流、資金流、信息流，必須相互銜接，系統(tǒng)集成，才能運轉(zhuǎn)正常。因此，該工程的又一重要特性是整體性和系統(tǒng)性，體現(xiàn)在以下三方面。

2.1 橫向一體

突出制度層面的整體性與公平性。實現(xiàn)跨省就醫(yī)直接結(jié)算目標的應有之義是制度和人群的全覆蓋。一是制度全覆蓋。要求覆蓋職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等多個醫(yī)保制度及其信息系統(tǒng)。一些地方還將大病保險、補充醫(yī)療保險等納入一單式結(jié)算。二是人群全覆蓋。要求覆蓋異地安置退休人員、異地常住人員、常駐異地工作人員和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員等各類人群。這些人員主要包括兩大類：非以就醫(yī)為目的異地居住與就業(yè)，包括前三類人員；直接以就醫(yī)為目的的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。三是信息全覆蓋。要求覆蓋業(yè)務流、財務流、信息流，且相互銜接、配套?？缡【歪t(yī)直接結(jié)算核心是要解決基金流問題，從線下資金流變成線上資金流。但基金流的實現(xiàn)，離不開業(yè)務流和信息流的支撐和保障。為了突出重點，審慎穩(wěn)步推進，跨省就醫(yī)直接結(jié)算工程先從基本醫(yī)保、職工醫(yī)保、異地安置退休人員、業(yè)務流起步，現(xiàn)已實現(xiàn)制度、人群和信息的全覆蓋。

2.2 縱向一體

突出經(jīng)辦環(huán)節(jié)的系統(tǒng)性與協(xié)同性。一是政策、經(jīng)辦、信息工作協(xié)調(diào)推進。統(tǒng)一政策是基礎，真正落地需經(jīng)辦實施、信息支撐。保障跨省就醫(yī)直接結(jié)算工程的管理績效與服務效果，離不開持續(xù)的政策完善與創(chuàng)新、經(jīng)辦機構(gòu)管理服務能力提升和信息系統(tǒng)功能的完善。二是國家平臺、省級平臺、統(tǒng)籌地區(qū)系統(tǒng)統(tǒng)籌推進。國家結(jié)算系統(tǒng)以國家平臺為中心、省級平臺為結(jié)點、統(tǒng)籌地區(qū)系統(tǒng)為終端的金字塔式網(wǎng)絡架構(gòu)。因此，三級系統(tǒng)須整體協(xié)同部署、協(xié)同完善，作為一個整體履行功能。

2.3 長短結(jié)合

突出發(fā)展方向與路徑的協(xié)調(diào)性與一致性。工程是一項政治任務，既有總體上兩年完成的時限要求，也有各個階段遞次推進的時限安排。因此需系統(tǒng)考慮當前急所、近期任務、中期目標、長遠規(guī)劃，相互促進。工作中倒排時間、集中攻關(guān)時，專題組隨時注重抓住重點、抓住所急，同時著眼長遠，注重加強頂層設計與整體謀劃，保證推進工作的時效與節(jié)奏。既重點突破、帶動全局，也未雨綢繆、慮及長遠，提前謀劃下步工作，注重下活新手棋，保證工作自覺性。

3 創(chuàng)新性

跨省就醫(yī)直接結(jié)算工程建設時間短，目前運行平穩(wěn)，且可擴展性強，這源自多方面的創(chuàng)新。

3.1 機制創(chuàng)新

機制創(chuàng)新體現(xiàn)在四個方面：一是共贏機制?？缡【歪t(yī)直接結(jié)算，無論對于參保地、就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)，亦或參保者個人，皆有諸多益處。興利除弊，既需政策制度保證，也要流程服務優(yōu)化，還需宣傳引導到位，形成激勵相容、共同推動格局。二是自動機制，最大程度利用信息技術(shù)手段，盡可能功能線上、系統(tǒng)自動實現(xiàn)，最大限度減輕各個環(huán)節(jié)事務性負擔，提升管理服務績效。三是聯(lián)動機制。尤其是需參保地與就醫(yī)地協(xié)同，醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同。一個秒級完成的結(jié)算任務，三個層級六個結(jié)點同步完成，必須聯(lián)動互動、無縫銜接。四是制約機制。參保人員異地就醫(yī)約束通過備案制度與待遇差異來調(diào)節(jié)，醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量需通過國家層面統(tǒng)一監(jiān)測、就醫(yī)地管理、聯(lián)審互查、更大范圍的信息公開等機制來實現(xiàn)。

3.2 管理創(chuàng)新

體現(xiàn)在四個方面：一是就近管理。突出表現(xiàn)為強化就醫(yī)地管理和服務，異地就醫(yī)人員備案就近服務等。二是就勢管理。就醫(yī)地集中并統(tǒng)一使用各地預付金，統(tǒng)一對跨省定點醫(yī)療機構(gòu)開展審核稽核與資金結(jié)算，將外地醫(yī)保人員一并納入本地協(xié)議管理等。三是聯(lián)動管理。表現(xiàn)為中央、省、市醫(yī)保管理聯(lián)動，就醫(yī)地與參保地管理和服務聯(lián)動，最大化管理績效，節(jié)約管理成本。四是大數(shù)據(jù)管理。通過大數(shù)據(jù)分析比較，國家與省級、統(tǒng)籌地區(qū)層級的智能監(jiān)控技術(shù)，實現(xiàn)全過程、全費用、全時段無死角管理，從根本上避免了原來手工模式、線下管理出現(xiàn)的漏洞。

3.3 方法創(chuàng)新

體現(xiàn)在三個機制上：一是業(yè)務實測機制。為提高國家平臺穩(wěn)定性、可操作性，專題組統(tǒng)一組織數(shù)十次全流程全業(yè)務真卡實測，實測范圍覆蓋全國所有省份和大部分統(tǒng)籌地區(qū)，解決了大量實操層面的問題，為群眾就醫(yī)結(jié)算掃清了障礙。二是督導調(diào)度機制。按階段性任務安排，建立多個工作臺賬并實行銷號管理。既有國務院第四次專項大督查，也有人社部組織的多次大規(guī)模專項督查，還有周調(diào)度和雙周督導通報。三是聯(lián)絡機制。自上而下建立聯(lián)絡員機制，人社部社保中心安排八位聯(lián)絡員，每人負責四個省份，隨時響應地方訴求，解決和反映問題，上傳下達，一竿子插到底。四是溝通協(xié)調(diào)機制。既有各種微信群溝通協(xié)調(diào)，也有經(jīng)常性的會議、培訓、集中辦公、集中調(diào)研等。如北京與每個省都單獨建立微信工作群，處理問題時效性較好。

3.4 技術(shù)創(chuàng)新

一是充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、支付手段。比如沈陽、青島、泰州等地通過網(wǎng)絡、APP、自助柜員機等，實現(xiàn)群眾辦理備案零跑腿，方便群眾備案。二是管理創(chuàng)新。就醫(yī)地管理是管理主體創(chuàng)新，智能監(jiān)控是管理手段創(chuàng)新，聯(lián)審互查是管理方式創(chuàng)新等。三是大數(shù)據(jù)管理。隨著結(jié)算人次的持續(xù)增加與數(shù)據(jù)的大量積累，大數(shù)據(jù)管理的可行性與有效性將不斷顯現(xiàn)。四是社會治理技術(shù)創(chuàng)新。比如引入社會力量參與系統(tǒng)建設、結(jié)算清算和監(jiān)測管理等。

4 漸進性

工作之初，有兩種較極端而流行的觀點，一是“技術(shù)論”，二是“懷疑論”。技術(shù)論認為此工程純粹是個技術(shù)問題，而技術(shù)就不是問題，很快可以實現(xiàn)，根本不用兩年；懷疑論則認為此事極其復雜，而且影響基金安全與分級診療，難度大、風險大、不宜快推。筆者認為，認識與習慣調(diào)適、經(jīng)辦能力與業(yè)務要求匹配、供方改革等環(huán)境配套等，都需要一個發(fā)展過程，不可能一蹴而就，欲速則不達，空談則誤事。因此，既要戰(zhàn)術(shù)上的速決戰(zhàn)，也要戰(zhàn)略上的持久戰(zhàn)。主要體現(xiàn)在四個方面的發(fā)展性上。

4.1 從抓重點到全覆蓋

一是制度全覆蓋。從職工醫(yī)保，進一步覆蓋到城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民，進而更具體到農(nóng)民工、雙創(chuàng)人員等群體，從基本醫(yī)保擴展到與大病保險、醫(yī)療救助等的一單式結(jié)算，都需要一個發(fā)展過程。二是人群全覆蓋。從異地安置退休人員，快速擴展到異地長期居住人員，常駐異地工作人員及符合條件的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，進而拓展到異地急診人員。三是機構(gòu)全覆蓋。從異地就醫(yī)集中的三級醫(yī)療機構(gòu)，逐步擴大到縣級醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療機構(gòu)，逐步實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。北京、上海等地已率先實現(xiàn)有床位的定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。四是費用全覆蓋。從住院醫(yī)療費用，審慎研究、探索擴大到門診大病、特病、慢病，再到普通門診與藥店購藥，再逐步實現(xiàn)異地就醫(yī)線下結(jié)算信息全部上線，都需要一個發(fā)展過程。

4.2 從快速推進到精細管理

自2016年底上線以來，按目標導向與問題導向，在不斷解決問題中，系統(tǒng)功能不斷完善。從面上的系統(tǒng)開發(fā)、功能擴展，逐步深入到逐個細節(jié)完善，不斷促進管理服務精細化。比如，逐步推進并統(tǒng)一標準、編碼、流程規(guī)范，開展無障礙備案行動，開展宣傳培訓與問答活動，深入醫(yī)療機構(gòu)蹲點發(fā)現(xiàn)和解決問題，這些均有利于促進精細化管理。

4.3 從保障能用到促進好用

按急用為先原則，先是開發(fā)上線結(jié)算子系統(tǒng)，實現(xiàn)異地安置退休人員能夠?qū)崿F(xiàn)直接結(jié)算。隨著經(jīng)驗累積，系統(tǒng)完善配套，逐步上線和完善公共服務子系統(tǒng)、協(xié)同子系統(tǒng)、監(jiān)測子系統(tǒng)、可視化子系統(tǒng)、智能監(jiān)控子系統(tǒng)等，系統(tǒng)使用的便捷性、體驗感不斷提升，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正在逐步從能用到好用、從粗糙向美觀大方發(fā)展。比如，有的省份已開始審核并實現(xiàn)對跨省定點醫(yī)療機構(gòu)的拒付與扣款；當扣款通過網(wǎng)絡返回參保地時，一些參保地反復詢問其真實性。線下手工報銷時參保地對異地醫(yī)療機構(gòu)管理的不可能，正在隨著管理創(chuàng)新和系統(tǒng)完善，變成可能與常態(tài)，這將極大促進跨省定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范跨省患者的診療行為。

4.4 從大聯(lián)通到大管理

跨省就醫(yī)直接結(jié)算是一個宏大的系統(tǒng)工程。大聯(lián)通催生大管理。比如，建立適時、全面、結(jié)構(gòu)化的全國大數(shù)據(jù)，開展大數(shù)據(jù)管理，促進醫(yī)保目錄談判與動態(tài)更新，促進制定支付標準；建立全國統(tǒng)一的聯(lián)審互查等機制，從更高層面發(fā)揮醫(yī)保管理作用，促進醫(yī)保全國管理能力的提升等。隨著跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算目標實現(xiàn)，基本醫(yī)保正在實現(xiàn)三級跳：從制度全覆蓋到人群全覆蓋，從人群全覆蓋到全國大聯(lián)通，從全國大聯(lián)通到醫(yī)保大管理，中國醫(yī)保在不斷創(chuàng)造新奇跡的同時，服務能力與保障績效不斷提升。

[1]人社部.關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導意見（人社部發(fā)〔2014〕93號）[Z].2014.

[2]跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作政策解讀[EB/ OL].http：//www.gov.cn/fuwu/2017-09/27/ content_5227799.htm.

[3]黃華波.下活全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算先手棋[J].中國社會保障，2017(8)：84.

Explore the Four Characteristics of Network Integration Settlement of Inter-provincial Medical Treatment

Huang Huabo(Social Insurance Administration Center, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100013)

The inter-provincial medical insurance network settlement project has been transferred from the construction to the implementation stage. In less than two years, China has woven the world's largest health care information highway network; the reasonable medical treatment reimbursement needs of insured personnel have been better met. This paper starts with the four characteristics namely strategy, integrity, innovation and gradualness, and further explores the great value and far-reaching signi fi cance of this project.

inter-provincial medical treatment, network integration settlement, characteristics

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-34-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.009

2017-10-12

黃華波，人力資源社會保障部社會保險事業(yè)管理中心副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險經(jīng)辦管理。

（責任編輯：李曉楠）

我國藥品價格改革的目標是逐步建立“以市場為主導的藥品價格形成機制”。以市場為主導就意味著藥品的供需雙方（或多方）的協(xié)商談判。在醫(yī)藥分開的國家和地區(qū)，需方（一般是社會醫(yī)療保險）分別與醫(yī)療服務提供方（醫(yī)院或醫(yī)生）談判商定醫(yī)療服務價格，與藥品生產(chǎn)或銷售企業(yè)談判形成藥品價格，并對二者分別進行支付。

由上所述，以醫(yī)保支付標準為基礎，通過市場談判和交易形成藥品價格，其前提是供需雙方能夠“談判”，從而形成市場均衡價格。而能夠“談判”的前提是，供需雙方在不同的買家和賣家之間能夠“有的選”，這家不成找那家。否則，在一方壟斷的條件下，所謂的支付標準就失去了“談判”的意義，變成了單方面的撥付 。

——摘自王震《醫(yī)保支付標準發(fā)揮作用的前提是供方改革》（《中國醫(yī)療保險》雜志2016年第7期）