□文/朱俊生

醫(yī)保支付改革需要競爭性的醫(yī)療服務(wù)市場

□文/朱俊生

競爭相對充分的醫(yī)療服務(wù)市場，有助于社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)保支付制度改革，控制醫(yī)療費用成本，介入醫(yī)療服務(wù)過程，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

競爭性的醫(yī)療服務(wù)市場是醫(yī)保支付制度改革的基礎(chǔ)，這是國際上醫(yī)保支付制度改革的共同經(jīng)驗。以美國為例，醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)仍然是主體形態(tài)，2015年，美國共有96.7萬名醫(yī)生。其中，63萬名醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)（包括個人執(zhí)業(yè)與多名醫(yī)生聯(lián)合執(zhí)業(yè)），占比65%，醫(yī)療服務(wù)市場的競爭性很強。同時，美國的醫(yī)院主要是私立醫(yī)院，2015年，非營利性私立醫(yī)院占美國所有醫(yī)院的85%，營利性私立醫(yī)院占13%，公立醫(yī)院僅占2%，不同醫(yī)院之間的競爭也很激烈。競爭性的醫(yī)療服務(wù)市場推動了美國社會醫(yī)療保險探索支付制度改革，對于控制醫(yī)療費用增長、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率具有尤其重要的意義。

我國醫(yī)保支付制度改革的重要障礙是，由于行政管制和公立醫(yī)院的壟斷，醫(yī)療服務(wù)市場供求失衡，社保經(jīng)辦機構(gòu)難以控制醫(yī)療費用，更難以介入醫(yī)療服務(wù)過程，支付制度改革難以推動。長期以來，衛(wèi)生主管部門對醫(yī)療服務(wù)實行嚴格的行政管制，包括進入管制、價格管制、生產(chǎn)管制、人員管制等。同時，通過行業(yè)政策、財政政策，在醫(yī)療行業(yè)體系內(nèi)根據(jù)醫(yī)院等級、所有制性質(zhì)等進行資源分配，形成事實上的行政壟斷。行政管制與壟斷造成醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域開放不足，大量的市場資源、民間資源與國際資源難以進入醫(yī)療服務(wù)市場，從而導致嚴重的供求矛盾。行政體制管制與壟斷使得市場準入受到嚴格限制，無法形成多元化、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，造成公立醫(yī)院事實上的壟斷地位。同時，居于壟斷地位的公立醫(yī)院本身又成為行政化的附庸，行政等級制在資源配置中起決定性作用，既缺乏效率，也無公正可言。

因此，需要打破醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的壟斷，為醫(yī)保支付制度改革奠定良好的制度基礎(chǔ)。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，要實現(xiàn)對內(nèi)對外的雙向開放，同時推動公立醫(yī)院體制改革。政府應(yīng)嚴格恪守“部門中性”的原則，真正平等地對待公立醫(yī)院與民營醫(yī)院，盡可能為各種所有制醫(yī)院之間的競爭創(chuàng)造公平的環(huán)境。

觀點薈 萃

編者按：

2017年6月底，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡稱《指導意見》）。這是關(guān)于醫(yī)保支付改革的第一個國務(wù)院文件，意味著醫(yī)保支付改革將是今后一段時期內(nèi)醫(yī)療保險制度改革發(fā)展乃至醫(yī)改的重要任務(wù)之一。

要貫徹實施好《指導意見》，進一步深化醫(yī)保支付改革，有必要對醫(yī)保支付的地位和作用、內(nèi)涵和功能、支付主體的新使命和新要求等進行一番全面、深刻、系統(tǒng)的再認識。任何夸大其作用的說法，即使不是陷阱，也是有害的。無視法定醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為替參保人購買醫(yī)療服務(wù)的第三方，另建所謂“醫(yī)保中心”的做法，與黨的十九大報告關(guān)于建立全國統(tǒng)一的社會保險公共服務(wù)平臺的要求相違背，與80%的地區(qū)都將醫(yī)保經(jīng)辦管理劃歸法定社會保險主管部門的大勢相違背，且在醫(yī)保支付改革中因其管理體制“另起爐灶”而難以形成步調(diào)一致的行動。

如何正確把握醫(yī)保支付改革的作用、基本方略、實施路徑及配套措施？本期特邀相關(guān)專家參與討論。

朱俊生

國務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所保險室副主任、教授、博導