欒邁 ，王秀華

1.江蘇省泗陽縣人民醫(yī)院，江蘇泗陽 223700；2.江蘇省丹陽市第三人民醫(yī)院，江蘇丹陽 212300

新形勢(shì)下分級(jí)診療制度建設(shè)的思索

欒邁1，王秀華2

1.江蘇省泗陽縣人民醫(yī)院，江蘇泗陽 223700；2.江蘇省丹陽市第三人民醫(yī)院，江蘇丹陽 212300

大的醫(yī)院總是一號(hào)難求、人滿為患，而一些小的醫(yī)院和基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻難覓人影，顯的門可羅雀。當(dāng)前由于每個(gè)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工不明確，協(xié)調(diào)及銜接方面做的不是太到位，很難為患者提供系統(tǒng)的全程醫(yī)療服務(wù)，所以存在著醫(yī)療資源不足和浪費(fèi)的現(xiàn)象。該文對(duì)新形勢(shì)下我國(guó)實(shí)施分級(jí)診療制度的現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，就目前分級(jí)診療實(shí)施過程中存在的問題提出了相關(guān)對(duì)策建議。

分級(jí)診療；現(xiàn)狀問題；對(duì)策建議

通常所說的分級(jí)診療是指以病情的輕重緩急，加上治療的難易程度為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，由相應(yīng)等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，從而使得這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能明確，進(jìn)而展現(xiàn)出各自不同的優(yōu)勢(shì)，最終提升其專業(yè)化水平。通過分級(jí)診療的模式，能夠?qū)⒁话阈缘拈T診、康復(fù)、護(hù)理等原本由大中型醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)，流動(dòng)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，真正意義上做到“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”。通過診療體系的劃分，疑難危重癥病患可到三級(jí)醫(yī)院就診，并且教學(xué)與科研也在三級(jí)醫(yī)院展開；二級(jí)醫(yī)院則承擔(dān)普通疑難雜癥與常見病、多發(fā)病的診治則由；一般性門診、康復(fù)與護(hù)理等診療服務(wù)則由基層醫(yī)院重點(diǎn)提供。

1 建立分級(jí)診療的目的

為進(jìn)一步完善分級(jí)診療體系，早在2014年分級(jí)診療就被寫入政府工作報(bào)告當(dāng)中。當(dāng)前，構(gòu)建分級(jí)診療制度已經(jīng)納入了公立醫(yī)院改革試點(diǎn)當(dāng)中，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步推動(dòng)分級(jí)診療制度的建設(shè)工作，構(gòu)建合理有序的就醫(yī)格局，提升公民健康水平，使得人民生活更有保障。分級(jí)診療制度被提上日程，其不僅能夠有效避免衛(wèi)生資源的分配不合理與浪費(fèi)，也是根除“看病難、看病貴”的有效手段，在化解醫(yī)患沖突等方面發(fā)揮著重要作用。

1.1 衛(wèi)生資源能夠得到有效配置

當(dāng)前很多地方存在著衛(wèi)生資源分配不科學(xué)的問題，城市擁有著大部分的醫(yī)療資源，而基層衛(wèi)生資源非常緊張，資源浪費(fèi)和緊張情況長(zhǎng)久對(duì)立存在。掌握著大多數(shù)優(yōu)良資源的二、三級(jí)醫(yī)院面對(duì)著很多普通門診就診患者，使得醫(yī)療資源浪費(fèi)；相反，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少好的醫(yī)療資源，進(jìn)而又制約著自身的發(fā)展。分級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)的建立，可以引導(dǎo)患者有序分流，常見病、多發(fā)病在基層得以診治，大醫(yī)院的壓力能夠得到舒解，使其能夠集中力量進(jìn)行科研，破解醫(yī)療難題。并且也有利于提升基層資源的應(yīng)用效能，降低資源浪費(fèi)，進(jìn)而推動(dòng)衛(wèi)生資源科學(xué)分配，為各級(jí)醫(yī)療組織的共同進(jìn)步創(chuàng)造便利條件[1]。

1.2 “看病難、看病貴”的問題能夠得到有效解決

2013年三級(jí)醫(yī)院平均每次的診療費(fèi)為256.7元，人均的住院費(fèi)為11 722.4元，而這兩項(xiàng)數(shù)據(jù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅為86.5、2 482.7元，而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則更低，僅為52.7、1 267.0元，可見在醫(yī)藥費(fèi)用方面基層機(jī)構(gòu)要比大醫(yī)院少得多[2]。分級(jí)診療能夠在基層滿足大部分的診療需求，有助于減少看病的成本，進(jìn)一步消除“看病貴”的問題。把常見病和多發(fā)病的患者留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，可以大大改善大醫(yī)院看病難的狀況，身患重大疾病和疑難雜癥的患者就可以第一時(shí)間在大醫(yī)院獲得有效診治，進(jìn)而降低了人們排隊(duì)掛號(hào)等候診治的時(shí)間，并且也能夠進(jìn)一步提高人們享受醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)固性與持續(xù)性。

1.3 醫(yī)患矛盾能夠得到有效緩解

近年來，醫(yī)患矛盾已變?yōu)闊o法忽視的重大問題，造成這一問題有很多原因：排隊(duì)等待掛號(hào)的時(shí)間太長(zhǎng)，醫(yī)生診療時(shí)間短，醫(yī)患缺少溝通等。分級(jí)診療系統(tǒng)科學(xué)而又健全的話，那就既可以使得醫(yī)療衛(wèi)生資源得到合理分配，指引患者科學(xué)就醫(yī)，還能為患者創(chuàng)造優(yōu)良的診療條件，同時(shí)，醫(yī)護(hù)工作者同患者也就有更多時(shí)間進(jìn)行交流，有助于相互間的深入交流，而且這一制度也能夠推動(dòng)和構(gòu)建基層醫(yī)護(hù)工作者同患者長(zhǎng)久穩(wěn)固的關(guān)系，又能獲得患者的信賴，因此形成一個(gè)良性的醫(yī)患關(guān)系。

2 實(shí)施分級(jí)診療制度的現(xiàn)狀

當(dāng)前，有的地方在推行分級(jí)治療方面的效果微小，并沒有真正深入的貫徹落實(shí)，出現(xiàn)了種種問題，比如轉(zhuǎn)診過于標(biāo)準(zhǔn)化，相關(guān)政策過于粗化，配套政策欠缺等，這些都可能耽誤患者看病得時(shí)機(jī)、引發(fā)醫(yī)患矛盾等問題。

3 分級(jí)診療中存在的問題

3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的服務(wù)能力

有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生組織的比例為93.9%，診治人次所占比例為59.1%；而一、二、三級(jí)醫(yī)院的比例為2.5%，診治人次所占比例為37.5%。在病床使用率方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為57%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為62.8%，而三級(jí)醫(yī)院的這一數(shù)據(jù)則高達(dá)102.9%。由此可知，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生組織能力不足，首診制剛性不足，影響分級(jí)診療制度的建設(shè)[3]?；鶎俞t(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少優(yōu)質(zhì)的資源，缺乏相對(duì)應(yīng)的服務(wù)能力，不能滿足患者的看病要求，致使許多患者對(duì)其醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信任，不愿到基層去看病，嚴(yán)重制約了分級(jí)診療機(jī)制的創(chuàng)立和實(shí)行。

3.2 缺乏相應(yīng)的政策保障

現(xiàn)如今，還缺少相關(guān)政策來保障分級(jí)診療制度的建立。比如醫(yī)保政策就缺乏對(duì)就診活動(dòng)的制約性，當(dāng)前在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)保政策差別較小，大的醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院服務(wù)報(bào)銷差額以及門診差額并不是太大，所以患者更愿意到大醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。其次，雙向轉(zhuǎn)診制度不夠完善，仍存在著標(biāo)準(zhǔn)不一、制度不一、監(jiān)督不一的問題。由于缺少信息交流平臺(tái)，上下級(jí)醫(yī)院往往會(huì)對(duì)彼此的診治結(jié)果表示懷疑，患者不得不重新進(jìn)行檢查，不僅浪費(fèi)了衛(wèi)生資源，也加重了病患的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以他們大都不會(huì)轉(zhuǎn)診，并且，如果病患有利于增加醫(yī)院效益，那么大醫(yī)院通常也不愿放手，所以，病患大都是從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至級(jí)別醫(yī)院，反之則基本沒有。另外，因?yàn)榛舅幬镏贫扔惺Ы∪?，病患所需的某些藥物可能基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本沒有使用權(quán)，患者也只能放棄在基層就醫(yī)。上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物種類存在差別，由于基層醫(yī)療服務(wù)能力有一定限制，若病患選擇下轉(zhuǎn)，難免會(huì)因?yàn)樗幬锶鄙俣鸽y。在這一形勢(shì)下，雙向轉(zhuǎn)診幾乎就是空談。

3.3 制度宣傳不到位

很長(zhǎng)一段時(shí)間，分級(jí)診療的優(yōu)點(diǎn)相關(guān)單位宣傳力度不夠，首診制以及雙向轉(zhuǎn)診等政策人們知之甚少，缺乏對(duì)基層醫(yī)療組織“六位一體”的綜合服務(wù)功能的了解，難以轉(zhuǎn)變長(zhǎng)期以來有病就上大醫(yī)院、掛專家號(hào)、用好藥的就醫(yī)思想，總是覺得小醫(yī)院能力有限，醫(yī)護(hù)人員診療水平不高，藥物雖然便宜但效果不是太好，久而久之造成患者不相信基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不想留在基層看病。更有甚者有的媒體為了制造新聞效應(yīng)，片面夸大甚至虛構(gòu)醫(yī)患矛盾事件，造成患者不相信醫(yī)院，更不信任基層醫(yī)院的診療水平。

4 對(duì)策及其建議

4.1 提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的建設(shè)

分級(jí)診療制度的建立與實(shí)現(xiàn)，離不開基層服務(wù)能力的提升。實(shí)證探究表明，如果仍舊對(duì)基層全科醫(yī)生的作用置若罔聞，那么“倒金字塔”型醫(yī)療體系根本無法實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)變。注重全科醫(yī)生的守門人作用，構(gòu)建完善的全科醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制，健全相關(guān)政策，全面支持全科醫(yī)生的發(fā)展，這是提升中國(guó)基層服務(wù)能力的關(guān)鍵。《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》就明確指出了這一點(diǎn)，也就是全面實(shí)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，轉(zhuǎn)變既有的管理機(jī)制，讓醫(yī)生更接近社會(huì)并融入其中，促進(jìn)醫(yī)生的合理流動(dòng)。

4.2 建立健全完善的保障政策

臺(tái)灣地區(qū)與新加坡實(shí)行的醫(yī)改告訴人們，要想真正實(shí)現(xiàn)分級(jí)治療，必須實(shí)行與之配套的醫(yī)保政策[4]。進(jìn)一步完善基層的醫(yī)保政策，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比率，使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建的報(bào)銷比率真正拉開差距，這樣病患就更愿意選擇在基層醫(yī)院看病。建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度，構(gòu)建不同級(jí)別醫(yī)院之間的信息交流平臺(tái)，加大二者之間的交流，不僅能夠節(jié)省更多衛(wèi)生資源，也能減少病患負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，也必須進(jìn)一步健全基本藥物制度，擴(kuò)大基層用藥權(quán)限，加速基本藥物目錄更新，不斷豐富基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物類型。

4.3 加大宣傳力度轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念

相關(guān)研究證實(shí)：若病患有一定的經(jīng)濟(jì)能力，他們更愿意選擇非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“價(jià)格戰(zhàn)”對(duì)他們而言毫無意義。所以，不僅要努力提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，也必須注重宣傳與引導(dǎo)，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為更多人的第一選擇。改變病患的就醫(yī)理念并非易事，必須有賴于政府的不懈努力。政府應(yīng)當(dāng)將各種利用好媒體，宣傳基層首診制和雙向轉(zhuǎn)診等制度，引導(dǎo)人們逐步改變固有的就醫(yī)理念，讓他們樹立起分級(jí)診療意識(shí)，促進(jìn)基層首診制的實(shí)現(xiàn)。

4.4 積極開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)與發(fā)展，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的大眾化與親民化，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民健康守門人的作用，讓更多居民可以就近就醫(yī)。各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間職能明確、密切配合、分工協(xié)作，構(gòu)建權(quán)責(zé)明確的引導(dǎo)機(jī)制，讓醫(yī)聯(lián)體變成“服務(wù)、責(zé)任、利益、管理”的代名詞，合理配置區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源，有效提高基層服務(wù)水平有效，最終促進(jìn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療制度的實(shí)現(xiàn)[5]。

建立健全分級(jí)診療制度，既可以轉(zhuǎn)變目前醫(yī)療資源配置不合理的格局，有能夠有效解決資源配置不均衡問題。加大城鄉(xiāng)協(xié)同衛(wèi)生服務(wù)一體化建設(shè)，依托不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立合理配置資源、提高資源配置使用效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制，推動(dòng)黨和政府為保障人民群眾健康所做出承諾的實(shí)現(xiàn)。

[1]邢春利，彭明強(qiáng).我國(guó)實(shí)施分級(jí)診療制度的現(xiàn)狀及其思考[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2015，5(2)：9-13.

[2]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).2013年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[R].2014-05-30.

[3]劉春富.區(qū)域醫(yī)療信息共享與分級(jí)診療結(jié)合模式研究[J].觀察與思考，2012(8):76-77.

[4]梅詩曄.臺(tái)灣、新加坡的雙向轉(zhuǎn)診制度及啟示[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2013（12）:70-72.

[5]馬勇.推進(jìn)分級(jí)診療制度建立的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,13(21):12-13.

R197.1

A

1672-5654（2017）10（b）-0195-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.29.195

欒邁（1984-），男，江蘇揚(yáng)州人，本科，實(shí)習(xí)研究員，主要從事醫(yī)院管理工作。

2017-07-12）