■文／梁思羽 馬艷良 王茹

診斷相關(guān)分組的流程優(yōu)化術(shù)

■文／梁思羽 馬艷良 王茹

按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs-PPS）是當(dāng)今世界公認(rèn)的一種相對合理的醫(yī)療費用支付管理辦法。北京市2011年率先在國內(nèi)啟動按病種分組定額付費試點工作，北京大學(xué)人民醫(yī)院成為DRGs付費的首批試點醫(yī)院之一。

DRGs的本質(zhì)是一套“醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化管理工具”，它依據(jù)診斷、治療經(jīng)過和病情進(jìn)行分類，并將資源消耗相似的病例組合到一組，實現(xiàn)了對復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出進(jìn)行分類組合管理。為配合北京市DRGs-PPS試點工作的開展，醫(yī)院組織成立了DRGs-PPS 試行工作領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和秘書處，研究制定各相關(guān)部門工作方案。醫(yī)務(wù)處和病案統(tǒng)計室負(fù)責(zé)完善對病案首頁的管理，將108種疾病分組落實到各臨床科室及醫(yī)生，此外將108種疾病分組與相應(yīng)主要診斷的臨床路徑做對照，加強(qiáng)對病案的質(zhì)控；運營處結(jié)合DRGs在績效評價中的應(yīng)用協(xié)助建立完善的醫(yī)療行為監(jiān)督和獎懲制度；醫(yī)保辦定期統(tǒng)計醫(yī)?；颊呖傎M用及自付部分的數(shù)據(jù)，完善網(wǎng)上電子病歷實時監(jiān)測與審核，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通解決新版分組目錄、費用細(xì)目、結(jié)算單據(jù)的上傳問題。

建立試點基礎(chǔ)規(guī)范

在試點工作初期，醫(yī)院面臨的主要問題是DRGs-PPS入組率偏低。試行工作領(lǐng)導(dǎo)小組及時組織相關(guān)科室對本地工作流程進(jìn)行科學(xué)梳理，發(fā)現(xiàn)此流程的順利運行要涉及醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、DRGs分組監(jiān)測系統(tǒng)、統(tǒng)計工作管理系統(tǒng)、衛(wèi)計委統(tǒng)計平臺管理系統(tǒng)、醫(yī)保支付系統(tǒng)等6個軟件系統(tǒng)，涉及臨床醫(yī)生、醫(yī)保辦審核人員、住院處結(jié)算人員和統(tǒng)計室編碼員4類人員，涉及病歷提交到病案室的時限、編碼完成時限和結(jié)算時限，還涉及編碼員編碼準(zhǔn)確性和分組正確性的檢查。

在結(jié)算時限方面，臨床科室必須在患者出院后24小時內(nèi)將紙質(zhì)病歷提交到病案室，病案室根據(jù)病歷中的病案首頁信息在兩天內(nèi)完成編碼并錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，再經(jīng)過DRGs分組檢測，然后核對編碼準(zhǔn)確性和分組正確性，最后將可分組數(shù)據(jù)文件提交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費用結(jié)算。整個流程復(fù)雜、繁瑣，每一步驟運行不流暢都會影響到整個DRGs-PPS 試點工作的正常運行。

在工作流程運轉(zhuǎn)中，還發(fā)現(xiàn)3個問題：一是出院病歷不能及時歸檔，24小時內(nèi)未及時歸檔的病歷無法入組，只能按傳統(tǒng)的按項目付費的方式進(jìn)行醫(yī)保付費；二是疾病診斷和手術(shù)操作編碼不規(guī)范，臨床診斷名稱字典庫、手術(shù)和操作名稱字典庫不完善，診斷書寫、手術(shù)操作書寫和編碼都存在很多問題；三是由于病案統(tǒng)計室編碼人員不足，缺乏數(shù)據(jù)核對流程。

針對上述問題，醫(yī)保辦、病案室、醫(yī)務(wù)處、信息科等相關(guān)科室及時規(guī)范工作流程，補(bǔ)充人員配置，保障DRGs-PPS 試點工作的順利進(jìn)行。

24小時病歷及時歸檔納入考核。

將未能在24小時內(nèi)把出院患者病歷提交病案室的數(shù)量作為醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，每周公布各科室完成情況，并督促科室保證病歷24小時歸檔。

建立臨床診斷字典庫。經(jīng)過完善和規(guī)范化管理，臨床診斷名稱字典庫從5853條增加到7219條，手術(shù)操作名稱字典庫由6279個整理為5712個，臨床科室從臨床診斷名稱字典庫中選擇診斷的比例提高到96%，從手術(shù)操作名稱字典庫中選擇手術(shù)操作名稱的比例增加到94%。

改進(jìn)編碼質(zhì)量管理。醫(yī)院根據(jù)編碼工作量的實際增長情況，為病案統(tǒng)計室增加了編碼員編制。在每日病案數(shù)據(jù)上報之前，編碼員都需對每份病歷首頁記錄進(jìn)行檢查核對，大大提高了編碼質(zhì)量及效率。

建立編碼問題報告反饋機(jī)制。病案統(tǒng)計室編碼員在編碼時認(rèn)真記錄臨床醫(yī)生在診斷書寫和編碼中出現(xiàn)的問題，定期整理并反饋至相關(guān)科室，不斷改進(jìn)醫(yī)生的編碼水平。

借助信息系統(tǒng)，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程和完善相關(guān)功能。包括保障臨床診斷名稱字典庫及手術(shù)和操作名稱字典庫的修訂及執(zhí)行工作，完成電子病歷數(shù)據(jù)庫服務(wù)器的虛擬化工作，完成新版結(jié)構(gòu)化電子病歷的設(shè)計開發(fā)，開發(fā)完善電子病歷質(zhì)控功能，建立電子病歷質(zhì)量監(jiān)控體系等等，對有效監(jiān)控臨床診療活動、規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量起到了保障作用。

優(yōu)先進(jìn)行DRGs-PPS 結(jié)算。醫(yī)保辦采取激勵措施，提高醫(yī)保結(jié)算人員參與DRGs-PPS 結(jié)算的積極性，優(yōu)先結(jié)算DRGs-PPS 入組病歷，對有疑問的病歷及時與相關(guān)科室進(jìn)行溝通，減少脫落率。

增強(qiáng)科室間橫向聯(lián)系。建立DRGs-PPS 相關(guān)事宜科室聯(lián)系人制度，及時溝通解決運行過程中遇到的問題。

通過以上管理實踐，醫(yī)院DRGs-PPS 入組率逐年提高，2016年全年入組率與2012年相比提高了20個百分點。

提升結(jié)算管理質(zhì)量

提高病案首頁填寫質(zhì)量。試點結(jié)算工作流程步入正軌后，主要問題也隨之發(fā)生改變，數(shù)據(jù)質(zhì)量成為管理實踐的關(guān)注點。其中病歷首頁填寫的質(zhì)量是保證DRGs分組正確的關(guān)鍵。

臨床科室在填寫病案首頁過程中存在著患者信息采集不完整、不準(zhǔn)確，部分病歷的主要診斷及出院情況選擇錯誤，手術(shù)、操作填寫不規(guī)范以及疾病和手術(shù)操作分類錯誤等問題。這些問題不同程度地影響著DRGs平臺數(shù)據(jù)的提取及分組結(jié)果，進(jìn)而影響到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的合理付費。為了提高病案首頁填寫質(zhì)量，醫(yī)保辦聯(lián)合病案室、醫(yī)務(wù)處等相關(guān)科室，在全院開展病案首頁質(zhì)量填寫培訓(xùn)，并結(jié)合北京DRGs項目組在病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性指導(dǎo)臨床醫(yī)師正確填報病歷首頁數(shù)據(jù)、編碼員準(zhǔn)確進(jìn)行國際疾病編碼（ICD），實現(xiàn)病案首頁的規(guī)范填寫及上傳，保證DRGs付費的準(zhǔn)確性。

細(xì)化分析數(shù)據(jù)提升入組準(zhǔn)確率。在DRGs-PPS試行階段后期，整體醫(yī)療費用尤其是藥品、耗材費用在不斷上漲，但DRGs-PPS采用的定額付費標(biāo)準(zhǔn)卻沒有進(jìn)行調(diào)整，結(jié)算效率由此降低。醫(yī)保辦進(jìn)一步細(xì)化分析數(shù)據(jù)，努力提升DRGs-PPS入組準(zhǔn)確率，減少虧損。

首先，對按DRGs結(jié)算病例進(jìn)行整體數(shù)據(jù)分析，按月、按季度對虧損前5名科室排名，并對這些科室次均虧損、總金額虧損靠前的病種進(jìn)行細(xì)化分析后發(fā)現(xiàn)，主要原因與該病種住院期間發(fā)生的醫(yī)療資源消耗過大有關(guān)，如病人手術(shù)中使用較多的高值耗材或術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房使得住院時間延長、資源消耗增多。其次，醫(yī)保辦及時與臨床科室溝通，強(qiáng)調(diào)科室合理用藥、合理檢查、合理診療，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，主動降低醫(yī)療成本。

另外，醫(yī)院還發(fā)現(xiàn)，DRGs-PPS 結(jié)算與臨床路徑管理相結(jié)合，可以更好地規(guī)范醫(yī)師診療行為，降低醫(yī)療費用支出。臨床路徑管理根植于醫(yī)院醫(yī)囑信息系統(tǒng)，能夠規(guī)范醫(yī)生住院醫(yī)囑行為，控制由于臨床經(jīng)驗因素或其他個人因素產(chǎn)生的過度醫(yī)療行為。因此，醫(yī)院不斷提高臨床路徑入徑率和覆蓋率，目前臨床路徑數(shù)達(dá)到800條，全院出院患者入徑率達(dá)89.7%，全院出院患者完成路徑率達(dá)到67%，通過臨床路徑開醫(yī)囑比例達(dá)到40%。臨床路徑管理的良好運行不僅降低了醫(yī)療成本，也大大提高了科室參與DRGs-PPS 結(jié)算的積極性。

實踐表明，試點方案可行，試點運行過程平穩(wěn)順利。不僅有助于促進(jìn)醫(yī)院注重提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)控費意識，最終也節(jié)約了醫(yī)?；?。

當(dāng)然，仍有許多內(nèi)容需要在未來的實踐中繼續(xù)完善。一方面，利用DRGs完善績效考核。嘗試引入例均權(quán)重費用、平均住院日等質(zhì)量指標(biāo)，鼓勵科室關(guān)注過程、關(guān)注質(zhì)量。另一方面，外部配套機(jī)制有待完善。北京市DRGs工作仍處于試點摸索階段，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)仍停留在2010年，因而一些在醫(yī)院層面實際操作過程中遇到的問題無法得到及時調(diào)整。在DRGs-PPS 付費實施過程中，每個病組定額標(biāo)準(zhǔn)的確定是否合理可行，是否有相關(guān)部門進(jìn)行信息收集及反饋，是否能夠定期根據(jù)新的診療技術(shù)、新的用藥指南及器械價格的變化作出及時調(diào)整，這些是繼續(xù)推動DRGs走向更廣覆蓋面的核心問題，也是難點所在?！?/p>

作者單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)保辦