□文/朱俊生
醫(yī)保支付改革需要競爭性的醫(yī)療服務(wù)市場
□文/朱俊生
競爭相對充分的醫(yī)療服務(wù)市場,有助于社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)保支付制度改革,控制醫(yī)療費用成本,介入醫(yī)療服務(wù)過程,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
競爭性的醫(yī)療服務(wù)市場是醫(yī)保支付制度改革的基礎(chǔ),這是國際上醫(yī)保支付制度改革的共同經(jīng)驗。以美國為例,醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)仍然是主體形態(tài),2015年,美國共有96.7萬名醫(yī)生。其中,63萬名醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)(包括個人執(zhí)業(yè)與多名醫(yī)生聯(lián)合執(zhí)業(yè)),占比65%,醫(yī)療服務(wù)市場的競爭性很強。同時,美國的醫(yī)院主要是私立醫(yī)院,2015年,非營利性私立醫(yī)院占美國所有醫(yī)院的85%,營利性私立醫(yī)院占13%,公立醫(yī)院僅占2%,不同醫(yī)院之間的競爭也很激烈。競爭性的醫(yī)療服務(wù)市場推動了美國社會醫(yī)療保險探索支付制度改革,對于控制醫(yī)療費用增長、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率具有尤其重要的意義。
我國醫(yī)保支付制度改革的重要障礙是,由于行政管制和公立醫(yī)院的壟斷,醫(yī)療服務(wù)市場供求失衡,社保經(jīng)辦機構(gòu)難以控制醫(yī)療費用,更難以介入醫(yī)療服務(wù)過程,支付制度改革難以推動。長期以來,衛(wèi)生主管部門對醫(yī)療服務(wù)實行嚴格的行政管制,包括進入管制、價格管制、生產(chǎn)管制、人員管制等。同時,通過行業(yè)政策、財政政策,在醫(yī)療行業(yè)體系內(nèi)根據(jù)醫(yī)院等級、所有制性質(zhì)等進行資源分配,形成事實上的行政壟斷。行政管制與壟斷造成醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域開放不足,大量的市場資源、民間資源與國際資源難以進入醫(yī)療服務(wù)市場,從而導致嚴重的供求矛盾。行政體制管制與壟斷使得市場準入受到嚴格限制,無法形成多元化、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局,造成公立醫(yī)院事實上的壟斷地位。同時,居于壟斷地位的公立醫(yī)院本身又成為行政化的附庸,行政等級制在資源配置中起決定性作用,既缺乏效率,也無公正可言。
因此,需要打破醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的壟斷,為醫(yī)保支付制度改革奠定良好的制度基礎(chǔ)。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,要實現(xiàn)對內(nèi)對外的雙向開放,同時推動公立醫(yī)院體制改革。政府應(yīng)嚴格恪守“部門中性”的原則,真正平等地對待公立醫(yī)院與民營醫(yī)院,盡可能為各種所有制醫(yī)院之間的競爭創(chuàng)造公平的環(huán)境。
觀點薈 萃
編者按:
2017年6月底,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號,以下簡稱《指導意見》)。這是關(guān)于醫(yī)保支付改革的第一個國務(wù)院文件,意味著醫(yī)保支付改革將是今后一段時期內(nèi)醫(yī)療保險制度改革發(fā)展乃至醫(yī)改的重要任務(wù)之一。
要貫徹實施好《指導意見》,進一步深化醫(yī)保支付改革,有必要對醫(yī)保支付的地位和作用、內(nèi)涵和功能、支付主體的新使命和新要求等進行一番全面、深刻、系統(tǒng)的再認識。任何夸大其作用的說法,即使不是陷阱,也是有害的。無視法定醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為替參保人購買醫(yī)療服務(wù)的第三方,另建所謂“醫(yī)保中心”的做法,與黨的十九大報告關(guān)于建立全國統(tǒng)一的社會保險公共服務(wù)平臺的要求相違背,與80%的地區(qū)都將醫(yī)保經(jīng)辦管理劃歸法定社會保險主管部門的大勢相違背,且在醫(yī)保支付改革中因其管理體制“另起爐灶”而難以形成步調(diào)一致的行動。
如何正確把握醫(yī)保支付改革的作用、基本方略、實施路徑及配套措施?本期特邀相關(guān)專家參與討論。
朱俊生
國務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所保險室副主任、教授、博導