鄭潔+高敏+杜軍保+李紅霞+宋婧媛

【摘 要】 目的：了解兒童境遇性暈厥的臨床特點(diǎn)，以協(xié)助臨床醫(yī)生早期診治該類疾病。方法：收集2012年-2015年于北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科就診的境遇性暈厥患兒資料，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本研究共納入15例境遇性暈厥患兒，所有患兒均大于6周歲，男女比例為3：2，其中排尿性暈厥8例（53%），排便性暈厥4例（27%），梳頭性暈厥2例（13%），頸動脈竇過敏暈厥1例（7%），直立傾斜試驗陽性12例（80%），均經(jīng)過系統(tǒng)治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：兒童境遇性暈厥主要見于學(xué)齡期兒童，男性多見，以排尿、排便為誘因居多，直立傾斜試驗是診斷該類疾病的重要方法，預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】 境遇性暈厥 臨床分析 兒童

【Abstract】 Objective To understand the clinical features of children with situational syncope， and to assist clinicians to diagnose and treat the children of such disease in early stage. Methods Retrospectively analyze the data of children diagnosed with situational syncope in Department of Pediatrics， Peking University First Hospital from 2012 to 2015. Results Fifteen children （male 9， female 6）， all of which were more than six years old， were included in our study， with 8 cases of micturition syncope （53%）， 4 cases of defecation syncope（27%）， 2 cases of hair-grooming syncope（13%）， and 1 case of carotid sinus hypersensitive syncope（7%）. The positive rate of head-up tilt test was 80%， and the improvement rate of treatment was 100%. Conclusion Situational syncope in children mostly appears in school-age and male， with urination and defecation being the main inducement， head-up tilt test being the important diagnostic method， and relatively satisfactory prognosis.

【Key words】 Situational syncope； Clinical analysis； Child

據(jù)美國的一項流行病學(xué)的調(diào)查表明，大約有15%的兒童有過暈厥的經(jīng)歷[]，暈厥患者約占住院患者的1%-6%，占急診患者的3%，12%-48%的人一生中都有1次或更多次的暈厥發(fā)作[1] 。近年來，隨著社會快速發(fā)展和發(fā)病人口的逐年增多，越來越多人開始關(guān)注自主神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥疾病，兒童境遇性暈厥就是其中一類疾病，誘發(fā)因素明顯。本文旨在通過臨床表現(xiàn)、直立傾斜試驗檢查及治療方法等方面介紹來協(xié)助臨床醫(yī)生認(rèn)識和診治此類疾病。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月—2015年12月北大第一醫(yī)院收治的兒童境遇性暈厥患者15例資料，男9例，女6例；年齡6-15歲。

1.2 誘因分類及診斷方法

根據(jù)入院時的誘因及臨床表現(xiàn)分為排尿性暈厥、排便性暈厥、頸動脈竇過敏暈厥、梳頭性暈厥[4]。所有患兒入院后均詳細(xì)詢問病史、體格檢查，行超聲心電圖、心電圖、直立傾斜試驗等檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示；所有統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征

15例患者中，男9例，女6例；平均年齡（11±2.5）歲；身高1.27～1.72米，平均（1.54±0.14）米；體重26～71kg，平均（39±11）kg；BMI12.6～23.4，平均16.2±3.7。

兒童境遇性暈厥主要見于學(xué)齡期兒童，男性多見，BMI值在正常或偏瘦范圍?；純耗挲g、身高及體重呈正態(tài)分布。

2.2 臨床表現(xiàn)及誘因

15例患兒以排尿、排便為誘因居多，暈厥時多伴有頭暈、胸悶、冷汗、視物模糊等伴隨癥狀，發(fā)病時間短暫，反復(fù)發(fā)作但大多次數(shù)不頻繁。

2.3 體征及相關(guān)檢查情況

15例患兒體格檢查正常；心電圖表現(xiàn)竇性心律或竇性心律不齊；動態(tài)心電圖檢查均正常；超聲心電圖檢查均未見異常；24小時尿鈉定量其中2例偏低1例偏高，其余12例在正常范圍內(nèi)。

15個患兒均行直立傾斜試驗檢查，陽性12例，陰性3例，陽性率80%，其中屬于血管迷走性暈厥表現(xiàn)8例，體位性心動過速表現(xiàn)5例，直立性高血壓表現(xiàn)1例，直立性低血壓表現(xiàn)1例。

2.4 治療方案

根據(jù)引起暈厥的不同病因，臨床上首先是去除誘因，治療病因。兒童境遇性暈厥患兒除了進(jìn)行自主神經(jīng)功能鍛煉與物理治療（如健康教育、體位調(diào)整、直立訓(xùn)練等）以外，還采用了飲食中增加鹽的攝入和增加液體的攝入，即口服液體療法。其中部分患兒加用?-受體阻滯劑如美托洛爾或者a-受體激動劑如米多君，能明顯減輕癥狀[5]。

2.5 隨訪及癥狀評分

電話隨訪15個患兒家長，詢問患兒經(jīng)過治療目前情況如何，對其進(jìn)行治療后癥狀評分，治療前已進(jìn)行基礎(chǔ)癥狀評分。癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)為：以下癥狀包括暈厥、頭暈、胸悶、惡心、心悸、頭痛、視物模糊、手抖、冷汗，根據(jù)其嚴(yán)重程度分為0-4分，0分：從來沒有該癥狀；1分：每月有1次；2分：每月2-4次；3分：每周2-7次；4分：1日超過1次?；純褐委熀蟀Y狀評分較基礎(chǔ)癥狀評分減少2分以上者為治療有效，治療后癥狀評分較基礎(chǔ)癥狀評分增加或減少不足2分者為治療無效。15例患兒經(jīng)過物理及藥物等治療，治療后發(fā)作頻率減少，癥狀減輕，癥狀評分均≥2分，表示治療有效，有效率100%。

3 討論

暈厥是一種突發(fā)的一過性腦組織血液供應(yīng)不足而引起短暫性的意識喪失，不能維持自主體位，可快速、自發(fā)性恢復(fù)，不留后遺癥。尋找暈厥有無直接誘發(fā)因素，排除心源性、腦源性、內(nèi)分泌及心理因素造成的暈厥，盡早行直立傾斜試驗明確病因是診治此類疾病的關(guān)鍵。兒童直立傾斜試驗的方法分為基礎(chǔ)直立傾斜試驗和舌下含化硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗?；A(chǔ)直立傾斜試驗：在傾斜前平臥10分鐘，記錄基礎(chǔ)血壓、心率及心電圖，然后傾斜角度60?，監(jiān)測血壓、心率、心電圖變化及臨床表現(xiàn)，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)，或完成45分鐘的全過程后終止試驗；舌下含化硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗：舌下含化硝酸甘油4-6ug/kg（最大量不超過300ug），觀察至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或未出現(xiàn)陽性反應(yīng)，需進(jìn)行至含藥后20分鐘。直立傾斜試驗陽性反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：1、血管迷走性暈厥陽性反應(yīng)：在HUT中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆伴下述情況之一者為陽性：（1）血壓下降；（2）心率下降；（3）出現(xiàn)竇性停搏代之交界性逸搏心律；（4）一過性二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯及長達(dá)3秒的心臟停搏。其中“心率下降”是指心率4-6歲<75次/分，7-8歲<65次/分，8歲以上<60次/分。 2、體位性心動過速綜合征陽性反應(yīng)：在HUT的10分鐘內(nèi)心率較平臥位增加≥40次/分和/或心率最大值達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（6-12歲兒童≥130次/分，13-18歲兒童≥125次/分）；同時收縮壓下降幅度小于20mmHg，舒張壓下降幅度小于10mmHg。 3、直立性低血壓陽性反應(yīng)：在HUT的3min內(nèi)收縮壓下降幅度≥20mmHg，和/或舒張壓持續(xù)下降幅度≥10mmHg，心率無明顯變化。4、直立性高血壓陽性反應(yīng)：在HUT的3min內(nèi)收縮壓增加≥20mmHg和/或舒張壓較平臥位增加幅度達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（6-12歲兒童增幅≥25mmHg；13-18歲兒童增幅≥20mmHg）；或者血壓最大值達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（6-12歲兒童≥130/90mmHg；13-18歲兒童≥140/90mmHg）。直立傾斜試驗是診斷自主神經(jīng)介導(dǎo)性的反射性暈厥的主要檢查方法

在治療方面，健康宣教非常重要，教育患兒和家長認(rèn)識該類疾病是良性病癥，減輕心理負(fù)擔(dān)，但一旦暈厥發(fā)作可造成身體意外傷害，指導(dǎo)患兒和家長小心誘發(fā)因素，識別暈厥先兆，使其在發(fā)作前采取有效措施防止暈厥。其次通過直立訓(xùn)練，如站立訓(xùn)練、下肢鍛煉等物理療法，或者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，可適當(dāng)控制心率變化防止暈厥發(fā)作。飲食中增加鹽類和液體的攝入能增加細(xì)胞外液量和血漿，從而減少由于體位變化而引起的血流動力學(xué)改變。增加鹽和液體的攝入相對安全、簡便，且易被患兒及其家長接受，故而作為暈厥患兒最初的治療方法是非常值得推薦的。臨床上常采取口服補(bǔ)液鹽法來增加患兒鹽及液體的攝入量，常用劑量和用法為500ml/d，1天/次。部分療效欠佳的患兒加用?-受體阻滯劑如美托洛爾或者a-受體激動劑如米多君，能明顯減輕癥狀。?-受體阻滯劑通過減少對心臟壓力感受器的刺激，或者阻滯高水平的兒茶酚胺的作用而發(fā)揮作用；小劑量米多君可通過抑制交感神經(jīng)活性的性質(zhì)和減少外周靜脈容量對治療產(chǎn)生作用[6]。

如今社會生活節(jié)奏快、心理壓力大，患兒出現(xiàn)自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的可能性很大，加之現(xiàn)在兒童缺乏室外鍛煉和群體活動，身體素質(zhì)較差，故暈厥的發(fā)生概率大大增加。在本研究中，兒童境遇性暈厥主要見于學(xué)齡期兒童，男性多見，以排尿、排便為誘因居多，直立傾斜試驗對診斷兒童境遇性暈厥具有良好的敏感性和特異性，且具有操作簡便、不良反應(yīng)小的特點(diǎn)。兒童境遇性暈厥通過治療，效果顯著，預(yù)后良好。臨床醫(yī)生應(yīng)盡早正確認(rèn)識、識別及診斷該類疾病，明確暈厥病因誘因，選擇個體化治療方案，提高患兒生存質(zhì)量，減少危險事件的發(fā)生。

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作者簡介：鄭潔（1985-12），女，本科，醫(yī)師。