全國人大常委、財經(jīng)委副主任委員 烏日圖

牢記改革初心完善新時代醫(yī)療保險政策

全國人大常委、財經(jīng)委副主任委員 烏日圖

習近平總書記在黨的十九大報告中作出中國特色社會主義進入新時代的重大政治判斷，并告誡全黨“不忘初心，牢記使命”。報告對完善社會保障制度體系，深化醫(yī)療保險制度改革指明了方向。自20世紀80年代國家對公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度進行改革以來，我國的社會醫(yī)療保險制度從無到有，參保群體從小到大，待遇水平從低到高，在整體上已經(jīng)步入全民醫(yī)療保險國家行列，醫(yī)療保障制度體系逐步建立和完善。但應當看到，目前醫(yī)療保險制度在處理公平與效率、政府與市場、保險與福利、醫(yī)療與健康的關(guān)系方面，在制度模式、管理體制和保障方式等方面還存在一些問題，與國民對健康的期盼、與人民群眾對美好生活的需要還有差距。推進新時代醫(yī)療保障制度改革，要以黨的十九大報告為指導，牢記醫(yī)療保障制度改革初心，完善醫(yī)療保險政策體系。

一、牢記?；镜母韭氊?，將大病回歸基本醫(yī)療保險范圍

在我國的社會保障體系中，政府依法舉辦的社會保險，其目的和功能就是保障基本需求，這是憲法賦予每個公民的基本權(quán)利。社會保險法明確規(guī)定，國家建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。對于基本醫(yī)療保險來講，?；揪褪且Ｕ仙难永m(xù)，不能讓群眾因為看不起病而失去生命。從這個意義上講，醫(yī)療保險的?；静煌陴B(yǎng)老、失業(yè)保險，不能用一個確定的費用額度或某種疾病作為?；镜臉藴屎头秶驗楸Ｕ仙难永m(xù)因人因病而異，不能因為某位患者治療費用超過一定額度就撒手不管，也不應該強行規(guī)定某些疾病可以報銷某些疾病不能報銷。當然，也不能因此認為基本醫(yī)療就是要無限度地提供保障。

基本醫(yī)療保險的保基本就體現(xiàn)在無論是對大病、小病和任何疾病，所提供的醫(yī)療服務(wù)應該是疾病治療必需的、醫(yī)療技術(shù)可及的、經(jīng)濟上可承受的醫(yī)療服務(wù)項目，具體措施就是通過制定基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準等對醫(yī)療服務(wù)進行規(guī)范。從現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度規(guī)定看，簡單以大病和小病、門診和住院或病種來劃分基本醫(yī)療保險的報銷范圍，雖然解決了大部分人群的一般疾病問題，卻把最需要得到國家社會保險制度保障的少數(shù)大病患者排斥在外，沒有實現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度保障所有參保人獲得基本醫(yī)療的目的。回顧醫(yī)療保險制度改革初期，過去那種單位管理職工醫(yī)療的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度也沒有把大病患者拒在制度之外。后來先后實施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱城居保），在建立之初就明確提出保障的重點是大病。2003年《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)〔2003〕3號文件）中明確提出，“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度”。2007年《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）明確提出，“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度”。所以保大病是醫(yī)改的初衷，大病保障是國家舉辦的基本醫(yī)療保險最主要的目的和義不容辭的責任。然而，現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度規(guī)定了門診醫(yī)療費用由個人賬戶支付或自費；住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付，但要設(shè)定最高支付限額即“封頂線”，超過封頂線以上的住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。一些群眾說基本醫(yī)療保險制度是“小病不管、大病管不了”。為了解決這部分人群的大病費用，一些地方只能再辟途徑、另起爐灶，建立不同形式、不同做法的大病保險制度，其中有的地方由社保機構(gòu)單獨管理，也有的脫離了社會保險的范疇，由商業(yè)保險公司經(jīng)辦管理。

黨的十九大報告就加強社會保障體系建設(shè)明確提出，要完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度。按此精神，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度也應該統(tǒng)一。因此，要整合目前各類屬于社會醫(yī)療保險保障的大病項目，將其納入基本醫(yī)療保險制度，取消統(tǒng)籌基金最高支付限額，將住院醫(yī)療費用和門診大病醫(yī)療費用分段按比例報銷，患者發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費越多，報銷的比例越大；也可以考慮設(shè)立個人自負醫(yī)療費的最高限額，充分體現(xiàn)對大病患者的公平保障，實現(xiàn)“保險保風險，風險即大病”的醫(yī)療保障基本功能。同時要完善有關(guān)配套政策和檢查監(jiān)督，加強對醫(yī)療費用的審核，杜絕天價醫(yī)療、過度治療等不當支出，嚴懲惡意騙保等違法犯罪行為。

二、牢記保險的根本性質(zhì)，防止福利化傾向

基本醫(yī)療保障采取保險的形式，是我國歷史實踐和現(xiàn)實國情所決定的。從新中國建立到改革開放前，我國實行機關(guān)事業(yè)單位職工的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度，幾十年的實踐證明這種福利性質(zhì)的制度存在覆蓋面窄、效率低下、既有資源浪費又有保障不足等弊端。改革開放后我們改革過去的公費、勞保醫(yī)療制度，在充分試點的基礎(chǔ)上，建立了統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度。改革實踐證明，采取社會保險的制度模式和管理辦法，以購買服務(wù)的方式，采取第三方付費和政府、社會共同監(jiān)管的社會醫(yī)療保險制度，是符合我國國情的，也是目前大多數(shù)國家實行的醫(yī)療保障制度。有了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施的成功經(jīng)驗，后來的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療改革也都采取了社會保險的制度模式?？紤]到城鄉(xiāng)居民的收入水平和新制度的順利起步，國家采取了由中央和地方財政補貼居民參保加個人繳費的政策，這種帶有福利性的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，和建立在用人單位和職工個人繳費基礎(chǔ)上的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度并行，逐步暴露出一些新的問題。主要有以下三個方面：

一是不同制度之間的待遇攀比。從近幾年的調(diào)研情況反映，一些地方城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險出現(xiàn)參保人群增加緩慢甚至減少的問題，主要原因是近幾年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇水平調(diào)整得比較快，有些地方居民醫(yī)保享受的報銷比例已經(jīng)接近職工醫(yī)保報銷的比例，并提出要盡快統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇水平；參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保單位和個人認為繳費遠遠高于居民繳費，但待遇水平差不多，因而導致一些城鎮(zhèn)職工為了少繳費退出城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，一些正規(guī)就業(yè)人群轉(zhuǎn)為按照靈活就業(yè)人群的低繳費標準參保。二是福利性的醫(yī)保制度不利于培養(yǎng)居民的保險意識。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度建立以來，中央和地方政府的補貼逐年增加，2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均繳費570元，其中政府補貼420元，占74%；2017年，財政補貼和個人繳費分別比2016年增加30元。由于福利剛性的作用，不僅政府補貼的標準降不下來，還造成居民對政府的依賴傾向越來越突出，多數(shù)地方居民還是選擇最低檔繳費，政府補貼的“擠出效應”明顯。這種制度不但偏離了保險的本質(zhì)，也為醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展埋下隱患。三是報銷比例提高過快，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С鲲L險愈來愈大。由于受到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標準不斷提高的影響，近年來一些地方的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇標準提高也比較快，有的地市報銷比例已經(jīng)達到90%左右。有的地方政府不考慮基金的收支平衡，也不考慮制度的可持續(xù)發(fā)展，往往是新官上任就要承諾提高社保待遇水平，每年的工作政績也要調(diào)整社保待遇，使社會保險制度越來越向福利制度轉(zhuǎn)變。

社會醫(yī)療保險作為通過社會互濟的方式對參保人發(fā)生的醫(yī)療風險給予經(jīng)濟補償?shù)闹贫?，必須遵循保險的原則。首先，要堅持權(quán)利和義務(wù)對等的原則，只有人人參保、人人繳費，人人才能享受相應的保險待遇；其次，堅持保風險的原則，醫(yī)療保險不是福利，也不是為了解決人們?nèi)粘０l(fā)生的頭疼腦熱的小病費用，更不是增加收入的途徑，而是對因患病造成的個人難以承受的風險給予經(jīng)濟補償?shù)闹贫龋坏谌?，堅持大?shù)法則，只有足夠的人群參保，建立足夠大的基金池，才有資金能力幫助其中的少數(shù)人獲得經(jīng)濟上的幫助，所以要擴大保險覆蓋面，提高基金統(tǒng)籌層次。第四，堅持精算原則，醫(yī)療保險的繳費比例和待遇水平不能靠行政命令，必須通過科學的、嚴謹?shù)木銇泶_定，并按照收支平衡的原則確保基金運行的安全。

三、牢記健康根本目的，更加注重預防保健

健康是醫(yī)療的根本目的。社會醫(yī)療保險既要讓群眾看得起病，更要讓群眾盡量少得病、不得病。慢性病是嚴重威脅我國居民健康的一類疾病，根據(jù)國家衛(wèi)計委數(shù)據(jù)，我國居民慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例高達86.6%，造成的疾病負擔已占總疾病負擔的70%以上。有機構(gòu)研究表明，1元的預防投入，可以減少8.59元的醫(yī)療支出。人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志，在保障疾病治療的同時，開展積極的預防保健，是實施健康中國戰(zhàn)略的必然選擇。新中國建立初期，在經(jīng)濟條件極其困難的情況下，我國政府采取積極的疾病預防措施和全民健康運動，花了很少的錢改善了人民群眾的健康狀況，特別是農(nóng)村的合作醫(yī)療和“赤腳醫(yī)生”曾得到國際衛(wèi)生組織的贊譽，并作為中國經(jīng)驗向發(fā)展中國家推薦。但從上世紀80年代以后，各級政府衛(wèi)生部門疾病預防的機制受到削弱，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)遭受破壞，公共衛(wèi)生和醫(yī)療保險相互脫節(jié)，疾病預防和健康管理受到冷落。進入本世紀以后，這一問題得到中央的高度重視，預防和保健列入衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容，中央財政給予了大力的資金投入，特別是加強了基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)。但現(xiàn)在的問題是“硬件好軟件差”。通過對城市街道、社區(qū)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村衛(wèi)生院的調(diào)研了解到，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基層衛(wèi)生院、站修建得相當好，但合格的醫(yī)生和醫(yī)護人員非常缺，基層醫(yī)療機構(gòu)的作用沒有發(fā)揮出來，涉及公共衛(wèi)生、預防保健、地方病防治等工作不到位。

同時，醫(yī)療保險的管理理念也有待提高。現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度基本上還是傳統(tǒng)的疾病保險思維模式和管理方式，即主要是針對已經(jīng)生病的人如何實施治療，還要盡量少花錢。按照新型的衛(wèi)生觀，醫(yī)療保險要樹立健康為本理念，從疾病保險逐步向健康保險過渡。要以更少的人得病為目標，在現(xiàn)有的保障項目基礎(chǔ)上前延后伸?；罨瘋€人賬戶使用功能，鼓勵個人賬戶支付健康體檢和康復護理，拓展社會醫(yī)療保險的保障范圍。要和公共衛(wèi)生管理相銜接，建立個人健康檔案，這是健康管理工作的基礎(chǔ)。要根據(jù)參保人群的年齡和身體健康狀況開展定期的體檢，費用從醫(yī)療保險個人賬戶中支付，或探索將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費與醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌使用。通過健康管理和定期體檢，對參保人的身體健康評估，把一些亞健康人群篩選出來，及時干預，能大大提高全體人民的健康水平。開展康復護理可以節(jié)省更多的醫(yī)療資源，把治療后期的患者從醫(yī)院移到社區(qū)或患者家里，實行醫(yī)療康復照顧，不僅改善了康復的環(huán)境，有利于患者的恢復，也節(jié)省了醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源，使那些重癥患者和疑難雜癥能夠得到及時的治療。

不忘初心，方得始終。醫(yī)療保險制度改革是一個世界性難題，任務(wù)繁重艱巨，堅定改革方向至關(guān)重要。要始終圍繞我國醫(yī)療保險制度建立的初衷，始終抓住醫(yī)療保險政策的本質(zhì)，一以貫之，接續(xù)奮斗，使之不斷健全和完善，為全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家、滿足人民美好生活需求提供堅實保障。

（責任編輯：高星星

實施健康中國戰(zhàn)略。人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)。全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應保障制度。堅持預防為主，深入開展愛國衛(wèi)生運動，倡導健康文明生活方式，預防控制重大疾病。實施食品安全戰(zhàn)略，讓人民吃得放心。堅持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。支持社會辦醫(yī)，發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)。促進生育政策和相關(guān)經(jīng)濟社會政策配套銜接，加強人口發(fā)展戰(zhàn)略研究。積極應對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

——摘自習近平《決勝全面建成小康社會 奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利——在中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會上的報告》