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        技術(shù)監(jiān)管、人工監(jiān)管和國家統(tǒng)籌

        2017-01-24 05:48:04陳福華
        中國社會保障 2017年3期
        關(guān)鍵詞:大病經(jīng)辦異地

        技術(shù)監(jiān)管、人工監(jiān)管和國家統(tǒng)籌

        Point

        由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施異地就醫(yī)行為的監(jiān)管,是最經(jīng)濟(jì)最有效的方式。但是,參保地作為異地就醫(yī)基金的支付方,有責(zé)任掌握異地就醫(yī)費(fèi)用支出的明細(xì),以及支出是否合理、有無過度醫(yī)療和虛假醫(yī)療等違規(guī)行為。因此,異地就醫(yī)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)在就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的同時(shí),應(yīng)該建立參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與異地就醫(yī)監(jiān)管的機(jī)制。筆者認(rèn)為,至少可以采取3種方式來實(shí)現(xiàn)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)的監(jiān)管。

        一是技術(shù)手段。參保地和就醫(yī)地均全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)上線運(yùn)行;就醫(yī)地全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)全部就醫(yī)信息及時(shí)上傳到智能監(jiān)控系統(tǒng);就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將外地就醫(yī)人員的就醫(yī)信息與本地參?;颊咄瑯訉Υ赐瑯拥谋O(jiān)控規(guī)則進(jìn)行監(jiān)控、處理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)將就醫(yī)信息及智能監(jiān)控的結(jié)果傳送給參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將就醫(yī)信息再放入當(dāng)?shù)氐闹悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)中進(jìn)行審核。若發(fā)現(xiàn)問題可以相互溝通,可以完善監(jiān)控規(guī)則、HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)上傳規(guī)則等。

        二是人工手段。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過政府購買服務(wù)、大病保險(xiǎn)承辦公司支持等形式,將異地就醫(yī)作為重點(diǎn)監(jiān)控對象,建立異地大額發(fā)票核查制度。充分利用大病保險(xiǎn)承辦公司分支機(jī)構(gòu)遍布全國的組織網(wǎng)絡(luò),將需要核查的醫(yī)療行為轉(zhuǎn)托給大病保險(xiǎn)公司,由其在全國各地的組織網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行實(shí)地核查。凡單次住院金額在3萬元以上、年度累計(jì)住院5萬元以上、年度住院3次以上、醫(yī)療行為或材料有疑點(diǎn)的等等,均納入實(shí)地核查范圍。

        三是國家級統(tǒng)籌。異地就醫(yī)人員直接就可納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理,實(shí)現(xiàn)參保人員在經(jīng)過一定程序和具備一定條件后更加便利的自由流動。

        江西省社會保險(xiǎn)管理中心:陳福華

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