智能監(jiān)控和就醫(yī)地管理最有效

Point

2017年2月,新疆維吾爾自治區(qū)通過國家跨省異地就醫(yī)結算平臺實現(xiàn)直接結算，意味著異地安置退休人員以及符合轉診轉院規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費將通過國家跨省異地就醫(yī)結算平臺實現(xiàn)更大范圍的聯(lián)網(wǎng)結算。但對參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構而言，異地就醫(yī)監(jiān)管工作也接踵而來。以筆者服務的新疆油田為例，異地長期居住在疆外生活的退休人員達2000多人，主要集中居住在上海、北京、成都等地；每年轉疆外就診近1000人次。異地就醫(yī)整體費用達2億元。從以往經(jīng)驗看，推行異地就醫(yī)智能監(jiān)控和強化就醫(yī)地管理責任是最為有效的方式。

“異地就醫(yī)模塊”應該被納入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構要對就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構傳回的異地就醫(yī)人員費用結算信息進行審核、監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構通報并提出處理意見。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構應該將異地就醫(yī)結算納入醫(yī)療機構協(xié)議管理，納入對醫(yī)療機構的考核指標，細化和完善協(xié)議條款，明確在醫(yī)療機構確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理，保障異地就醫(yī)人員權益。同時指導和督促醫(yī)療機構按照協(xié)議要求，及時向經(jīng)辦機構傳輸參保人員就醫(yī)、結算及其他相關信息，確保信息真實準確。

此外，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構還應積極與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構建立異地就醫(yī)協(xié)查機制，同時就醫(yī)地社會保險行政部門及經(jīng)辦機構進一步明確和落實協(xié)查責任，主動支持配合參保地社會保險行政部門和經(jīng)辦機構開展異地就醫(yī)核查或者案件調查，并督促有關醫(yī)療機構協(xié)助配合，共同做好違法違規(guī)違約行為查處工作。

新疆油田社保中心：湯淑琴