孫建才

（昆明市醫(yī)療保險管理局 昆明 655000）

社會醫(yī)療保險欺詐治理的探索與思考
——以昆明市醫(yī)療保險反欺詐經(jīng)驗(yàn)為例

孫建才

（昆明市醫(yī)療保險管理局 昆明 655000）

醫(yī)療保險欺詐的治理工作是醫(yī)保工作體系的重要組成部分。從內(nèi)涵和外延看，醫(yī)療保險欺詐可分為參保欺詐、內(nèi)部欺詐和支付欺詐三部分。本文以昆明市醫(yī)保局的相關(guān)數(shù)據(jù)和代表性案件為例，分析造成目前醫(yī)療保險欺詐案件頻發(fā)的法制、體制困境，并對醫(yī)療保險欺詐的綜合治理提出幾點(diǎn)思考。

醫(yī)療保險；反欺詐；思考

社會醫(yī)療保險欺詐伴隨著我國現(xiàn)代醫(yī)療保險制度的建立而產(chǎn)生，也隨著醫(yī)療保險覆蓋面的擴(kuò)大而變化。筆者根據(jù)昆明市醫(yī)療保險反欺詐現(xiàn)狀，結(jié)合我國現(xiàn)行醫(yī)療保險法律制度，提出醫(yī)療保險欺詐治理的看法并著重分析法治因素的影響，以期對醫(yī)療保險反欺詐工作有所促進(jìn)。

1 關(guān)于醫(yī)療保險欺詐及其內(nèi)涵、外延的思考

自我國社會醫(yī)療保險制度建立以來，醫(yī)療保險欺詐的治理工作就是醫(yī)保工作體系的重要組成部分，但醫(yī)療保險欺詐的內(nèi)涵、外延、具體表現(xiàn)形式等始終沒有權(quán)威、統(tǒng)一、規(guī)范的界定，僅有部分學(xué)者、機(jī)構(gòu)的論述及部分地區(qū)的地方性法規(guī)、規(guī)章予以闡述。2010年頒布的社會保險法亦未對社會保險欺詐行為作出規(guī)定，而僅僅是在法律責(zé)任部分的表述中使用了“欺詐”一詞。為準(zhǔn)確適用法律并用以指導(dǎo)我們的制度建設(shè)及執(zhí)法工作，首先應(yīng)該準(zhǔn)確把握社會保險法中“欺詐”一詞的含義。在漢語中，“欺詐”是指以使人發(fā)生錯誤認(rèn)識為目的的故意行為。當(dāng)事人由于他人的故意錯誤陳述、表達(dá)發(fā)生認(rèn)識錯誤而為的意思表示，即構(gòu)成因受欺詐而為的民事行為。為了保護(hù)受欺詐當(dāng)事人的合法利益，使其不受因欺詐而為的意思表示約束，法律規(guī)定因欺詐而為的民事行為可以撤銷，損害國家利益的欺詐也是致使民事行為無效或可撤銷的原因?！耙环揭云墼p手段，使對方在違背真實(shí)意思的情況下實(shí)施的民事法律行為，受欺詐方有權(quán)請求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)予以撤銷?！鄙鐣ｋU法關(guān)于“欺詐”的表述是“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出及社會保險待遇”，其法律后果是行政處理、行政處罰、解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格直至追究刑事責(zé)任，故而，“欺詐”的內(nèi)涵應(yīng)包括民事法律意義上的“欺詐”和刑事法律意義上的“詐騙”，即“指以非法占有為目的，用虛構(gòu)事實(shí)或者隱瞞真相的方法，騙取數(shù)額較大的公私財物的行為”。

外延方面，因醫(yī)療保險基金的監(jiān)管涉及到收、管、支三個主要環(huán)節(jié)，則應(yīng)包括參保繳費(fèi)環(huán)節(jié)的民事意義上的欺詐行為，該行為損害參保人利益并危及監(jiān)管方的基金管理制度，因而應(yīng)受到民事和行政的雙重制裁。在基金監(jiān)管環(huán)節(jié)，醫(yī)療保險欺詐行為則主要表現(xiàn)為監(jiān)管人侵占、挪用、騙取基金等刑事違法行為。在支付環(huán)節(jié)，則主要表現(xiàn)為定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥、器械提供機(jī)構(gòu)、參保人之間的單獨(dú)或者合謀，通過虛假申報騙取醫(yī)療保險基金或者待遇的詐騙行為。

根據(jù)上述分析，我們可以把醫(yī)療保險欺詐分為參保欺詐、內(nèi)部欺詐、支付欺詐三部分加以表述。其中，參保欺詐是指參保單位違反醫(yī)療保險管理相關(guān)法規(guī)，采取虛假申報手段少繳、不繳醫(yī)療保險費(fèi)，侵害勞動者合法權(quán)益和醫(yī)療保險基金管理制度的違法行為；內(nèi)部欺詐是指基金管理機(jī)構(gòu)或人員、經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員侵占、挪用或者與他人合謀騙取醫(yī)療保險基金的違法犯罪行為；支付欺詐行為是指參保單位、參保人、藥品、醫(yī)療器械經(jīng)營單位、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)等違反醫(yī)療保險相關(guān)法律、法規(guī)或者合同（醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議）約定，通過虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相以及其他方法虛假申報，使得醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)和人員發(fā)生錯誤認(rèn)識，從而達(dá)到騙取醫(yī)療保險基金或者醫(yī)療保險待遇目的的違法犯罪行為。支付環(huán)節(jié)的欺詐是醫(yī)療保險基金管理的難點(diǎn)和焦點(diǎn)，也是目前醫(yī)療保險欺詐治理的主要研究對象。

2 昆明市醫(yī)療保險反欺詐概況及其分析

截至2017年6月，昆明市共有市本級參保人員5,348,631人，省級參保人員746,554人；2016年市本級基金總收入8,500,548,976元，總支出7,047,096,550元；職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余3,003,199,219元，能維持13.44個月，居民醫(yī)保累計(jì)結(jié)余603,118,615元，僅能維持3.7個月。目前，昆明市共有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)894家，定點(diǎn)零售藥店2,259家，遠(yuǎn)高于同類同等城市水平。隨著生育保險與醫(yī)療保險合并，以及昆明市34萬余建檔立卡貧困人口的待遇落實(shí)、提高，昆明市醫(yī)療保險基金將面臨更加嚴(yán)峻的考驗(yàn)。同時，醫(yī)療保險支付環(huán)節(jié)的欺詐行為日益高發(fā)，手段也更加隱蔽，并從醫(yī)療服務(wù)供方欺詐為主發(fā)展到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)、零售藥店、參保人欺詐或者合謀欺詐共發(fā)的狀態(tài)。

2013年至2017年上半年，昆明市醫(yī)療保險管理局通過審核扣除“不合理費(fèi)用”累計(jì)達(dá)178,149,089元，其中2017年上半年為27,833,446元，呈逐年上升趨勢；通過稽核查處追回基金87,255,206元，其中2017年上半年為17,492,680元；通過參保單位稽核追繳基金19,598,708元。2017年，昆明市醫(yī)療保險管理局查處并向公安、檢察機(jī)關(guān)移交醫(yī)療保險詐騙案件7起，涉案金額達(dá)700余萬元。其中較為典型的是，某衛(wèi)生院院長錢某在三年時間組織全院大部分職工利用參保人信息偽造住院病歷6408份，騙取醫(yī)療保險基金支出485萬余元案；湖南籍嫌疑人朱某利用已死亡未停保靈活就業(yè)腎移植病人特殊疾病就診卡騙取醫(yī)療保險基金案。2017年5月起，市醫(yī)療保險管理局通過大數(shù)據(jù)分析，結(jié)合已發(fā)生案例及特征，集中查處非本市戶籍特殊疾病（腎移植）病人通過靈活就業(yè)人員參保、申報特殊疾病待遇騙取醫(yī)療保險待遇案件，涉案人員達(dá)270余人，目前正在進(jìn)一步處理中。

以2016年為例，昆明市醫(yī)療保險基金總支出為7,047,096,550元，醫(yī)療保險審核和稽核共查處違規(guī)金額為65,110,665元，占總支出的0.93%，如按“現(xiàn)發(fā)案例只占全部欺詐的3%”的統(tǒng)計(jì)口徑來計(jì)算，則醫(yī)療保險支付欺詐導(dǎo)致的損失率將高達(dá)驚人的30%。當(dāng)然，由于全國各地區(qū)執(zhí)法檢查力度不一致，這個數(shù)據(jù)的合理性有待商榷，但也從另一個角度體現(xiàn)了醫(yī)療保險支付欺詐的猖獗程度。

3 幾個典型案例及思考

3.1 離休人員王某家屬利用其醫(yī)療保險憑證享受醫(yī)療待遇案

昆明市針對離休人員及家屬非法濫用醫(yī)保待遇的實(shí)際情況，于2016年起明確規(guī)定離休干部住院期間不得享受門診待遇。2017年9月，市醫(yī)保局在稽核檢查中發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院三名住院離休人員住院期間產(chǎn)生大量門診、開藥費(fèi)用，其中，離休人員王某兒媳及其兄甚至利用其醫(yī)?？ㄏ硎荛T診待遇及牙科診治服務(wù)。市醫(yī)保局調(diào)查核實(shí)后，對相關(guān)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并做出處理。

離休人員及醫(yī)療照顧人員因其特殊身份及優(yōu)厚醫(yī)保待遇，其本人或家屬通過與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、非法藥品收購商勾結(jié)，大量、超常規(guī)開藥販賣牟利已經(jīng)成為醫(yī)療保險個人欺詐的一個典型群體及執(zhí)法盲區(qū)，亟待制定更加嚴(yán)格的監(jiān)管措施加以規(guī)范。

3.2 犯罪嫌疑人朱某利用特殊疾?。I移植）人員醫(yī)療保險憑證詐騙醫(yī)療保險基金、非法經(jīng)營藥品案

昆明市醫(yī)療保險管理局通過信息比對和數(shù)據(jù)排查，發(fā)現(xiàn)非昆明籍自謀職業(yè)腎移植人員許某死亡后仍產(chǎn)生28萬余元報銷費(fèi)用，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，湖南籍藥販朱某有重大嫌疑，遂將該案移交公安機(jī)關(guān)，公安機(jī)關(guān)抓獲朱某并從其住處查獲外地籍腎移植靈活就業(yè)人員醫(yī)?？熬驮\證44張，人員范圍包括外地農(nóng)民、學(xué)生甚至公職人員。其中20余名湖南籍人員在廈門、深圳、重慶等地重復(fù)參保。目前，朱某因涉嫌詐騙罪、非法經(jīng)營罪已被公安機(jī)關(guān)依法逮捕。死亡腎移植人員許某的妻子因累計(jì)收取朱某2萬余元“醫(yī)?？ㄊ褂觅M(fèi)”，被認(rèn)定為詐騙共犯，也被檢察機(jī)關(guān)批捕。

昆明市相對優(yōu)厚的特殊疾病待遇（最高25.9萬元/年）及極低的靈活就業(yè)人員參保門檻，使得昆明特殊疾病待遇成為犯罪分子騙保的目標(biāo)，同時，也導(dǎo)致大量非昆明戶籍人員以享受特殊疾病待遇為目的在昆明以靈活就業(yè)身份參保的非正常現(xiàn)象。提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，建立全國統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺，建立部門聯(lián)動、信息共享機(jī)制刻不容緩。

3.3 某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與藥品經(jīng)營者串通虛構(gòu)價格、偽造憑證騙取醫(yī)療保險基金案

2017年8月，昆明市西山區(qū)醫(yī)保中心在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病就診人數(shù)異常增多，數(shù)項(xiàng)常用藥品價格異常。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，該中心涉嫌與藥品供應(yīng)商串通，通過偽造隨貨同行單價格等手段將原價32元的藥品以72元價格加成上傳，并涉嫌從非法渠道購進(jìn)藥品、偽造多種票據(jù)。目前，該案已移交公安機(jī)關(guān)立案偵查。

藥品和醫(yī)療器械供應(yīng)商與醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格共謀及非法藥品、器械提供者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共謀騙取醫(yī)療保險基金支出已屬新的騙保手段，有必要加大對藥品、器械供應(yīng)環(huán)節(jié)違法犯罪行為的打擊力度。

4 醫(yī)療保險欺詐的成因及法制、體制困境

醫(yī)療保險欺詐案件頻發(fā)的原因很多。首先，醫(yī)療保險立法不力，執(zhí)法人員無法可依，難以對醫(yī)療保險欺詐行為做出有效認(rèn)定、懲處，即使有懲處但力度有限，從而導(dǎo)致的違法成本低下是根本原因；其次，醫(yī)療保險支付制度不完善、改革滯后是大量界限模糊的欺詐行為賴以生存的土壤；再次，監(jiān)管體制混亂，責(zé)權(quán)不清，力量薄弱，漏洞大量存在是醫(yī)療保險欺詐蔓延的助推力；最后，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后，昆明市醫(yī)保定點(diǎn)門檻低，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在市場競爭中的不平等地位導(dǎo)致公立機(jī)構(gòu)特別是高級別公立機(jī)構(gòu)無視監(jiān)管，私立機(jī)構(gòu)迫于生存壓力突破底線，從而造成醫(yī)療保險欺詐多發(fā)的局面。

如上所述，加強(qiáng)法制建設(shè)，應(yīng)用法治思維、法治手段是治理醫(yī)療保險欺詐的根本措施。在目前執(zhí)行的有關(guān)醫(yī)療保險法律法規(guī)中，除了社會保險法做了原則性規(guī)定外，沒有行政法規(guī)乃至部頒規(guī)章加以支持，各地只能根據(jù)自己的實(shí)際情況作一些零星、碎片化、效力層級低下的規(guī)定。

以昆明市為例，目前執(zhí)行的醫(yī)療保險法規(guī)僅有《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（2001年頒布，政府規(guī)章）、《昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》（2012年制定，規(guī)范性文件），上述規(guī)定對醫(yī)療保險欺詐僅作了原則性規(guī)定。在云南省層面，2005年出臺了《云南省社會保險稽核實(shí)施辦法》《云南省醫(yī)療保險稽核實(shí)施意見》（省勞動和社會保障廳發(fā)文），2014年，云南省人社廳、公安廳等六部門聯(lián)發(fā)了《云南省醫(yī)療保險反欺詐辦法》，對參保人、參保單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的欺詐行為做了列舉式規(guī)定并明確了部門聯(lián)動、舉報獎勵等治理原則，上述法律文件對醫(yī)療保險欺詐治理發(fā)揮了一定作用，但因其效力層級低下、規(guī)定互相矛盾等原因，在實(shí)際工作中所起作用十分有限。

在醫(yī)療保險反欺詐工作中，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)了大部分的壓力，但在實(shí)際工作中并不具備與其責(zé)任相適應(yīng)的執(zhí)法權(quán)。以昆明市為例，人社部門內(nèi)部設(shè)有基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險行政處室、勞動監(jiān)察機(jī)構(gòu)，人社部《社會保險欺詐案件管理辦法》也明確基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會保險欺詐案件的監(jiān)督管理工作，“社會保險行政部門”（勞動監(jiān)察機(jī)構(gòu)為授權(quán)執(zhí)法機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)欺詐案件的調(diào)查、處理、案件移送等工作，但在昆明市醫(yī)療保險反欺詐實(shí)際工作中，醫(yī)療保險管理局事實(shí)上承擔(dān)了調(diào)查、處理直至案件移送等絕大部分工作。在已有的《社會保險稽核辦法》等相關(guān)規(guī)定中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)甚至不具備立案的主體資格，同時又要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)“責(zé)令退還”被騙取的醫(yī)療保險基金等具體行政執(zhí)法工作。《云南省醫(yī)療保險稽核實(shí)施意見》規(guī)定對不執(zhí)行《醫(yī)療保險稽核意見書》的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交行政部門“依《勞動保障監(jiān)察條例》處罰或者授權(quán)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行處罰”，但因其效力問題，這一規(guī)定無法執(zhí)行。這種責(zé)權(quán)不明的狀況不僅大大降低了反欺詐工作的效率，也給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其稽核人員帶來了巨大的執(zhí)法風(fēng)險。鑒于醫(yī)療保險的特殊性，如上海、天津等地成立專門的醫(yī)療保險執(zhí)法機(jī)構(gòu)是提高執(zhí)法效率、維護(hù)基金安全的有效手段。

5 昆明市關(guān)于醫(yī)療保險支付欺詐治理的探索

昆明市通過加大醫(yī)療保險稽核檢查力度，完善智能審核規(guī)則，改革支付制度等措施在醫(yī)療保險支付環(huán)節(jié)欺詐治理方面取得了一定成效，但同樣面臨前述各種困境。為改變無法可依的局面，昆明市醫(yī)療保險管理局起草了《昆明市社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》（該辦法擬以市政府規(guī)范性文件形式公布試行，并已申報為政府規(guī)章立法項(xiàng)目）。該辦法具有如下突出特點(diǎn)：

第一，以列舉式禁止性規(guī)定的形式對醫(yī)療保險支付環(huán)節(jié)中參保人、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)上游供應(yīng)商的義務(wù)做了明確規(guī)定。

第二，鑒于醫(yī)療保險欺詐的復(fù)雜性、隱蔽性，我們在列舉條文的最后均明確“以其他方式騙取醫(yī)療保險基金支出及醫(yī)療保險待遇”屬于同等違法行為；該辦法對參保人（醫(yī)療服務(wù)需求方）列舉了六項(xiàng)禁止性規(guī)定。

第三，針對昆明市目前離休人員、醫(yī)療照顧人員、享受特殊疾病待遇靈活就業(yè)人員等特殊人群或其家屬騙取醫(yī)療保險待遇行為多發(fā)，我們也對上述人群使用醫(yī)療保險憑證行為做了特別規(guī)定。

第四，在醫(yī)療服務(wù)供方欺詐方面，我們根據(jù)虛假申報的一般表現(xiàn)形式，列舉了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的八項(xiàng)禁止性規(guī)定及定點(diǎn)零售藥店的四項(xiàng)禁止性規(guī)定，違反禁止性規(guī)定即屬“騙取醫(yī)療保險基金支出或者騙取社會保險待遇”行為。

第五，根據(jù)社會保險法相關(guān)規(guī)定及工作實(shí)際，我們首次明確了藥品、醫(yī)療器械經(jīng)營單位與醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格共謀屬于欺詐行為。

醫(yī)療保險反欺詐的前提是清晰、準(zhǔn)確的法律規(guī)定或者描述完備的合同約定。在我國醫(yī)療保險法制建設(shè)嚴(yán)重滯后的實(shí)際情況下，我們在《昆明市社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》中僅對征繳環(huán)節(jié)明顯違法行為和支付環(huán)節(jié)明顯具備刑事違法性質(zhì)的行為或者為其提供便利的行為做了具體規(guī)定。對于目前法律制度框架內(nèi)難以界定為“詐騙”的欺詐行為，我們力圖通過《醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》的詳細(xì)描述加以制約和規(guī)范。在規(guī)范性文件和更加完備的服務(wù)協(xié)議實(shí)施的基礎(chǔ)上，我們也把《昆明市社會醫(yī)療保險條例》的制定列入了工作規(guī)劃。

綜上所述，醫(yī)療保險欺詐的綜合治理應(yīng)當(dāng)做到至少以下幾點(diǎn)：一是制定具有威懾力和可操作性的反欺詐法律、法規(guī)；二是建立專業(yè)、高效的行政執(zhí)法隊(duì)伍，加大執(zhí)法力度；三是改革、完善支付制度，壓縮欺詐行為的存在空間；四是加大信息系統(tǒng)建設(shè)力度，從事后監(jiān)管向?qū)崟r監(jiān)管過渡；五是加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，杜絕內(nèi)部欺詐的發(fā)生。

[1] 中華人民共和國民法總則[Z].2017.

[2] 中華人民共和國社會保險法[Z].2010.

[3] 格雷森·克拉克，徐玉華，鄭希軍.醫(yī)療保險反欺詐戰(zhàn)略的開發(fā) [R]. 中歐社會保障合作項(xiàng)目社會保險反欺詐工作組，2011.

Exploration and Thinking of Social Medical Insurance Fraud Governance——Taking Kunming Medical Insurance Anti-fraud Experience as an Example

Sun Jiancai(Kunming Medical Insurance Bureau, Kunming, 655000)

The management of medical insurance fraud is an important part of the medical insurance system. In terms of connotation and extension, medical insurance fraud can be divided into three parts: insurance fraud, internal fraud and payment fraud. Taking the relevant data and representative cases of Kunming Medical Insurance Bureau as an example, this paper analyzes the legal and institutional dif fi culties caused by the frequent occurrence of medical insurance fraud cases, and puts forward some suggestions on the comprehensive management of medical insurance fraud.

medical insurance, anti-fraud, thought

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-26-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.007

2017-11-2

孫建才，云南省昆明市醫(yī)療保險管理局副局長，主要研究方向：勞動和社會保障行政執(zhí)法、醫(yī)療保險反欺詐。