孫秀明,安麗娜,彭碧波
戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛分級救治與管理
孫秀明,安麗娜,彭碧波
戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代軍事戰(zhàn)爭中一種人文進步的體現(xiàn),如何使傷員在戰(zhàn)場上及后方得到及時有效的鎮(zhèn)痛一直是軍事醫(yī)學研究的重點。筆者將國外戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛的經(jīng)驗與國內(nèi)鎮(zhèn)痛醫(yī)學相結(jié)合,從鎮(zhèn)痛技術(shù)的掌握與鎮(zhèn)痛藥物的使用到傷員的后方轉(zhuǎn)運與醫(yī)護人員的鎮(zhèn)痛技術(shù)培訓等角度,擬提出戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛分級救治與管理,即在傷員鎮(zhèn)痛與后送管理中采用單兵—連搶救組—營救護所—團衛(wèi)生隊—師醫(yī)院的分級原則,保證傷員得到快速鎮(zhèn)痛,以恢復軍隊的整體戰(zhàn)斗力。
戰(zhàn)創(chuàng)傷救治;疼痛管理;鎮(zhèn)痛藥物
戰(zhàn)傷帶給機體的毀損與疼痛需要及時修復與緩解,以挽救傷員生命,恢復和保存戰(zhàn)斗力,因此麻醉與鎮(zhèn)痛必不可少[1]。與平時創(chuàng)傷相比,戰(zhàn)傷救治受環(huán)境條件簡陋、搶救設施不足、術(shù)前準備不充分等諸多不利因素所限,早期救治的困難性更大。據(jù)調(diào)查,戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員平均生存率在90%以上,且在33%的傷員中,最主要的并發(fā)癥就是疼痛。短期內(nèi)疼痛對傷員的心理、生理功能均造成嚴重干擾,對于一些輕傷員,疼痛也是影響其戰(zhàn)斗力發(fā)揮的重要因素,從而使軍隊整體戰(zhàn)斗力減弱[2,3]。與外軍相比,我軍在戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛方面起步較晚,無論在鎮(zhèn)痛技術(shù)還是在管理體系上都存在較大差距,戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛是我軍亟待解決的問題。筆者主要分析目前戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛救治及管理體系、鎮(zhèn)痛技術(shù)及藥物使用,提出適合我軍的戰(zhàn)傷疼痛分級救治管理體系,以供同道參考。
目前,戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛救治體系采用分級制,主要包括戰(zhàn)場、戰(zhàn)術(shù)后方、戰(zhàn)役后方及戰(zhàn)略后方鎮(zhèn)痛,各部分相輔相成;鎮(zhèn)痛藥物的選擇與使用也遵從戰(zhàn)傷分級救治的原則,從戰(zhàn)場上以快速起效鎮(zhèn)痛為主到后方以物理療法鎮(zhèn)痛為主,盡最大限度消除傷員的疼痛感,保持軍隊的整體戰(zhàn)斗能力。
1.1 戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛 (1)鎮(zhèn)痛技術(shù)。士兵是戰(zhàn)場上的主要群體,最及時的鎮(zhèn)痛救治為自救與互救兩種方式。在戰(zhàn)場采用攜帶方便、操作簡單、鎮(zhèn)痛效應強、快速起效且副作用小的鎮(zhèn)痛藥物及裝置,如口腔崩解片劑、緩釋鎮(zhèn)痛藥物皮下埋置裝置、聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物自動注射系統(tǒng)、及含鎮(zhèn)痛和抗炎作用的止血敷料等,不僅可使輕、中度傷員得到快速鎮(zhèn)痛,盡快恢復戰(zhàn)斗力,還可減少對后方醫(yī)療條件的依賴[3]。另外,及時救治重度傷員,可減輕其心理和生理負擔,方便進一步后方轉(zhuǎn)運。(2)鎮(zhèn)痛藥物。嗎啡注射劑是國外戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛的主要選擇,主要有靜脈注射和肌肉注射兩種給藥方式。其中靜脈注射數(shù)分鐘起效,30 min后體內(nèi)血藥濃度達到高峰,作用持續(xù)2~3 h;肌肉注射起效稍慢,45~90 min后體內(nèi)血藥濃度才達高峰,作用持續(xù)3~4 h。但嗎啡存在鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、成癮性等不良反應,如果劑量控制不當會對傷員戰(zhàn)斗力恢復造成影響。經(jīng)口腔黏膜吸收的芬太尼片劑也推薦用于戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛,口腔黏膜可快速吸收藥物,15 min內(nèi)起效,作用持續(xù)1 h。該藥主要不良反應包括惡心、瘙癢、嗜睡、眩暈等。傷員或衛(wèi)生員可根據(jù)傷情程度的不同選擇適宜的鎮(zhèn)痛藥及給藥方式,以快速恢復戰(zhàn)斗力。
1.2 戰(zhàn)術(shù)后方鎮(zhèn)痛 (1)鎮(zhèn)痛技術(shù)。連搶救組、營救護所、團衛(wèi)生隊和師醫(yī)院鎮(zhèn)痛四個機構(gòu)共同組成了戰(zhàn)術(shù)后方鎮(zhèn)痛,其中,醫(yī)務人員均接受過一定的專業(yè)培訓。根據(jù)傷員傷情的嚴重程度送至不同級別的鎮(zhèn)痛機構(gòu)進行救治,戰(zhàn)術(shù)后方鎮(zhèn)痛多采用口腔黏膜貼劑、口鼻及體表噴霧劑、透皮貼劑、長效緩釋鎮(zhèn)痛劑及半導體激光照射裝置、電磁鎮(zhèn)痛治療裝置等小型物理鎮(zhèn)痛設備進行進一步鎮(zhèn)痛,使傷情復雜的傷員得到及時有效鎮(zhèn)痛,消除其心理負擔。(2)鎮(zhèn)痛藥物。自控鎮(zhèn)痛芬太尼經(jīng)皮給藥系統(tǒng)推薦用于戰(zhàn)術(shù)后方及轉(zhuǎn)運過程中鎮(zhèn)痛,原理為離子電滲透皮給藥技術(shù),將其貼于上臂或前胸自我按需控制給藥,40 μg/次,鎮(zhèn)痛效果類似自控嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛。另外,還推薦使用作用時間長的神經(jīng)阻滯局麻藥物,如羅哌卡因、布比卡因、脂質(zhì)體包裹布比卡因等。由于炎性反應是疼痛發(fā)生和維持的重要機制,還可適當采用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物,如對乙酰氨基酚等,但該類藥物的主要不良反應為肝損傷、腎損傷、干擾凝血功能,因此,對于抗凝或凝血功能障礙傷員應避免留置導管。
1.3 戰(zhàn)役后方鎮(zhèn)痛 (1)鎮(zhèn)痛技術(shù)。部分地方醫(yī)院和軍兵種的醫(yī)院組成戰(zhàn)役后方鎮(zhèn)痛的主要機構(gòu)。醫(yī)護人員根據(jù)傷員疼痛程度和身體情況,采取持續(xù)鎮(zhèn)痛技術(shù),如自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)等進行進一步止痛治療[4]。(2)鎮(zhèn)痛藥物。氯胺酮及S-氯胺酮被推薦用于戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛及后方續(xù)鎮(zhèn)痛,其作用機制主要為阻斷N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid,NMDA)受體鈉離子通道,并對其他神經(jīng)遞質(zhì)受體也可能有作用。該類藥物可減輕中樞敏感化,快速發(fā)揮抗抑郁作用,降低創(chuàng)傷后慢性疼痛綜合征及PTSD發(fā)生率。氯胺酮的給藥方式為肌肉注射、靜脈滴注或鼻噴給藥,單次靜脈或肌肉給藥劑量為0.15~0.5 mg/kg,低劑量維持0.08~0.3 mg/(kg·h),高劑量維持>0.3 mg/(kg·h),亞麻醉劑量氯胺酮是指靜脈注射劑量≤0.5 mg/kg[5],該劑量可滿足戰(zhàn)傷疼痛的自救互救任務。S-氯胺酮為氯胺酮的旋光異構(gòu)體,但其鎮(zhèn)痛作用是混旋氯胺酮的2倍,等效鎮(zhèn)痛劑量對認知功能的干擾弱于混旋氯胺酮。因突如其來的創(chuàng)傷會對傷員心理造成巨大沖擊,尤其是后方救治時的持續(xù)鎮(zhèn)痛會增加創(chuàng)傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)的發(fā)生率,因此,在鎮(zhèn)痛藥物的選取上多考慮具有抗抑郁作用的鎮(zhèn)痛藥物。目前,在戰(zhàn)場及戰(zhàn)役后方鎮(zhèn)痛過程中均給予氯胺酮類藥物治療,而S-氯胺酮是具有心理問題傷員戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛及戰(zhàn)役后方鎮(zhèn)痛的首選。
1.4 戰(zhàn)略后方鎮(zhèn)痛 (1)鎮(zhèn)痛技術(shù)。戰(zhàn)略后方的醫(yī)院組織麻醉與鎮(zhèn)痛專家采用更合理的鎮(zhèn)痛方案對傷員進行鎮(zhèn)痛,如采用藥物治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)治療(脈沖射頻、脊髓電刺激等)、神經(jīng)毀損、鞘內(nèi)持續(xù)嗎啡泵、理療等多種手段進行治療。另外,對于慢性疼痛可采用“耳穴針灸”法,該方法具有簡單、易學、幾乎無不良反應等優(yōu)點,僅需戰(zhàn)前對士兵進行針灸相關(guān)培訓[6]。(2)物理療法。相對于藥物鎮(zhèn)痛的不良反應,物理療法(如穴位電刺激、激光、微波、電磁場等)是對人體影響最小的方法,推薦用于戰(zhàn)略后方鎮(zhèn)痛及后續(xù)鎮(zhèn)痛。尤其對皮膚撕裂、肌肉扭傷、肌腱傷、軟骨損傷、碎裂傷、燙傷和凍傷等傷情,物理療法可有效促進傷口修復與愈合,雖止痛但不掩蓋病情,患者神志清楚,可邊止痛,邊觀察,以促進創(chuàng)傷愈合[7,8]。(3)鎮(zhèn)痛藥物 輔以具有抗抑郁作用的S-氯胺酮及抗炎作用的非甾體抗炎藥進行治療,降低PTSD的發(fā)生率及炎性反應并發(fā)癥發(fā)生率。
按照戰(zhàn)傷分級救治理念,在不同戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛階段對傷員實施多層次鎮(zhèn)痛,效果顯著。但由于各個階段的施救機構(gòu)、施救對象,以及鎮(zhèn)痛藥品和使用方法均不相同,如果管理體系不合理,導致某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題,很容易延遲傷員鎮(zhèn)痛救治的最佳時機。美國軍方投入大量人力和物力進行戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛新技術(shù)、新方法的研發(fā),并建立了針對不同戰(zhàn)場環(huán)境和不同程度戰(zhàn)傷疼痛的一整套戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛管理方法[9]。我軍在戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛方面的研究投入有限,研究項目分散[10],對戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛藥物和設備的開發(fā)不夠,尚未形成一套完善的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛管理體系。借鑒國外的先進經(jīng)驗,結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀,筆者擬提出適合我軍的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛管理體系。
2.1 規(guī)范傷員后送 戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛救治的關(guān)鍵就是傷員轉(zhuǎn)運后送。由于戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛采取分級救治,因此傷員后送也相應采取分級后送。戰(zhàn)前明確分級救治單位之間的距離,規(guī)劃好后送路線,根據(jù)傷員傷情選擇適宜的后送方式及后送單位。另外,若傷員傷情較重或后送距離較遠,后送醫(yī)療車里配備齊全的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛救治藥品,后送過程中記錄藥品使用情況及傷員的癥狀表現(xiàn),密切監(jiān)測其生命體征變化,并確保傷員在轉(zhuǎn)運中情緒穩(wěn)定,方便后送救治單位治療。
2.2 規(guī)范鎮(zhèn)痛評估與監(jiān)控 在每一級救治單位的傷票、分類牌和野戰(zhàn)病例上設置傷員鎮(zhèn)痛記錄欄,主要包括該級救治單位對傷員進行的鎮(zhèn)痛評分及所使用的鎮(zhèn)痛藥物種類、時間、方式、劑量,使下一級救治單位能充分了解傷員鎮(zhèn)痛史及其當前的疼痛狀況,充分做好準備,以便進行更合理的治療。另外,還可基于互聯(lián)網(wǎng)遠程監(jiān)控并維護傷員鎮(zhèn)痛治療情況,及時組織遠程會診,提出治療方案[7]。
2.3 規(guī)范鎮(zhèn)痛流程 由于戰(zhàn)時環(huán)境不同,應提前制定各級救治單位鎮(zhèn)痛的實施程序。在戰(zhàn)場環(huán)境下主要的鎮(zhèn)痛方式為單兵自救或其他戰(zhàn)斗人員互救;連、營、團救治組均由隨隊軍醫(yī)實施鎮(zhèn)痛;部分地方醫(yī)院和師衛(wèi)生院、軍兵種的醫(yī)院均由專業(yè)的疼痛或麻醉軍醫(yī)實施鎮(zhèn)痛。根據(jù)傷員的傷部、傷因、傷型、傷勢、傷情,以及相應的疼痛評分而制定科學的、標準化的鎮(zhèn)痛原則、方法及方案,實現(xiàn)戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛職責明細化、程序簡單化[8]。
2.4 規(guī)范醫(yī)護人員構(gòu)架 急性疼痛服務小組分為麻醉軍醫(yī)領(lǐng)導和急性疼痛護士主體,二者分工合作,其中麻醉軍醫(yī)主要給予傷員鎮(zhèn)痛藥物,實施和維持神經(jīng)阻滯的復雜鎮(zhèn)痛技術(shù);急性疼痛護士主要負責評估鎮(zhèn)痛效果、處理鎮(zhèn)痛相關(guān)副作用,與麻醉軍醫(yī)時刻溝通,根據(jù)鎮(zhèn)痛效果和不良反應及時作出鎮(zhèn)痛方案的調(diào)整。
2.5 規(guī)范人員鎮(zhèn)痛培訓 加強對廣大指戰(zhàn)員自救鎮(zhèn)痛、互救鎮(zhèn)痛能力的培養(yǎng), 保證每一個官兵都能完成基本的戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛救護任務, 加速恢復輕、中度傷員的作戰(zhàn)能力。同時對各級救治單位進行系統(tǒng)的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛技術(shù)培訓,要求基層醫(yī)護人員掌握常用鎮(zhèn)痛藥物劑量、給藥方法及不良反應,能熟練處理鎮(zhèn)痛過程中相關(guān)并發(fā)癥;尤其注重對各級軍醫(yī)開展神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)培訓,包括神經(jīng)位點識別,穿刺定位及方法,藥物配比及適應證等,掌握不同部位神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù);評估鎮(zhèn)痛效果及、記錄鎮(zhèn)痛經(jīng)過,采用多模式鎮(zhèn)痛給藥,以有效改善鎮(zhèn)痛效果,降低藥物副作用不良反應。
疼痛是戰(zhàn)傷后重要的醫(yī)學問題之一,戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛也是人性化的一種體現(xiàn),同時也是新時期軍事戰(zhàn)爭上的進步,因此,鎮(zhèn)痛是作為戰(zhàn)傷救治的一個重要組成部分,及時有效的鎮(zhèn)痛可改善傷員的生理和心理功能,降低PTSD的發(fā)生率[11,12]。按照戰(zhàn)傷分級救治原則,傷員鎮(zhèn)痛也進行分級治療。不同環(huán)境下的鎮(zhèn)痛施救對象、施救方式,以及鎮(zhèn)痛藥物使用等均不相同,因此建立一套完整的分級鎮(zhèn)痛救治與管理體系,對于保證鎮(zhèn)痛效果尤為重要。另外,疼痛發(fā)生機制、鎮(zhèn)痛藥物的應用,以及疼痛相關(guān)并發(fā)癥的研究也是軍隊及專業(yè)醫(yī)院研究的重點方向。
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(2017-05-23收稿 2017-7-26修回)
(本文編輯 付 輝)
Grading treatment and management of war injury pain
SUN Xiuming, AN Li'na, and PENG Bibo. Institute of Disaster Medicine, General Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Beijing 100039, China
PENG Bibo, E-mail: pengbibo0610@126.com
The war wound analgesia is a kind of humanistic progress in the modern military war, how to make the wounded soldier get the timely and effective analgesia on the battlefield and the rear has been the focus of military medical research. The author, having combined foreign experience and domestic wounds pain analgesia in medicine, from the use of analgesic techniques and analgesic drugs to rear transport and medical staff technical training of analgesia, proposed analgesia, trauma pain grading treatment and management, namely the individual soldier-company rescue group-battalion aid station-regiment health team-division hospital grading principles adopted in the analgesia and evacuation management, which ensure the wounded get rapid analgesia and restore the overall military combat.
war injury treatment; pain management; analgesic drugs
R614
10.13919/j.issn.2095-6274.2017.08.012
武警總醫(yī)院院內(nèi)課題(WZ2015039)
100039 北京,武警總醫(yī)院災害救援醫(yī)學研究所
彭碧波,E-mail: pengbibo0610@126.com