◎ 董少龍

醫(yī)養(yǎng)結合：做法、問題及建議八省份醫(yī)養(yǎng)結合工作情況調(diào)研報告

◎ 董少龍

為貫徹落實《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等部門關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見的通知》（國辦發(fā)〔2015〕84號，以下簡稱《通知》）和全國醫(yī)養(yǎng)結合工作會議精神，進一步推進醫(yī)養(yǎng)結合工作，國家衛(wèi)生計生委家庭司聯(lián)合民政部社會福利和慈善事業(yè)促進司、工業(yè)信息化部電子信息司、國家開發(fā)銀行評審二局等單位赴四川、湖南、浙江、安徽、福建、江西、山東、湖北等8省份開展督導調(diào)研工作。

具體情況如下：

醫(yī)養(yǎng)結合的主要模式及做法

醫(yī)養(yǎng)結合機構的建設運營形式主要包括公辦公營、公辦民營、公建民營、民辦公助四種模式。醫(yī)養(yǎng)結合的主要做法包括養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)療機構、醫(yī)療機構內(nèi)設養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構轉(zhuǎn)型發(fā)展、醫(yī)療和養(yǎng)老機構協(xié)議合作、居家上門服務平臺五種形式。

（一）養(yǎng)老機構內(nèi)設立醫(yī)療機構。養(yǎng)老機構根據(jù)不同規(guī)模和實際需求，開辦老年病醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院、中醫(yī)醫(yī)院和臨終關懷醫(yī)院等醫(yī)療機構，或內(nèi)設醫(yī)務室或護理站。如福建省福州市馬尾區(qū)福建醫(yī)大附一護養(yǎng)中心和福建醫(yī)大附一康復醫(yī)院，依托醫(yī)院管理團隊為老年人提供全方位多層次護養(yǎng)、醫(yī)療保健服務。

（二）醫(yī)療機構內(nèi)設養(yǎng)老機構。一是公立醫(yī)院內(nèi)增設老年康復院或老年護理院等服務機構，如湖南省湘潭市第六人民醫(yī)院在院內(nèi)增設康復中心。二是公立醫(yī)院為民營養(yǎng)老機構提供場地服務，如湖南省職業(yè)病防治院采用政府和社會資本合作（PPP）投融資模式，為康怡老年護養(yǎng)院租賃場地并協(xié)議合作。

（三）醫(yī)療機構轉(zhuǎn)型發(fā)展。一是利用城市部分閑置醫(yī)療資源，直接進行功能結構調(diào)整，轉(zhuǎn)型為老年康復院、老年護理院。如浙江省杭州市拱墅區(qū)中醫(yī)院轉(zhuǎn)型為浙江老年關懷醫(yī)院，成為中醫(yī)藥特色明顯的三級乙等中醫(yī)老年?？漆t(yī)院。二是在部分廠礦醫(yī)院、職工醫(yī)院、民辦醫(yī)院設立專門老年病科室，提供專門養(yǎng)老床位，逐步完成向醫(yī)養(yǎng)結合機構的轉(zhuǎn)型。

（四）醫(yī)療和養(yǎng)老機構協(xié)議合作。依托既有資源提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，既包括大型機構之間的合作，醫(yī)療機構為養(yǎng)老機構開通預約就診綠色通道；也包括社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構與社區(qū)小型養(yǎng)老機構或日間照料中心的合作，為社區(qū)老年人提供定期體檢、上門巡診、家庭病床、社區(qū)護理、健康管理等基本服務。如福建省福州市第一醫(yī)院醫(yī)療集團與鼓樓區(qū)養(yǎng)老院合作，由醫(yī)院設立健康綠色通道，提供優(yōu)質(zhì)、優(yōu)先的基本診療服務。

（五）居家上門服務平臺。依托互聯(lián)網(wǎng)整合醫(yī)療養(yǎng)老資源，開展居家上門服務。醫(yī)療養(yǎng)老服務組織借助互聯(lián)網(wǎng)搭建居家老年人與醫(yī)療衛(wèi)生機構互動平臺，為居家老年人提供便捷的多層次、多樣化健康養(yǎng)老服務和醫(yī)療衛(wèi)生服務。如山東省優(yōu)加利信息技術公司的移動終端和湖北省武漢市的醫(yī)家健康聯(lián)合體應用示范項目，將電生理數(shù)據(jù)采集和物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術相融合，用于健康實時監(jiān)護。

醫(yī)養(yǎng)結合工作的進展及成效

（一）納入規(guī)劃，長遠布局。注重發(fā)揮規(guī)劃引領作用，多數(shù)省份在“十三五”規(guī)劃中強化醫(yī)養(yǎng)結合的工作任務，在區(qū)域發(fā)展規(guī)劃中鼓勵醫(yī)養(yǎng)結合機構發(fā)展。如福建省《關于印發(fā)福建省加快推進健康與養(yǎng)老服務工程建設行動計劃（2015—2020）的通知》的實施，建立了一批醫(yī)養(yǎng)服務建設項目清單。《江西省區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（2011-2020年）》《江西省社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃（2016-2020年）》鼓勵和引導社會力量投資醫(yī)養(yǎng)結合項目，將22個醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構項目納入規(guī)劃。

（二）部門協(xié)作，聯(lián)合發(fā)文?！锻ㄖ废掳l(fā)后，為更好地推進醫(yī)養(yǎng)結合工作，調(diào)研的八省份已經(jīng)全部出臺《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的實施意見》，從基本原則、目標要求、主要任務、保障措施等方面做出具體明確規(guī)定，從政策層面推動多種醫(yī)養(yǎng)結合模式共同發(fā)展。

（三）政策扶持，財政投入。在衛(wèi)生計生部門和民政部門積極推動的基礎上，其它相關部門加大支持力度，多個省的財政部門就醫(yī)養(yǎng)結合的資金扶持和優(yōu)惠政策等進行制度設計，發(fā)改部門擬將醫(yī)養(yǎng)結合項目建設納入“十三五”社會經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃或其他專項規(guī)劃；人社部門研究老年康復、護理等項目納入城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷范圍；工信部門研究利用信息網(wǎng)絡技術優(yōu)勢搭建醫(yī)養(yǎng)結合平臺,并擬通過設立專項資金支持。

（四）示范引領，帶動全局。部分省市率先推進試點工作，規(guī)劃建設了一批特色鮮明、示范性強的醫(yī)養(yǎng)結合試點項目，在醫(yī)養(yǎng)結合方面先行先試，積累經(jīng)驗。如當前正在籌建的湖南健康產(chǎn)業(yè)園區(qū)，其中“城市老年頤養(yǎng)特色”是產(chǎn)業(yè)園的重點實施戰(zhàn)略之一，醫(yī)養(yǎng)結合服務在核心園區(qū)擬建設的六大園區(qū)中具有著重要的地位和規(guī)劃，通過建設醫(yī)養(yǎng)中心、健康管理中心等，以及在中醫(yī)藥園區(qū)建設健康養(yǎng)老養(yǎng)生和健康旅游休閑基地，更好的開展健康養(yǎng)老服務。

（五）信息融合，改善服務。依托信息技術探索創(chuàng)新服務模式，開發(fā)新型信息技術產(chǎn)品及服務項目，拓展服務內(nèi)容和覆蓋面，對接老年人不同層次、不同類型的醫(yī)療養(yǎng)老服務需求。打造智慧健康信息化服務平臺，依托居民健康大數(shù)據(jù)，進一步整合社區(qū)各類服務和信息網(wǎng)絡平臺，開展遠程健康管理服務。

主要困難和問題

當前，醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展受到內(nèi)外多方面的制約，產(chǎn)業(yè)發(fā)展的內(nèi)在動力不足，外部環(huán)境仍需改善。

（一）部門協(xié)作有待加強。醫(yī)養(yǎng)結合既涉及到養(yǎng)老機構，又涉及到醫(yī)療保健機構，具體工作涉及部門較多，職責界定不明晰，政策、標準不統(tǒng)一，造成部門責任難落實，監(jiān)管不足，從而影響醫(yī)養(yǎng)結合整體社會效能的發(fā)揮。醫(yī)療護理與養(yǎng)老護理范圍界定缺乏相應的評估認定和轉(zhuǎn)接機制，以致于有些民營康復、護理機構利用邊界不清，打“擦邊球”，違反醫(yī)保政策，套取醫(yī)?；稹?/p>

（二）醫(yī)養(yǎng)結合政策有待細化。一是規(guī)劃布局銜接還不夠。衛(wèi)生計生、民政部門分別編制醫(yī)療機構規(guī)劃和社會養(yǎng)老體系建設規(guī)劃，缺乏統(tǒng)一布局。二是醫(yī)保的銜接問題。醫(yī)養(yǎng)結合機構與醫(yī)保體系在制度銜接、實際操作以及規(guī)范設計上的融合存在問題，部分符合條件的養(yǎng)老機構申請成為定點醫(yī)療機構存在困難，長期護理費用尚未納入醫(yī)保結算范圍，制約了醫(yī)養(yǎng)結合模式的發(fā)展。三是政策體系不夠完善。扶持政策涉及的投融資、土地供應、財政補貼、保險、護理補貼、醫(yī)保結算等領域，資源分散在衛(wèi)生、民政、人社、發(fā)改、財政、商務、建設、國土、金融等多個部門，尚未形成發(fā)展合力。

（三）醫(yī)養(yǎng)結合資源供需矛盾突出。一是資源供給數(shù)量不足。失能與部分失能老年人數(shù)不斷增加，但護理床位缺口較大，醫(yī)療資源相對不足。二是供給結構不合理。專業(yè)的老年康復與護理醫(yī)療機構數(shù)量少，康復床位比例低，康復設施設備不足，老年人臨床治療后無處康復養(yǎng)老，導致“壓床”現(xiàn)象突出。三是資源分布不合理。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大城市，中小城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構醫(yī)護人員缺口較大。

（四）信息技術的支撐作用發(fā)揮不足。一是信息互聯(lián)互通水平相對滯后。醫(yī)療服務機構的老年人電子健康檔案和養(yǎng)老機構的日常護理檔案還難以實現(xiàn)深度融合，信息互轉(zhuǎn)渠道不夠暢通。二是缺乏統(tǒng)一的技術標準。醫(yī)養(yǎng)結合中信息技術應用“孤島”叢生，標準規(guī)范不一，沒有形成從點到線到面的體系化、規(guī)范化信息技術應用格局，增加了信息技術企業(yè)技術產(chǎn)品研發(fā)投入力度及被醫(yī)養(yǎng)機構采購的難度，導致企業(yè)的積極性不足。三是信息技術產(chǎn)品在醫(yī)養(yǎng)服務中的應用水平不高。在健康養(yǎng)老信息系統(tǒng)、智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)品等信息技術產(chǎn)品的應用較為缺乏，導致出現(xiàn)護理流程標準化程度不高、難以實現(xiàn)全天候精準化照料等問題。

（五）專業(yè)人才缺乏，服務能力有待提升。一方面，專業(yè)人才缺乏。由于缺乏完善的薪酬體系和有效激勵機制，臨床醫(yī)護大多不愿到醫(yī)養(yǎng)結合機構工作，老年康復和護理專業(yè)人才緊缺。一方面，專業(yè)服務能力有待提升，護理人員普遍存在年齡大、文化程度低，系統(tǒng)專業(yè)培訓不夠等問題。護理人員總量不足、招人難和留人難的問題突出。

(六)政府、市場、社會的合力有待形成。一是醫(yī)養(yǎng)結合市場發(fā)展滯后。機構誰來建設，如何建設，如何盈利的問題尚不明確，尚未形成良性互動、利益合理分配的發(fā)展模式。很多機構缺少足夠的資金引導和支持，普遍只能平衡或微利經(jīng)營，甚至出現(xiàn)虧損。公立大型醫(yī)療機構醫(yī)療服務供不應求，無精力涉足涉及養(yǎng)老，公立小型醫(yī)院無動力涉足養(yǎng)老。二是準入門檻較高。對于小型養(yǎng)老機構而言，開設醫(yī)務室的硬件和人力成本較高，導致社會資本進入的積極性不足。三是老年消費負擔較重。醫(yī)養(yǎng)結合服務缺乏制度性資金來源，尚未形成長期護理保險制度，無法解決老年人長期護理服務費用支出問題。

對策與建議

（一）創(chuàng)新供給方式，構建多樣化醫(yī)養(yǎng)結合服務體系。在推進政府購買服務、養(yǎng)老PPP合作等方面加大力度，激發(fā)各類服務主體參與提供醫(yī)養(yǎng)結合服務的潛力和活力，有效發(fā)揮市場配置資源的決定性作用，促進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展。在試點探索的基礎上，推進醫(yī)養(yǎng)結合的服務模式，依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展老年醫(yī)療服務的居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展；鼓勵養(yǎng)老機構與周邊的醫(yī)療衛(wèi)生機構開展多種形式的協(xié)議合作方式，為入住養(yǎng)老機構的老年人提供醫(yī)療巡診、健康管理、保健咨詢、預約就診、急診急救、中醫(yī)養(yǎng)生保健等服務。不盲目鼓勵在養(yǎng)老機構內(nèi)新建上規(guī)模的醫(yī)療機構或者在醫(yī)療機構基礎上發(fā)展護理院，以免重復投資、浪費醫(yī)保等社會公共資源；鼓勵發(fā)展與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康保險，滿足老年人多樣化、多層次的健康保障需求；推進以醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老管理服務信息平臺和智能終端為主的“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老醫(yī)療服務發(fā)展，從而形成一批可復制、能推廣的典型經(jīng)驗。

（二）加強財政支持，逐步完善醫(yī)養(yǎng)結合服務支付體系。一是盡快建立老年人長期護理保險制度和面向特殊困難群體護理補貼制度。二是進一步細化當?shù)卣畬︶t(yī)養(yǎng)結合機構的扶持政策，并建立監(jiān)督機制，確保養(yǎng)老機構舉辦的醫(yī)療機構能夠享受到社會辦醫(yī)、醫(yī)療機構舉辦的養(yǎng)老機構能夠享受建設補貼等扶持政策。三是整合用于社區(qū)的預防保健經(jīng)費、醫(yī)療保險用于支付醫(yī)療機構和家庭病床的老年人醫(yī)療項目經(jīng)費和養(yǎng)老機構建設運營補貼等，形成統(tǒng)一的支付體系，對醫(yī)養(yǎng)結合型的養(yǎng)老機構、老年病醫(yī)院等給予整體的資金扶持。

（三）加強行業(yè)監(jiān)管，促進醫(yī)養(yǎng)結合的規(guī)范發(fā)展。加快制定相應的標準、規(guī)范等，完善醫(yī)養(yǎng)結合服務市場準入、管理、評價、退出機制。一是督促各地盡快出臺醫(yī)養(yǎng)結合實施方案，規(guī)范“醫(yī)養(yǎng)結合”型養(yǎng)老機構的醫(yī)保資金使用。二是制定醫(yī)養(yǎng)結合機構管理辦法，探索建立機構和人員的誠信檔案系統(tǒng)，規(guī)范“醫(yī)養(yǎng)結合”型養(yǎng)老機構的分類管理。三是建立評價體系，對醫(yī)養(yǎng)結合服務機構運營補貼、政府購買服務等公共資金的使用情況予以有效監(jiān)管。

（四）發(fā)揮信息技術支撐作用，滿足醫(yī)養(yǎng)結合的多樣化服務需求。在現(xiàn)有健康數(shù)據(jù)的基礎上，加快構建政府主導的覆蓋全居民的健康云，整合分布在醫(yī)院、體檢中心、養(yǎng)老機構、社區(qū)養(yǎng)老服務信息平臺、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的個人健康數(shù)據(jù)，推動包含老年人生命體征檢測、醫(yī)療化驗、醫(yī)療病歷和用藥記錄等個人健康信息資源的共享，為開展醫(yī)養(yǎng)結合服務提供信息和技術支撐。通過運用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代科技手段，建立健全居家養(yǎng)老服務信息平臺，推動智能健康產(chǎn)品創(chuàng)新，滿足老年人的醫(yī)療需求，實現(xiàn)服務提供和養(yǎng)老需求的無縫對接。

（五）加強產(chǎn)業(yè)金融支持，促進社會資本參與醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)發(fā)展。在金融領域開展積極探索，落實金融支持養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的政策措施，爭取發(fā)改委、財政部、中國人民銀行等部門，以及國家開發(fā)銀行等金融機構支持，積極推動建立醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)發(fā)展基金。爭取政策性銀行配套投入，以產(chǎn)業(yè)基金管理和運營模式積極吸引社會資本注入，爭取形成政府引導、社會參與、多方投資的千億元規(guī)模的產(chǎn)業(yè)發(fā)展基金，為醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)持續(xù)健康發(fā)展提供動力和支持。

（作者單位：民政部社會福利和慈善事業(yè)促進司）