■文／曾宏

用付費(fèi)方式改革提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

■文／曾宏

改革面臨理念待改變等問題

政策設(shè)計(jì)偏重費(fèi)用控制，缺乏對醫(yī)療質(zhì)量的引導(dǎo)。一是總額控制、病種付費(fèi)只針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員就醫(yī)結(jié)算大多數(shù)仍是按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“過度”使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目，個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用沒有得到有效控制，參保人員沒有真正從付費(fèi)方式改革中獲益，即使受益也非常有限。二是總額控制主要圍繞醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出而不是醫(yī)療費(fèi)用來制定政策措施。從實(shí)際效果來看，確實(shí)保證了統(tǒng)籌基金收支平衡，但在分配給醫(yī)院的總額額度測算上沒有采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理分析醫(yī)院的成本和利潤，沒有充分考慮醫(yī)療服務(wù)的治療因素。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營理念沒有根本轉(zhuǎn)變。一是“以藥養(yǎng)醫(yī)”短期內(nèi)難以打破。醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然習(xí)慣在醫(yī)療項(xiàng)目的數(shù)量和價(jià)格上做文章。片面認(rèn)為總額控制、病種付費(fèi)、定額付費(fèi)會(huì)限制醫(yī)務(wù)人員治療水平，阻礙醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。加上醫(yī)療技術(shù)和信息的壟斷性，使“過度醫(yī)療、誘導(dǎo)醫(yī)療”頻頻發(fā)生。二是缺乏適應(yīng)付費(fèi)方式改革的配套措施。在依靠服務(wù)數(shù)量和價(jià)格取勝的理念下，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是積極采取措施主動(dòng)適應(yīng)付費(fèi)方式改革，仍然在績效考核指標(biāo)中，對科室下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，與控費(fèi)目標(biāo)相違背。三是醫(yī)院未能形成合理有效的成本控制機(jī)制。

總額控制和病種付費(fèi)限制了醫(yī)療費(fèi)用總量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)改變過去以服務(wù)價(jià)格和數(shù)量為重點(diǎn)的發(fā)展模式，有效管控經(jīng)營成本。

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局有待完善。病人就醫(yī)自由無序，大醫(yī)院看病越來越難，醫(yī)院被動(dòng)接受患者，無法預(yù)測和控制費(fèi)用增長?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力薄弱，難以實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)的合理分流，部分基層醫(yī)院對付費(fèi)方式改革也缺乏熱情。

建議與思考

付費(fèi)方式改革從管控基金擴(kuò)展到管控醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院應(yīng)健全完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，推進(jìn)疾病診療臨床路徑實(shí)施，真正做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療及藥物和植（介）入類醫(yī)療器械耗材行為，逐步實(shí)施對醫(yī)療費(fèi)用總額、病種總費(fèi)用和人頭總費(fèi)用管控。將部分自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目納入付費(fèi)方式的管控范圍。

要探索醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值付費(fèi)。以臨床路徑為基礎(chǔ)，按病種的復(fù)雜程度、服務(wù)強(qiáng)度，賦予不同的病種分值，這樣可較好體現(xiàn)不同病種間費(fèi)用比例關(guān)系。病種分值付費(fèi)兼顧了費(fèi)用控制和醫(yī)療質(zhì)量，既可保證基本醫(yī)療，又能有效減少浪費(fèi)，科學(xué)性、可操作性較強(qiáng)。分值付費(fèi)方法使醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保支付脫鉤，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)的“量”和“質(zhì)”上下功夫，結(jié)合建立“專家特例單議機(jī)制”可較好地避免推諉危重病人情況。

轉(zhuǎn)變醫(yī)療運(yùn)營管理模式。堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)群眾健康權(quán)益放在第一位。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，努力降低服務(wù)成本。在內(nèi)部管理上要建立和完善非項(xiàng)目付費(fèi)方式的內(nèi)部控制措施。一是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)成本管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要樹立全員成本意識(shí)，細(xì)化各種付費(fèi)方式下的成本核算，自下而上全面實(shí)行成本管理。二是重建合理診療管理機(jī)制。建立醫(yī)生自律約束機(jī)制，崇尚醫(yī)學(xué)倫理道德，堅(jiān)決杜絕過度醫(yī)療和資源浪費(fèi)。三是完善內(nèi)部考核分配制度。對醫(yī)務(wù)人員建立服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用和成本費(fèi)用控制并重的科學(xué)考評體系。

推進(jìn)合理有序就醫(yī)。目前醫(yī)療服務(wù)市場一定程度上是無序市場，參保人員首診無序，轉(zhuǎn)診無序。建立有序的就醫(yī)制度可從以下幾個(gè)方面著手。一要加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生資源配置規(guī)劃方案的制定和落實(shí)，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)張，要充分考慮區(qū)域內(nèi)參保人員的需求和醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α７舶凑諈^(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃批準(zhǔn)的項(xiàng)目，應(yīng)由政府全額保障。二要全面推進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診。對各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能精心細(xì)分，明確定位，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作。制定管控措施促進(jìn)大醫(yī)院大幅度減少門診量。建立健全基層首診制，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平，逐步建立起“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”的就醫(yī)程序，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)。全面推進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，尤其是要從政策上鼓勵(lì)下轉(zhuǎn)，改變現(xiàn)有的單向上轉(zhuǎn)局面，真正實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。■

作者單位：四川省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局