智能監(jiān)控和就醫(yī)地管理最有效

Point

2017年2月,新疆維吾爾自治區(qū)通過國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，意味著異地安置退休人員以及符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)將通過國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)現(xiàn)更大范圍的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但對參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，異地就醫(yī)監(jiān)管工作也接踵而來。以筆者服務(wù)的新疆油田為例，異地長期居住在疆外生活的退休人員達(dá)2000多人，主要集中居住在上海、北京、成都等地；每年轉(zhuǎn)疆外就診近1000人次。異地就醫(yī)整體費(fèi)用達(dá)2億元。從以往經(jīng)驗(yàn)看，推行異地就醫(yī)智能監(jiān)控和強(qiáng)化就醫(yī)地管理責(zé)任是最為有效的方式。

“異地就醫(yī)模塊”應(yīng)該被納入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳回的異地就醫(yī)人員費(fèi)用結(jié)算信息進(jìn)行審核、監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)并提出處理意見。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該將異地就醫(yī)結(jié)算納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，納入對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)，細(xì)化和完善協(xié)議條款，明確在醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理，保障異地就醫(yī)人員權(quán)益。同時(shí)指導(dǎo)和督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議要求，及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳輸參保人員就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，確保信息真實(shí)準(zhǔn)確。

此外，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還應(yīng)積極與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立異地就醫(yī)協(xié)查機(jī)制，同時(shí)就醫(yī)地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)一步明確和落實(shí)協(xié)查責(zé)任，主動(dòng)支持配合參保地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展異地就醫(yī)核查或者案件調(diào)查，并督促有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助配合，共同做好違法違規(guī)違約行為查處工作。

新疆油田社保中心：湯淑琴