技術(shù)監(jiān)管、人工監(jiān)管和國家統(tǒng)籌

Point

由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施異地就醫(yī)行為的監(jiān)管，是最經(jīng)濟(jì)最有效的方式。但是，參保地作為異地就醫(yī)基金的支付方，有責(zé)任掌握異地就醫(yī)費(fèi)用支出的明細(xì)，以及支出是否合理、有無過度醫(yī)療和虛假醫(yī)療等違規(guī)行為。因此，異地就醫(yī)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)在就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的同時(shí)，應(yīng)該建立參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與異地就醫(yī)監(jiān)管的機(jī)制。筆者認(rèn)為，至少可以采取3種方式來實(shí)現(xiàn)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)的監(jiān)管。

一是技術(shù)手段。參保地和就醫(yī)地均全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)上線運(yùn)行；就醫(yī)地全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）全部就醫(yī)信息及時(shí)上傳到智能監(jiān)控系統(tǒng)；就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將外地就醫(yī)人員的就醫(yī)信息與本地參?；颊咄瑯訉?duì)待，按同樣的監(jiān)控規(guī)則進(jìn)行監(jiān)控、處理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)將就醫(yī)信息及智能監(jiān)控的結(jié)果傳送給參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將就醫(yī)信息再放入當(dāng)?shù)氐闹悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)中進(jìn)行審核。若發(fā)現(xiàn)問題可以相互溝通，可以完善監(jiān)控規(guī)則、HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)上傳規(guī)則等。

二是人工手段。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過政府購買服務(wù)、大病保險(xiǎn)承辦公司支持等形式，將異地就醫(yī)作為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，建立異地大額發(fā)票核查制度。充分利用大病保險(xiǎn)承辦公司分支機(jī)構(gòu)遍布全國的組織網(wǎng)絡(luò)，將需要核查的醫(yī)療行為轉(zhuǎn)托給大病保險(xiǎn)公司，由其在全國各地的組織網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行實(shí)地核查。凡單次住院金額在3萬元以上、年度累計(jì)住院5萬元以上、年度住院3次以上、醫(yī)療行為或材料有疑點(diǎn)的等等，均納入實(shí)地核查范圍。

三是國家級(jí)統(tǒng)籌。異地就醫(yī)人員直接就可納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，實(shí)現(xiàn)參保人員在經(jīng)過一定程序和具備一定條件后更加便利的自由流動(dòng)。

江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心：陳福華