王小寧，付磊，尹嶺，支晨，李曉雪，劉曉云，尹德盧，王健，劉冉，黨海霞，劉運(yùn)芳，楊志平，王隴德0，樊代明

（1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京100853；2.中國(guó)武警總醫(yī)院現(xiàn)代化醫(yī)院管理研究所，北京100039； 3.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京100191；4.中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)，北京100020；5.藥物制劑國(guó)家工程研究中心，上海201203； 6.清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院，北京100084； 7.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京100700；8. 中國(guó)工程院戰(zhàn)略咨詢中心，北京100088；9. 中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)，西安710032；10.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)，北京100021；11.中國(guó)工程院，北京100088）

總論

全民健康與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略研究

王小寧1，付磊1，尹嶺1，支晨1，李曉雪2，劉曉云3，尹德盧4，王健5，劉冉6，黨海霞7，劉運(yùn)芳8，楊志平9，王隴德10，樊代明11

（1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京100853；2.中國(guó)武警總醫(yī)院現(xiàn)代化醫(yī)院管理研究所，北京100039； 3.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京100191；4.中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)，北京100020；5.藥物制劑國(guó)家工程研究中心，上海201203； 6.清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院，北京100084； 7.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京100700；8. 中國(guó)工程院戰(zhàn)略咨詢中心，北京100088；9. 中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)，西安710032；10.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)，北京100021；11.中國(guó)工程院，北京100088）

2014年6月，中國(guó)工程院?jiǎn)?dòng)了“我國(guó)全民健康與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略研究”重大咨詢項(xiàng)目，深入分析了制約我國(guó)全民健康與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸問題，提出了相應(yīng)的對(duì)策建議，并形成研究報(bào)告。在此基礎(chǔ)上，項(xiàng)目組結(jié)合新近動(dòng)態(tài)，特別是黨中央和國(guó)務(wù)院在“全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)”上的指示精神，對(duì)若干問題做進(jìn)一步論述。面對(duì)全民健康日益惡化的嚴(yán)峻形勢(shì)和人民群眾“看病難，看病貴”的難題，本文強(qiáng)調(diào)應(yīng)把我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重心從疾病救治模式向防控模式轉(zhuǎn)移，同時(shí)盡快調(diào)整全民健康和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的統(tǒng)領(lǐng)模式，加強(qiáng)政府引導(dǎo)，強(qiáng)化公民健康促進(jìn)的國(guó)家意識(shí)和制度建設(shè)，使每個(gè)公民都能自覺地參與到健康促進(jìn)的行動(dòng)中來，確保全民健康促進(jìn)與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展新策略的高效落地，從而實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)久可持續(xù)發(fā)展。關(guān)鍵詞：全民健康；醫(yī)藥衛(wèi)生；發(fā)展戰(zhàn)略

一、前言

新中國(guó)成立60多年來，我國(guó)全民健康與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得了舉世矚目的成就。解放前，中國(guó)人被稱為“東亞病夫”，民眾飽受饑餓、災(zāi)荒與感染及傳染性疾病的危害，人均壽命只有35歲。新中國(guó)成立初期，在國(guó)力極為虛弱、嚴(yán)重缺醫(yī)少藥的情況下，國(guó)家通過制定“預(yù)防為主”的醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略，調(diào)動(dòng)全社會(huì)資源，開展全民“愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)”，改變民眾的不良生活方式，積極實(shí)施疫苗接種等措施，有效遏制了嚴(yán)重威脅人類健康的烈性傳染病和主要寄生蟲病在我國(guó)的流行，國(guó)民的健康素質(zhì)大幅度提升，人均期望壽命由1949年的35歲增加至1978年的68歲，總死亡率和嬰幼兒死亡率大幅下降，徹底甩掉了“東亞病夫”的帽子，成為發(fā)展中國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的典范。改革開放以來，我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，人民物質(zhì)生活日益豐富，生活水平得到極大提高，國(guó)力迅速增強(qiáng)，已躍升為世界第二大經(jīng)濟(jì)體。然而，與全球所有快速發(fā)展的國(guó)家一樣，極大豐富的物質(zhì)生活，不但沒有全面促進(jìn)我國(guó)的全民健康素質(zhì)，反而帶來了一系列新的棘手的健康問題。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，生態(tài)環(huán)境、人口結(jié)構(gòu)、生活方式改變，導(dǎo)致疾病譜發(fā)生廣泛、深刻、急劇的變化，加之民眾對(duì)健康需求的日益增長(zhǎng)，我國(guó)全民健康與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

面對(duì)全民健康日益惡化的嚴(yán)峻形勢(shì)和人民群眾“看病難，看病貴”的難題，中國(guó)工程院于2014年6月啟動(dòng)了“我國(guó)全民健康與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略”重大咨詢項(xiàng)目，共設(shè)“衛(wèi)生立法、資源配置、醫(yī)學(xué)研究、疾病預(yù)防、中醫(yī)發(fā)展、人才培養(yǎng)、健康教育、藥械研發(fā)”8個(gè)專題。80余位院士、近百位國(guó)家相關(guān)部委的管理干部和近千名來自學(xué)術(shù)界、產(chǎn)業(yè)界的相關(guān)專家參與，進(jìn)行了全面的分析和研討，凝練出我國(guó)全民健康與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的重大問題和挑戰(zhàn)，在總結(jié)國(guó)際相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，執(zhí)筆組根據(jù)新近的動(dòng)態(tài)，結(jié)合全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上黨中央和國(guó)務(wù)院提出的我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重大戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移做了進(jìn)一步梳理，就促進(jìn)我國(guó)全民健康策略落地做進(jìn)一步的論述，提出了我國(guó)全民健康與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的對(duì)策建議，以期為我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供有益參考。

二、“健康中國(guó)”不是“看病中國(guó)”，全民健康和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革的重心必須轉(zhuǎn)移

社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，健康的理念也不斷更新。世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)健康的最新定義是：“健康不僅僅是沒有疾病或虛弱，而是一種身體、精神與社會(huì)環(huán)境適應(yīng)的完好狀態(tài)”。健康是人的基本權(quán)利，是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然需要，是個(gè)人全面發(fā)展，享受生活、學(xué)習(xí)、工作和關(guān)愛他人的基礎(chǔ)，是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和創(chuàng)新的決定性資源、動(dòng)力和保障，也是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和科技進(jìn)步使得人類對(duì)疾病的防控能力和診療水平不斷提升。然而，人類在還沒有完全擺脫霍亂、鼠疫、黑熱病等烈性傳染病襲擾的同時(shí)，又再次跌入慢性病蔓延的泥潭。正如世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍所言：“自19世紀(jì)以來，隨著衛(wèi)生和生活條件的改善，全球健康狀況大為改善，預(yù)期壽命大幅延長(zhǎng)。環(huán)境改善推動(dòng)了傳染病控制，許多主要?dú)⑹謴默F(xiàn)代社會(huì)銷聲匿跡。而今天，局勢(shì)已發(fā)生逆轉(zhuǎn)。疾病并沒有在生活條件改善后消失，社會(huì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)步實(shí)際上反而為助長(zhǎng)非傳染性疾病上升創(chuàng)造了條件。經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、現(xiàn)代化和城市化為傳播不健康生活方式敞開了大門[1]。”半個(gè)多世紀(jì)以來，除撒哈拉沙漠以南的部分非洲國(guó)家以外，全球的其他國(guó)家，特別是發(fā)達(dá)國(guó)家，民眾的生活環(huán)境和方式發(fā)生了巨大變化，攝食過量、久坐不動(dòng)的人群越來越多。電視機(jī)、手機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)等的普及進(jìn)一步降低了人們戶外活動(dòng)的時(shí)間，超重和肥胖人群比例大幅上升，酒精濫用和煙草攝入進(jìn)一步加劇了全球慢性病人群數(shù)量的持續(xù)攀升，已經(jīng)成為全球當(dāng)前最為突出的公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重阻礙了全球社會(huì)經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。早在2002年，WHO發(fā)布的《世界衛(wèi)生報(bào)告》就顯示：慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占全球死亡人數(shù)的60 %以上，產(chǎn)生的疾病負(fù)擔(dān)高達(dá)47 %。

與其他國(guó)家相比，我國(guó)的全民健康與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨著更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在全球大約經(jīng)歷了50～70年才出現(xiàn)的公共衛(wèi)生新問題，在我國(guó)改革開放的前20年就完整地重演了一遍，且在近些年有愈演愈烈之勢(shì)。因“吃的過多，運(yùn)動(dòng)過少”，我國(guó)超重和肥胖人群比例大幅攀升，已占到總?cè)丝诘募s三分之一，兒童所占的比例更高，肥胖人口居全球第二位，由此引發(fā)的高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、精神性疾病和惡性腫瘤等慢性病的患病人數(shù)已居全球之首，接近美國(guó)和俄羅斯的總?cè)丝凇Ｓ捎诼圆』颊呋蚵圆∏捌谌巳簲?shù)量龐大，已成為“看病難，看病貴”的主要根源。2015年4月，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《中國(guó)疾病預(yù)防控制工作進(jìn)展（2015）報(bào)告》顯示，慢性病引起的死亡人數(shù)已占到全國(guó)死亡總?cè)藬?shù)的86.6 %，占總疾病負(fù)擔(dān)的近70 %，成為我國(guó)居民因病致貧、返貧的重要原因。

我國(guó)慢性病人數(shù)“井噴”的局面使得患者看病、治病的需求與日俱增，極大地加重了個(gè)人、家庭和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。然而，由于觀念的落伍和體制的限制，長(zhǎng)期以來，對(duì)于全民健康問題，政府和社會(huì)都死抱“救治”模式不放。政府主導(dǎo)的多年的醫(yī)療改革無(wú)論從政策導(dǎo)向上，還是具體措施上，過分強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在促進(jìn)全民健康中的作用，弱化了民眾作為健康促進(jìn)的責(zé)任主體作用。政府的巨大投入和努力換回的卻是無(wú)休止的社會(huì)詬病。此外，我國(guó)的醫(yī)療資源配置在最初是按區(qū)劃的行政級(jí)別進(jìn)行設(shè)計(jì)。長(zhǎng)期以來，由于過于強(qiáng)調(diào)按行政級(jí)別配置醫(yī)療資源，導(dǎo)致醫(yī)療資源的配置嚴(yán)重不平衡，城鄉(xiāng)間、區(qū)域間的醫(yī)療資源差距不斷加大，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大都在大城市和發(fā)達(dá)地區(qū)聚集，基層醫(yī)療力量逐年萎縮，小病養(yǎng)成大病、小病患者扎堆三甲醫(yī)院的情況比比皆是，進(jìn)一步加劇了“看病難，看病貴”的現(xiàn)實(shí)困境。

要改變目前我國(guó)全民健康所面臨的窘迫局面和前所未有的巨大挑戰(zhàn)，就必須從民族存亡的高度，重新審視和規(guī)劃全民健康促進(jìn)，盡快把醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重心從疾病救治模式向防控模式轉(zhuǎn)移，努力減少患病人數(shù)，延緩患者病程，否則“看病難，看病貴”的困局將永遠(yuǎn)不能破解。在2016年8月召開的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平總書記再次強(qiáng)調(diào)要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，這是第一次在國(guó)家層面明確提出要將我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重心轉(zhuǎn)向全民健康促進(jìn)，進(jìn)一步明確了黨中央、國(guó)務(wù)院強(qiáng)力推進(jìn)建設(shè)“健康中國(guó)”的決心。這一講話必將成為我國(guó)全民健康與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的綱領(lǐng)性文件。

三、慢性病防控不僅是醫(yī)學(xué)問題，而且還是社會(huì)和政治問題，全民健康和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的統(tǒng)領(lǐng)模式急需調(diào)整

慢性病攀升和蔓延造成的負(fù)擔(dān)和威脅不但危及我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和國(guó)家安全，也成為全球持續(xù)發(fā)展的最大障礙。2012年，聯(lián)合國(guó)可持續(xù)發(fā)展大會(huì)批準(zhǔn)采取可以促進(jìn)世界更公正、更清潔、更環(huán)保和更繁榮的一系列措施，并清晰地闡釋了健康與發(fā)展之間的重要關(guān)系，明確全民健康是全球可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，慢性病造成的全球負(fù)擔(dān)和威脅是當(dāng)前全球持續(xù)發(fā)展的最大障礙。在聯(lián)合國(guó)的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中，提出了全球的“全民健康覆蓋計(jì)劃”，該計(jì)劃的提出，體現(xiàn)了全球可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)突出關(guān)注公平和顧及各地的弱勢(shì)群體，也體現(xiàn)出健康促進(jìn)在全球文明進(jìn)程中的戰(zhàn)略地位。

與傳染病相比，慢性病成因更加復(fù)雜，社會(huì)危害巨大，防控任務(wù)更為艱巨，對(duì)其防控和干預(yù)涉及到生態(tài)環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、食品加工業(yè)、交通、通信等行業(yè)的各個(gè)環(huán)節(jié)，需要政府做出強(qiáng)有力的決斷。應(yīng)對(duì)慢性病等挑戰(zhàn)已不僅僅是醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生問題，還是一個(gè)發(fā)展問題，一個(gè)政治問題，遠(yuǎn)非傳統(tǒng)的衛(wèi)生系統(tǒng)力所能及[2]。只是衛(wèi)生部門單打獨(dú)斗，不能保護(hù)兒童不受不健康食品和飲料的營(yíng)銷行為影響，無(wú)法說服各國(guó)減少溫室氣體排放量，亦無(wú)法讓工業(yè)化食品生產(chǎn)商減少抗生素的大規(guī)模使用[3]。

在過去的十幾年中，美國(guó)、歐洲等西方發(fā)達(dá)國(guó)家在慢性病防控中取得了重大進(jìn)展，慢性病發(fā)病率已進(jìn)入下行的拐角期，以惡性腫瘤、心腦血管疾病等為代表的慢性病病死率大幅降低，主要是政府聯(lián)合多個(gè)部門采取了一系列行動(dòng)，諸如控制煙草和酒精、保障環(huán)境安全以及從事農(nóng)業(yè)及食品行業(yè)改革等。慢性病防治工作不是哪一個(gè)部門或者哪一個(gè)機(jī)構(gòu)的事情，而是整個(gè)社會(huì)的共同責(zé)任。在涉及慢性病防治的諸多機(jī)構(gòu)中，既需要有行政管理機(jī)構(gòu)、社會(huì)事業(yè)單位，又需要群眾自治組織和商業(yè)化組織；既需要中央一層的宏觀指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，也需要依靠基層的執(zhí)行機(jī)構(gòu)。慢性病的防治并不僅僅局限于醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而是向城鄉(xiāng)居民的日常生活領(lǐng)域（學(xué)校、社區(qū)、家庭）延伸[4]。政府責(zé)任的履行和強(qiáng)化，各層級(jí)部門的配合和協(xié)作，將直接影響甚至決定著慢性病防控的整體效果。

然而，目前我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展缺乏國(guó)家層面的整體規(guī)劃和宏觀協(xié)調(diào)管理，相關(guān)政府部門和社會(huì)各主體行為與現(xiàn)實(shí)嚴(yán)重脫節(jié)，資源分散、浪費(fèi)情況嚴(yán)重，無(wú)法形成集成優(yōu)勢(shì)，難以適應(yīng)全民健康促進(jìn)需求。在中國(guó)共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議上，黨中央、國(guó)務(wù)院將健康中國(guó)上升為發(fā)展國(guó)策。“健康中國(guó)”就是在國(guó)家層面上全面推動(dòng)我國(guó)全民健康和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，把醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革上升到全面推動(dòng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和增進(jìn)全民福祉的目標(biāo)上來。要全面減少患病的人和延緩患者病程、實(shí)現(xiàn)全民健康促進(jìn)和健康中國(guó)的偉大目標(biāo)，就必須要盡快調(diào)整醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的統(tǒng)領(lǐng)模式。

統(tǒng)領(lǐng)模式的落后，還嚴(yán)重阻礙了我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的人才培養(yǎng)、技術(shù)和產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新。在人才培養(yǎng)方面，當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育理念落后，仍沿用以疾病為核心的醫(yī)學(xué)教育模式，醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)缺乏科學(xué)統(tǒng)籌，人文教育缺失，沒有將整合醫(yī)學(xué)的理念與實(shí)踐貫穿到醫(yī)學(xué)教育和職業(yè)培訓(xùn)中。如兒科醫(yī)生的培養(yǎng)本應(yīng)包含在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的通識(shí)教育中，但有關(guān)部門在兒科醫(yī)生緊缺時(shí)未將重點(diǎn)放在改善兒科醫(yī)生行醫(yī)環(huán)境和待遇上，而是在醫(yī)學(xué)本科通識(shí)教育階段單獨(dú)設(shè)立兒科專業(yè)，完全背離醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的規(guī)律，也體現(xiàn)出決策體系的非整體性。

醫(yī)學(xué)研究方面，由于缺乏國(guó)家層面的整體規(guī)劃、頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)一布局，不同部門投入的資金形成的科技資源條塊分割，信息共享不暢，經(jīng)費(fèi)“碎片化”問題嚴(yán)重，各個(gè)科技計(jì)劃的制定者更多關(guān)注的是某個(gè)階段研究的資金需求，較少關(guān)注成果的轉(zhuǎn)化利用；同時(shí)，一些研究項(xiàng)目不能得到持續(xù)性支持，往往造成創(chuàng)新鏈條脫節(jié)和研究成果擱置，已成為制約醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展的新瓶頸。從國(guó)家層面加強(qiáng)醫(yī)學(xué)研究的戰(zhàn)略規(guī)劃，整合資源，搭建基礎(chǔ)研究、技術(shù)/產(chǎn)品研發(fā)、產(chǎn)業(yè)推廣、科技服務(wù)等多類型緊密結(jié)合的全鏈條研究體系是發(fā)達(dá)國(guó)家的通行做法。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）、英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（MRC）、法國(guó)國(guó)家健康與醫(yī)學(xué)研究院（INSERM）、澳大利亞國(guó)立健康與醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（NHMRC）、日本醫(yī)療研究開發(fā)機(jī)構(gòu)（AMED）、印度醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（ICMR）等是代表各自國(guó)家統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)學(xué)研究的典型機(jī)構(gòu)。其中，又以美國(guó)NIH最具有代表性。NIH是美國(guó)最主要、最大的醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)，擁有27個(gè)研究所（中心）；同時(shí)，也是美國(guó)醫(yī)學(xué)研究最重要的管理主體，負(fù)責(zé)管理90 %以上聯(lián)邦政府主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)研究經(jīng)費(fèi)[5]。NIH通過收集、分析研究過往項(xiàng)目數(shù)據(jù)，同時(shí)緊密結(jié)合前沿領(lǐng)域、當(dāng)前和未來的國(guó)家需求，科學(xué)規(guī)劃重點(diǎn)發(fā)展領(lǐng)域，并通過組織“人類基因組計(jì)劃”（1991年） “蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)計(jì)劃”（2003年） “腦研究計(jì)劃”（2014年）“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”（2015年）和最近的“癌癥探月計(jì)劃”（2016年）等大科學(xué)計(jì)劃，長(zhǎng)期保持其國(guó)際醫(yī)學(xué)前沿領(lǐng)域的主導(dǎo)作用。醫(yī)學(xué)研究在國(guó)際上已占有重要地位的日本也于近年改革了其醫(yī)學(xué)研究的統(tǒng)領(lǐng)模式。2015年4月，日本正式組建了“日本醫(yī)療研究開發(fā)機(jī)構(gòu)”（AMED），以統(tǒng)一規(guī)劃和管理日本的醫(yī)學(xué)研究，達(dá)到世界最高的醫(yī)療服務(wù)水平。發(fā)達(dá)國(guó)家這種統(tǒng)一規(guī)劃、部署醫(yī)學(xué)研究的集中管理架構(gòu)和科研管理模式保證了其醫(yī)學(xué)研究管理的先進(jìn)性和高效性，值得我們借鑒。

醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)方面，由于其投入巨大，產(chǎn)出周期較長(zhǎng)，而且易受技術(shù)和政策雙重風(fēng)險(xiǎn)的限制，單純以最終產(chǎn)品生產(chǎn)為導(dǎo)向的企業(yè)發(fā)展模式使得我國(guó)藥品與醫(yī)療器械行業(yè)的集中度很低，生產(chǎn)仿制產(chǎn)品的小企業(yè)過多，成為市場(chǎng)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)的根源，也成為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)難以創(chuàng)新發(fā)展的最大障礙。相反，在西方國(guó)家，雖然行業(yè)寡頭受反壟斷法的控制非常嚴(yán)格，但從20世紀(jì)90年代開始，國(guó)際生物醫(yī)藥企業(yè)的兼并行為持續(xù)不斷，巨型寡頭不斷出現(xiàn)。究其原因，是因?yàn)獒t(yī)藥寡頭的出現(xiàn)催生出更多的小型創(chuàng)新企業(yè)，它們不是依靠生產(chǎn)出最終的醫(yī)藥產(chǎn)品而生存，而是通過向寡頭醫(yī)藥公司轉(zhuǎn)讓專利和技術(shù)而發(fā)展，醫(yī)藥旗艦公司的發(fā)展帶動(dòng)了一個(gè)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)藥創(chuàng)新。同樣的發(fā)展軌跡也見于醫(yī)療器械行業(yè)。以美國(guó)強(qiáng)生公司、GE醫(yī)療集團(tuán)和美敦力公司的發(fā)展史為例，可以觀察到醫(yī)療器械企業(yè)進(jìn)行整合并購(gòu)的整體趨勢(shì)。首先是對(duì)同類產(chǎn)品進(jìn)行資源整合，形成規(guī)模效益和協(xié)同效應(yīng)來增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)；然后，企業(yè)通過并購(gòu)在其他領(lǐng)域有優(yōu)勢(shì)的規(guī)模相對(duì)較小的企業(yè)來拓寬產(chǎn)品線；最后，有實(shí)力的企業(yè)通過收購(gòu)整個(gè)同行企業(yè)，實(shí)現(xiàn)全球市場(chǎng)的發(fā)展與擴(kuò)張。通過并購(gòu)，優(yōu)勢(shì)企業(yè)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力和原始創(chuàng)新能力得到持續(xù)提升。

要真正做到“將健康融入所有政策”，調(diào)動(dòng)全社會(huì)資源、促進(jìn)全民健康、實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)久可持續(xù)發(fā)展，除了要構(gòu)建新的統(tǒng)領(lǐng)模式外，還要考慮從立法層面加以規(guī)范。當(dāng)前，我國(guó)尚未建立醫(yī)藥衛(wèi)生“母法”?，F(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)相關(guān)的法律制度分散，相當(dāng)一部分法規(guī)仍限于“紅頭文件”，立法層次過低，且制定、執(zhí)行、監(jiān)督在不同部門間各行其道，難以將健康促進(jìn)融入到政府行動(dòng)的各個(gè)計(jì)劃中，也不利于增強(qiáng)地區(qū)行政首長(zhǎng)自覺推進(jìn)健康促進(jìn)的決心。發(fā)達(dá)國(guó)家為推動(dòng)國(guó)民健康事業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的有效開展，紛紛制定了本國(guó)的衛(wèi)生基本法。如英國(guó)出臺(tái)了《國(guó)民健康促進(jìn)法》，對(duì)促進(jìn)提供國(guó)民所需的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生公平性進(jìn)行了規(guī)定；法國(guó)出臺(tái)的《公共衛(wèi)生法典》，規(guī)定了每個(gè)人的健康都應(yīng)獲得保障的基本權(quán)利；日本衛(wèi)生保健領(lǐng)域的基礎(chǔ)法律是《醫(yī)療保健法》，通過法律實(shí)現(xiàn)國(guó)家對(duì)全體國(guó)民普及衛(wèi)生保健、達(dá)成衛(wèi)生保健人員和設(shè)施可用性的承諾。醫(yī)藥衛(wèi)生“母法”的制定，有助于明確政府及相關(guān)主體在實(shí)現(xiàn)全民健康的進(jìn)程中所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任、義務(wù)，以及在明確公眾健康的相關(guān)權(quán)利方面發(fā)揮重要作用，從而使推動(dòng)全民健康的各項(xiàng)工作有法可依，在法制軌道內(nèi)運(yùn)行。

因此，我國(guó)要加快出臺(tái)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的“母法”——《健康促進(jìn)法》；同時(shí)，在國(guó)家層面成立一個(gè)可以協(xié)調(diào)、統(tǒng)領(lǐng)各個(gè)部門的組織機(jī)構(gòu)，集中國(guó)家全部醫(yī)藥衛(wèi)生資源，統(tǒng)籌公共衛(wèi)生策略制定、全民健康教育、醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)人才培養(yǎng)、臨床救治、醫(yī)療保險(xiǎn)、創(chuàng)新研究和產(chǎn)業(yè)發(fā)展等工作的“大部”或委員會(huì)，大幅度提升我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)頂層設(shè)計(jì)的水平，確保全民健康促進(jìn)與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展新策略的高效落地。

四、建設(shè)“健康中國(guó)”，政府、社會(huì)和公眾的責(zé)任都不可或缺

目前，慢性病已成為影響實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的最主要公共衛(wèi)生問題。雖然慢性病的防控較傳染病更為復(fù)雜，但大多數(shù)的慢性病都是可防可控的。不健康的生活方式是慢性病人群攀升的主要根源，改善生活環(huán)境和生活方式是慢性病防控的關(guān)鍵。為此，2004年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了“飲食、身體活動(dòng)與健康全球戰(zhàn)略：國(guó)家監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)實(shí)施情況的框架”，針對(duì)全球慢性病的挑戰(zhàn)，發(fā)起在聯(lián)合國(guó)會(huì)員國(guó)內(nèi)開展慢性病防控行動(dòng)計(jì)劃，發(fā)揮國(guó)家作用，強(qiáng)化各部門間的合作，共同干預(yù)和降低慢性病的危險(xiǎn)因素。2013年，世界衛(wèi)生大會(huì)又批準(zhǔn)了預(yù)防和控制非傳染性疾病的9項(xiàng)全球自愿目標(biāo)，其中包括到2025年遏制糖尿病和肥胖癥的上升，并將鹽攝入量相對(duì)減少30 %，到2030年將慢性病導(dǎo)致的過早死亡人數(shù)減少三分之一。隨后制定的“2013—2020年預(yù)防和控制非傳染性疾病全球行動(dòng)計(jì)劃”向各會(huì)員國(guó)提供了具體的指導(dǎo)方法和政策方案，督促各會(huì)員國(guó)采取有效的行動(dòng)遏制各國(guó)慢性病人群攀升的勢(shì)頭。從全球應(yīng)對(duì)慢性病的形勢(shì)來看，我國(guó)需要盡快開展一系列有效的慢性病防控行動(dòng)，這不僅是大勢(shì)所趨，更是大國(guó)責(zé)任擔(dān)當(dāng)?shù)捏w現(xiàn)。

全球慢性病發(fā)病的主要誘因類似，“吃的過多，動(dòng)的過少”是其中最主要因素之一。食品工業(yè)及便利店的發(fā)展是文明世界的一個(gè)標(biāo)志，民眾獲取食物的便捷性大幅增加。目前在我國(guó)，食品配送類電商迅速崛起，使得越來越多的青年人選擇足不出戶就能享用外賣的飲食方式，進(jìn)一步養(yǎng)成他們多吃少動(dòng)的習(xí)慣，成為慢性病誘發(fā)的新的社會(huì)因素。由于人對(duì)食物具有很強(qiáng)的成癮性，脂肪攝入又可產(chǎn)生欣快感，能起到緩解壓力的作用。因此，單純依靠民眾自覺減少過多能量攝取往往非常困難；另一方面，人對(duì)食物又有很強(qiáng)的順應(yīng)性，在“強(qiáng)制性”適應(yīng)一段健康飲食后，能夠很快適應(yīng)新的食物或飲食習(xí)慣。因此，政府在健康促進(jìn)方面的引導(dǎo)作用就變得異常重要。開展貫穿兒童至成人的強(qiáng)制性健康教育，通過法律法規(guī)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)杠桿來調(diào)節(jié)和引導(dǎo)民眾健康飲食和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等，都是促進(jìn)全民健康的有效手段。

兒童期是人類健康意識(shí)和健康行為建立的重要時(shí)期，良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、健康的行為生活方式將伴隨兒童成長(zhǎng)，使其終身受益。英國(guó)是成功實(shí)施健康教育的典范。早在1928 年，英國(guó)國(guó)家教育委員會(huì)就發(fā)布了《關(guān)于健康教育的建議手冊(cè)》，提出了在學(xué)校開展健康教育的建議。1988年，英國(guó)政府批準(zhǔn)建立了《1988年教育改革法》，健康教育被規(guī)定為國(guó)家課程。為了進(jìn)一步強(qiáng)化健康教育的實(shí)效，1997年，個(gè)人、社會(huì)與健康教育（PSHE）被設(shè)定為必修課程。1999年，英國(guó)首次公布了PSHE課程框架，明確指出課程的目標(biāo)就是培養(yǎng)兒童養(yǎng)成健康的生活方式，為未來的成人生活做準(zhǔn)備。英國(guó)要求學(xué)校必須保證每周安排1 h的PSHE課程，且受教育者需要通過統(tǒng)一的考核測(cè)試，這都體現(xiàn)出健康教育的強(qiáng)制性。相反，我國(guó)目前的健康教育體系尚不完善，健康教育往往浮于形式，缺乏強(qiáng)制性。根據(jù)中國(guó)人群的營(yíng)養(yǎng)特征，盡快制定中國(guó)人的膳食標(biāo)準(zhǔn)（特別是鹽和油的攝取量），并融入到健康教育與飲食監(jiān)督中，是非常緊迫的工作。

政府通過制定并實(shí)施具有強(qiáng)制性色彩的法律法規(guī)被證明是全民健康促進(jìn)的有效措施。多年的科學(xué)和臨床研究證明，控制鹽的攝入量可以有效控制高血壓，以及由此引發(fā)的心肌梗死和腦卒中等心腦血管疾病，降低死亡率。經(jīng)過10多年的努力，2003年，英國(guó)非政府組織“鹽與健康共同行動(dòng)組織”（CASH）終于得到政府的支持，聯(lián)合英國(guó)食品標(biāo)準(zhǔn)局，共同在英國(guó)食品行業(yè)和餐飲業(yè)中發(fā)起了“減少鹽，促健康”行動(dòng)。不斷宣傳減鹽的好處，讓民眾關(guān)注食品中鹽含量的標(biāo)記。在企業(yè)界的配合下，英國(guó)超市的即食食品中的鹽含量減少了45 %，民眾的鹽攝入量由2000年的9.5 g減少至2011年的8.5 g。就是減少的這1 g鹽，使得10年間，英國(guó)的高血壓患病數(shù)下降明顯，心肌梗死人數(shù)減少了40 %，中風(fēng)死亡人數(shù)下降了42 %，總體死亡人數(shù)減少三分之一，減少醫(yī)療費(fèi)用約15億英鎊。另外，美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心的 Thomas R. Frieden博士在 2015年發(fā)表的“公共衛(wèi)生的未來”一文中提到，如果美國(guó)人群能在未來10年繼續(xù)將鈉 （主要通過鹽攝入獲?。┑臄z入量減少三分之一，將會(huì)使50萬(wàn)人免于死亡，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用1 000億美元[6]。

政府、社會(huì)和公眾共同努力快速提升全民健康水平的巨大作用在日本實(shí)行的“腰圍行動(dòng)”中也能得到很好的詮釋，很值得我們借鑒。2008年，日本厚生勞動(dòng)省發(fā)布法規(guī)，規(guī)定企事業(yè)單位40歲以上的員工每年必須強(qiáng)制性地測(cè)量腰圍，男性不得超過85 cm，女性不得超過90 cm。超過者必須接受為期3～6個(gè)月的強(qiáng)制性教育和減肥，否則將面臨解聘的風(fēng)險(xiǎn)。這一行動(dòng)引發(fā)廣大民眾對(duì)飲食和健康高度的關(guān)注，而且大街小巷唱起“不要不要Metabo（代謝綜合征）”，形成了一個(gè)非常強(qiáng)烈的民眾自行改變不良生活方式的社會(huì)環(huán)境，對(duì)實(shí)現(xiàn)全民健康發(fā)揮了非常明顯的作用，日本人均期望壽命已躍居世界榜首。目前，我國(guó)軍隊(duì)施行了軍人體重強(qiáng)制達(dá)標(biāo)、軍事訓(xùn)練與職務(wù)晉升掛鉤的制度，官兵自覺改變飲食習(xí)慣，加強(qiáng)鍛煉和健康咨詢的自覺性明顯增強(qiáng)，體能素質(zhì)大幅提高。以國(guó)防意識(shí)強(qiáng)化民眾自身健康促進(jìn)意識(shí)可以成為我國(guó)實(shí)現(xiàn)有效防控慢性病、促進(jìn)全民健康的新思路。

政府的經(jīng)濟(jì)杠桿在慢性病防控中也同樣發(fā)揮著重要作用。為了進(jìn)一步強(qiáng)化國(guó)民健康促進(jìn)的意識(shí)，降低民眾膳食中危險(xiǎn)因素的攝取量，2011年法國(guó)對(duì)食品，特別是飲料中超標(biāo)的脂肪和糖成分增收特別稅，也被統(tǒng)稱為“脂肪稅”，旨在喚起國(guó)民的慢性病防控意識(shí)，同時(shí)通過強(qiáng)制性措施降低民眾的糖和脂肪的攝取量，在慢性病的防控中發(fā)揮重大作用，取得了良好的健康促進(jìn)效果。印度的肥胖人口近年來不斷增長(zhǎng)，已經(jīng)成為全球第三大肥胖人口國(guó)。2016年7月，為阻止任何可能導(dǎo)致肥胖的食品消費(fèi)，印度南部省份喀拉拉邦政府推出“脂肪稅”，對(duì)在麥當(dāng)勞、肯德基、賽百味等快餐廳出售的披薩餅、漢堡包、三明治等食品征收14.5 %的額外消費(fèi)稅[7]。我國(guó)可以參照這些做法，對(duì)鹽、油、糖、脂肪等超標(biāo)和有害健康的食品賦予高稅額，這樣不僅可以進(jìn)一步強(qiáng)化民眾的健康促進(jìn)意識(shí)，形成健康促進(jìn)的社會(huì)環(huán)境，還可以減少慢性病的發(fā)病率，降低社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)，帶來巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

此外，醫(yī)保制度建設(shè)還有待進(jìn)一步完善，需充分考慮全民健康促進(jìn)以及大幅提高醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用效益。目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)的做法，采取建立個(gè)人賬戶的方式。由于缺乏類似汽車保險(xiǎn)續(xù)保中“少出險(xiǎn)，少繳費(fèi)”的激勵(lì)政策，部分民眾提前消費(fèi)醫(yī)保賬戶資金的傾向嚴(yán)重，醫(yī)?？ㄙ?gòu)物、套保甚至騙保的情況屢見不鮮，“寅吃卯糧”的現(xiàn)狀令人堪憂，部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)資金難以維系。醫(yī)保制度應(yīng)在盡可能減少對(duì)民眾正常使用醫(yī)療保險(xiǎn)資金干擾的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，同時(shí)更需要考慮設(shè)計(jì)激勵(lì)措施，鼓勵(lì)民眾加強(qiáng)自身健康管理，提高健康水平，平時(shí)小病時(shí)盡量少用或不用醫(yī)療保險(xiǎn)資金，將醫(yī)療保險(xiǎn)資金真正用到“刀刃”上，實(shí)現(xiàn)“小病少報(bào)銷，大病多保障，不病有獎(jiǎng)勵(lì)”，使醫(yī)療保險(xiǎn)資金產(chǎn)生溢出效應(yīng)。

綜上所述，“健康中國(guó)”建設(shè)需要政府的智慧和全新策略，需要全社會(huì)的共同努力。面對(duì)目前令人堪憂的全民健康狀態(tài)，必須從民族存亡的高度，從實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的“中國(guó)夢(mèng)”角度，重新審視和規(guī)劃全民健康促進(jìn)，強(qiáng)化公民健康促進(jìn)的國(guó)家意識(shí)和制度建設(shè)，使每個(gè)公民都能自覺地參與到健康促進(jìn)的行動(dòng)中來。要達(dá)到這一目的，觀念、法制、體制、教育等都要進(jìn)行重大的變革，是挑戰(zhàn)更是機(jī)遇。

[1] 陳馮富珍. 21世紀(jì)全球衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的管理挑戰(zhàn) [EB/OL]. (2015-09-30) [2016-12-05]. http://www.who.int/dg/speeches/2015/ georgetown-university-lecture/zh/. Margaret Chan. Governance: Global health’s 21st century challenge [EB/OL]. (2015-09-30) [2016-12-05]. http://www.who. int/dg/speeches/2015/georgetown-university-lecture/zh/.

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[3] 陳馮富珍.世衛(wèi)組織總干事陳馮富珍博士在世界衛(wèi)生峰會(huì)上的主旨講話 [EB/OL]. (2015-10-11)[2016-12-02]. http://www.who. int/dg/speeches/2015/world-health-summit/zh/. Margaret Chan. Keynote address at the world health summit. Dr Margaret Chan, director-general of the world health organization [EB/OL]. (2015-10-11) [2016-12-02]. http://www.who.int/dg/ speeches/2015/world-health-summit/zh/.

[4] 單大圣.中國(guó)慢性病防治管理體制的變遷及評(píng)價(jià) [J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2015, 29(2): 65–68. Shan D S. Changes and evaluation on management system of China’s chronic disease prevention [J]. Soft Science of Health, 2015, 29(2): 65–68.

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Research on a Development Strategy for National Health Promotion and Medical and Health Undertakings

Wang Xiaoning1, Fu Lei1, Yin Ling1, Zhi Chen1, Li Xiaoxue2, Liu Xiaoyun3, Yin Delu4, Wang Jian5, Liu Ran6, Dang Haixia7, Liu Yunfang8, Yang Zhiping9, Wang Longde10, Fan Daiming11
(1. Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China; 2. The General Hospital of Chinese PLA Police Forces, Modern Hospital Management Institute, Beijing 100039, China; 3. Peking University Health Science Center, Beijing 100191, China; 4. Community Health Association of China, Beijing 100020, China; 5. National Pharmaceutical Engineering Research Center, Shanghai 201203, China; 6. School of Medicine Tsinghua University, Beijing 100084, China; 7. China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China; 8. The CAE Centre for Strategic Studies, Beijing 100088, China; 9. The Fourth Military Medical University of Chinese PLA, Xi’an 710032, China; 10. Chinese Preventive Medicine Association, Beijing 100021, China; 11. Chinese Academy of Engineering, Beijing 100088, China)

In June 2014, the Chinese Academy of Engineering launched a major advisory project: the National Health and Medical & Health Industry Development Strategy. After conducting an in-depth analysis of the major obstacles affecting national health and the healthcare industry development strategy, this research presents a list of suggestions and forms a research report. Based on this research and combined with recent dynamics, especially the guidelines specified by the Central Committee of the Communist Party of China and the State Council regarding the National Hygiene and Health Conference, we further study and discuss some related issues.To solve the challenges of worsening national health conditions and increasing difficulties and costs faced by the population in seeking medical treatment, this article emphasizes that it is essential to shift our national medical and healthcare development from a cure-oriented mode to a prevention-and-control mode. We must also quickly adjust the organizational mode of our national medical and healthcare development in order to enhance our governmental guidance and system design. An additional goal is to ensure that every citizen takes the initiative to participate in health-promoting activities; in this way, we hope to achieve sustainable development.

national health; medical and health; development strategy

R4

A

DOI 10.15302/J-SSCAE-2017.02.001