在溝通中核查監(jiān)管

2016年底，我國醫(yī)療保險基本實現(xiàn)全國聯(lián)網并啟動跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算工作。按照人社部、財政部《關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知》精神，2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算，年底擴大到符合轉診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算。在該項工作中，參保地經辦機構應采取何種方式對參保人異地就醫(yī)進行監(jiān)管？本期經辦熱議由此展開。

Point

對參保人異地就醫(yī)進行監(jiān)管所涵蓋的內容有：異地就醫(yī)人員基本情況、就醫(yī)基本情況、發(fā)生費用的情況是否合理、是否符合政策規(guī)定等4個方面。首先，參保地醫(yī)保經辦機構要摸清異地就醫(yī)人員的底數(shù)，可采取報備制或審核制等方法取得異地就醫(yī)人員的基本情況。其次，定期與就醫(yī)地的醫(yī)保經辦機構進行信息數(shù)據(jù)的溝通交流。大多數(shù)情況下，參保地醫(yī)保政策與就醫(yī)地醫(yī)保政策會有差別。就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構根據(jù)參保地醫(yī)保經辦機構提供的數(shù)據(jù)信息進行核查后，要及時將相應異地就醫(yī)人員的基本情況、發(fā)生費用等情況傳遞給參保地醫(yī)保經辦機構，參保地經辦機構再根據(jù)相關政策、文件進行審核。如審核中發(fā)現(xiàn)疑問或異議，要回傳給就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構，要求就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構幫助再次核查。

如果參保地的醫(yī)保政策與就醫(yī)地醫(yī)保政策相同，則參保地經辦機構只需要就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構定期將“異地就醫(yī)人員”的基本情況、就醫(yī)發(fā)生費用的情況等傳遞給參保地醫(yī)保經辦機構，參保地經辦機構將其與備案情況核對，并對醫(yī)療費用合理性及是否符合政策等情況進行再次復核；如有疑問可以請就醫(yī)地經辦機構進行有針對性的重新核查。同時，可以用再次核查結果作為人社部社保中心對就醫(yī)地經辦機構的考核依據(jù)。如此，既保障了資金的安全，又保障了患者的利益。

北京市朝陽區(qū)醫(yī)保中心：祝曉靜

突出就醫(yī)地監(jiān)管，輔助性事后監(jiān)管

Point

就吉林省的經驗看，參保地經辦機構異地就醫(yī)監(jiān)管是在突出就醫(yī)地監(jiān)管的前提下的輔助性的事后監(jiān)管，可以采取以下幾種方式：（1）通過異地就醫(yī)平臺與智能監(jiān)控平臺，對異地就醫(yī)醫(yī)療服務行為實施監(jiān)管。（2）“異地結算中心”定期發(fā)布各就醫(yī)地監(jiān)督管理情況，供參保地核對。（3）“異地結算中心”通過組織專項審查、委托審查、實地審查相結合的方式，對異地就醫(yī)費用進行抽樣審核。吉林省醫(yī)療保險管理局：金華